新生儿体重对初产妇产后早期盆底功能的影响*

周 颖,凌 玲,杨瑞嘉,龚 敏**

(1.南京医科大学附属江宁医院,南京 211100;2.南京麦澜德医疗科技有限公司,南京 211100)

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)[1]是指各种原因导致盆腔支持结构薄弱而造成盆腔脏器位置和功能异常的一组疾病,包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)、尿失禁(urinary incontinence,UI)、大便失禁、膀胱过度活动症及性功能障碍。多项研究表明,孕前肥胖、多产次、第二产程延长、产钳助产及胎儿体重等是产后PFD的高危因素[2-4]。巨大儿对产后盆底功能有不良影响[4]。本研究通过探讨低于4000g以下正常范围内的不同体重新生儿对初产妇产后早期盆底功能及PFD发生的影响,旨在为临床工作中预防女性PFD提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 选取2020年1月至2021年12月在南京医科大学附属江宁医院产科行阴道分娩,并于产后6～8周来院体检的200例孕足月初产妇。纳入标准:年龄20～40岁,正常妊娠,单胎顺产,孕龄37～42孕周。排除标准:经产妇;剖宫产;恶露未干净;患有神经系统疾病;有盆腔手术史者;泌尿道炎症或畸形者;植入心脏起搏器等电子装置。新生儿出生体重3500～<4000g者100例(研究组),2500g～<3500g者100例(对照组)。本研究通过医院伦理委员会审查批准,产妇知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 实验仪器 盆底表面肌电分析系统(型号MLDAA2,南京麦澜德公司),由经专业培训并获得资格证书的盆底工作人员进行筛查。GE Voluson E8 Expert超声诊断仪,由经验丰富的超声医生行B超检查。

1.2.2 临床资料收集 产后6～8周初产妇来院体检时,由同一妇科医师询问并记录以下内容:新生儿出生体重、产妇年龄、孕前身高及体重、分娩孕周、第二产程时间、会阴撕裂、会阴侧切病史以及妊娠合并症等情况。

1.2.3 POP-Q评分 产后42d,产妇均取膀胱截石位,消毒外阴及尿道外口,嘱其屏气增加腹压并进行Valsava动作时行POP-Q评分系统中的9项指标测定:包括gh、pb长度与tvl,以及6个点(Aa、Ba、Ap、Bp、C、D点)的测定。9项指标测定均由同一位盆底治疗师测量,同时对POP进行分度,记录3×3表格。POP分度标准:若无POP,Aa、Ap、Ba、Bp点均在-3cm处,C点在-tvl～-(tvl-2cm),则判断为0度;若POP最远处在处女膜内侧,距处女膜>1cm,则判断为I度;若POP最远处在处女膜内侧或外侧,距处女膜<1cm,则判断为Ⅱ度;若POP最远处在处女膜外侧,距处女膜为1cm～tvl-2cm,则判断为Ⅲ度;若完全或几乎完全POP,POP最远处距离处女膜>tvl-2cm,则判断为Ⅳ度[5]。POP分类标准:根据脱垂部位,POP可分为阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂及子宫脱垂等。其中,POP-Q评分系统中的Aa、Ba点代表阴道前壁脱垂程度;Ap、Bp点代表阴道后壁脱垂程度;C、D点代表子宫脱垂程度。

1.2.4 压力性尿失禁诊断标准 按ICS推荐标准,腹压突然增高导致尿液不自主流出,即尿液流出不是由于逼尿肌收缩压和膀胱壁对尿液的张力压所引起。

1.2.5 盆底表面肌电 产妇排空大小便,半卧于治疗床,将阴道电极置入阴道及骶尾部,根据软件语音提示分别进行60s放松、5次快速收缩、5次持续收缩和放松、持续60s收缩及运动后60s放松,通过肌电图、压力曲线将各阶段肌肉活动测定并自动记录相关肌电指标,分别为前静息、快肌、慢肌、耐力评估及后静息等5个阶段的肌电位平均值和变异性等指标测试。

