PDCA循环在重症颅脑损伤术后气管切开患者中的应用效果

2023-09-21王丽静卞淑敏董学敏

河南医学研究 2023年18期

王丽静,卞淑敏,董学敏

(新乡医学院第一附属医院神经外科,河南新乡 453100)

重症颅脑损伤是患者在脑损伤昏迷12 h以上的情况,病情危重,且具有致残率高和致死率高的特点。重症颅脑损伤占脑损伤13%～21%[1]。患者常伴有意识障碍、昏迷等症状,气道自洁能力减弱,为保证患者呼吸通畅,常需给予气管插管或气管切开,必要时给予呼吸机辅助呼吸[2]。但重症颅脑损伤术后气管切开后,细菌可直接侵入气道,增加下呼吸道感染发生风险,另外患者病情危重,免疫力和身体营养能力较差,长时间的卧床会导致压力性损伤风险增加[3]。给予患者安全有效的护理干预减少感染和压力性损伤发生,对提高患者长期生存率具有重要临床意义。PDCA即计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(action),PDCA循环是质量管理业务标准化的一种方法,开始阶段在企业中应用,现已广泛用于各个领域[4]。既往研究中将该模式应用于预防重症监护室危重患者下肢深静脉血栓中,干预效果较好[5]。但目前临床上关于PDCA循环对重症颅脑损伤术后气管切开患者护理效果的研究报道较少。本研究旨在探讨重症颅脑损伤患者接受上述护理措施的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取新乡医学院第一附属医院2022年1月至2023年1月收治的82例重症颅脑损伤患者,患者及家属均签署知情同意书。纳入标准:(1)符合《临床诊疗指南:神经外科学分册》[6]中重症颅脑损伤标准;(2)行气管切开治疗;(3)发病72 h内;(4)无意识障碍或失语。排除标准:(1)严重心力衰竭、心房颤动;(2)有活动性出血倾向;(3)既往有感染;(4)合并心脑血管疾病;(5)有严重肝肾疾病。按随机数表法分为两组,各41例。对照组男28例,女13例,年龄 33～60 (48.22±4.12)岁;体重指数16～26(21.35±1.25)kg·m-2;病程5 d～1.2个月,平均(0.81±0.13)个月;开放性颅脑损伤26例,闭合性颅脑损伤15例。观察组男25例,女16例,年龄33～58(48.10±4.10)岁;体重指数16～27(21.46±1.23)kg·m-2;病程5 d～1.2个月,平均(0.84±0.10)个月;开放性颅脑损伤24例,闭合性颅脑损伤17例。两组上述资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

对照组接受常规护理,包括常规环境护理、排痰护理、呼吸道护理、压力性损伤预警等。

观察组在对照组基础上接受PDCA循环护理干预[7]。(1)P(计划)部分:由高年资护师共同研究本科室气管切开护理存在的问题,结合相关文献,制定培训方法。(2)D(实施)阶段:成立护理技术操作专家组,在全院范围内进行操作示范,强调操作前、中、后关键环节的处理,强调无菌操作技术原则。护理部设专人管理技术操作,专家组成员