1.2.6 盆底超声 患者排空膀胱,取仰卧截石位,采用GE Voluson E8 Expert超声诊断仪,凸阵探头,频率4～8MHz,每次由同一名超声专科医师进行,将探头放置于受检者会阴部,适度加压使探头与耻骨联合间小于1cm,观察、采集、存储患者静息状态、最大Valsalva动作状态、盆底肌收缩状态下纵轴、冠状和横向切面的盆底超声三维及四维容积图像。记录静息状态及最大Valsalva动作测量膀胱颈移动度(bladder neck distance,BND)、尿道旋转角(urethral rotation angle,URA)、膀胱颈位置即膀胱颈至耻骨联合下缘的垂直距离(bladder neck-symphaseal distance,BSD),包括静息状态下BSD(rest BSD,R-BSD)和最大Valsalva动作下BSD(Valsalva-BSD,V-BSD),膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle,PUA),包括静息状态下PUA(rest PUA,R-PUA)和最大Valsalva动作下PUA(Valsalva-PUA,V-PUA),同时应用四维成像技术测量肛提肌裂孔面积(1evator hiatus area,LHA),包括静息状态下LHA(rest-LHA,R-LHA)和最大Valsalva动作下LHA(Valsalva-LHA,V-LHA),对各参数均反复测量3次,取平均值。

2 结 果

2.1 2组一般临床资料比较 2组初产妇的孕前BMI、第二产程时间、会阴撕裂率、会阴侧切率和GDM发生率比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组产妇一般临床资料比较

2.2 初产妇POP-Q评分系统中的9项指标测定结果 两组产妇的pb长度、Aa、Ba、C、D点测定结果比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组初产妇POP-Q评分系统中的9项指标测定结果比较

2.3 产后PFD发生率 2组初产妇的阴道前壁脱垂、子宫脱垂及SUI发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组产妇产后PFD发生率比较[n(%)]

2.4 盆底肌电评估结果 两组的前静息值、后静息值、快肌收缩最大值、慢肌收缩平均值、耐力收缩平均值比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组初产妇盆底肌电评估结果比较

2.5 盆底超声参数 2组初产妇中发生产后PFD者行盆底超声检查,静息状态下BSD(R-BSD)、最大Valsalva动作下BSD(V-BSD),膀胱颈移动度(BND)、尿道旋转角(URA)、最大Valsalva动作下LHA(V-LHA)值,差异均有统计学意义(P<0.05),而静息状态下PUA(R-PUA)、最大Valsalva动作下PUA(V-PUA)及静息状态下LHA(R-LHA)值比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 2组产妇盆底超声参数比较

3 讨 论

女性PFD是诸多因素导致的盆底支撑组织薄弱,引发盆腔脏器下降移位,导致盆腔器官的位置及功能异常[2]。妊娠和分娩是女性POP的主要危险因素[6-8]。

本研究中研究组初产妇孕前BMI、GDM、会阴撕裂率、会阴侧切率以及第二产程时间与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。Paredes等[9]研究发现,孕前体重、孕期增重与新生儿出生体重有关。Sheng等[10]研究发现,孕前肥胖比孕期体重增多和产后肥胖对产后盆底功能的危害更大,孕前长期腹压增加及血管微环境异常可引起盆底组织的结构性神经功能障碍。孕前高BMI者在孕期患GDM的发病率明显升高[11]。阴道分娩过程中,胎儿头围较大难以通过产道多合并第二产程延长或停滞,其会阴撕裂及会阴侧切发生率相对偏高。多项研究表明[4,12],在第二产程中,在胎头持久压力作用下,盆底肌肉和神经组织的成纤维细胞出现代谢异常及相应细胞骨架结构改变,进而导致盆底肌疲劳及盆底肌纤维受损,当压力过大超过妊娠期盆底生理性改变所能承受的范围时,盆底肌肉的弹力及收缩力降低。在临床工作中为缩短第二产程,减少胎头对宫颈及阴道组织持久性压迫,常实施会阴切开术加快胎儿娩出。国内外研究发现[13-14],会阴侧切术是影响经阴道分娩产妇盆底功能的高危因素,会阴切开增加会阴水肿、疼痛及感染等风险,对会阴部神经、肌肉纤维、血管造成不同程度的损伤,导致会阴部肌肉弹性下降、瘢痕组织形成、甚至形成盆底肌痉挛综合征,引起产后性交痛。朱兰等[15]研究发现,Ⅲ度以上的会阴撕裂与Ⅰ度、Ⅱ度相比,更易发生会阴痛、性交痛等PFD症状。本研究中研究组前静息值、后静息值明显高于对照组,静息阶段测试值>4μv则判为过度活动型,可引起盆底肌肉缺血缺氧,导致性交痛、尿潴留及便秘的发生,其与第二产程延长、会阴侧切率、会阴撕裂率较高有关。David等[16]结果则显示,产后盆底功能的恢复是受多方面综合因素的影响,肌肉韧带损伤后自我修复需要一个时间过程,母乳喂养仅导致体内短时间呈低雌激素状态,对最终PFD发病率影响不大。Shoham等[17]研究证实,母乳喂养与未母乳喂养者相比,PFD发病率无明显增加。

盆底表面肌电检测是目前临床评估盆底肌功能的常用客观方法[18],是早期诊断PFD的指标。盆底肌根据其收缩特点可分为慢肌(Ⅰ类肌纤维)和快肌(Ⅱ类肌纤维)。Ⅰ类肌纤维位于肛提肌的深层,具有持续收缩的功能,不易疲劳,慢肌收缩值和耐力收缩值反映慢肌纤维的收缩力及耐力。Ⅱ类肌纤维位于会阴浅层肌肉,具有快速间断收缩的功能,易发生疲劳。快肌收缩最大值提示盆底肌快肌纤维收缩能力,快肌收缩最大值高的产妇,其尿失禁的发生率降低。本研究结果显示,研究组产妇的快肌收缩最大值、慢肌收缩平均值、耐力收缩平均值均较对照组产妇下降,差异有统计学意义(P<0.05)。此外,妇科查体中研究组阴道前壁脱垂,子宫脱垂及SUI发生率(53%,9%,33%)均高于对照组(33%,2%,19%),且差异有统计学意义(P<0.05)。尹爱桃等[19]回顾分析发现,盆底功能障碍组中膀胱脱垂发生率82.9%,直肠脱垂发生率53.1%,子宫脱垂发生率14.1%,盆底三维超声显示膀胱颈移动度较直肠壶腹及宫颈外口移动度大,阐述了产后盆底前腔室脏器最易受影响。

盆底超声通过观察患者在静息、张力及缩肛状态下的肛提肌裂孔面积、膀胱颈的移动度、尿道旋转角等指标,可对患者的盆底结构有更清晰的了解,方便疾病的诊断及治疗。多项研究表明,POP是由肛提肌为主的盆底肌损伤引起[20-21],特别是肛提肌损伤后出现盆膈裂孔增大,是造成膀胱膨出和压力性尿失禁的直接原因。膀胱颈由肛提肌的吊带和裂孔韧带固定,肛提肌损伤后其收缩力降低,当腹压及盆腔压力增加后膀胱颈位置随之下移,出现膀胱脱垂。此外,肛提肌通过与阴道前壁的盆腔内筋膜连接支撑尿道,在咳嗽时收缩以防止尿液溢出,若发生肛提肌损伤其收缩力下降,引起膀胱颈位置降低,随之尿道倾斜度及膀胱尿道后角增大,出现尿液控制能力减弱。当腹压突然增高时,若膀胱内压超过尿道内压,膀胱内的尿液将不自主地从尿道排出,即发生压力性尿失禁[22]。2017年Stroeder等[23]选取3个时间段即妊娠晚期、产后3个月、产后1年通过盆底肌力测定、POP-Q评分、盆底三维超声测量肛提肌裂孔面积及膀胱后角和尿道旋转角、尿失禁问卷调查等多方面综合测评,发现新生儿出生体重是产后PDF的高危因素,与本研究结果相符。

综上所述,应积极做好产前宣教,指导产妇孕前及孕期合理饮食,加强孕妇体重和胎儿体重的管控,尽可能将新生儿出生体重控制在3500g以下,在妊娠及分娩期推广保护盆底功能适宜措施,分娩期尽量减少产科干预。但本研究仅在产后42d进行产后盆底功能评估,且样本量少,有待增加样本量,并对产后更长时间的盆底状况做进一步跟踪调查,以进一步阐明新生儿出生体重与PFD的关系。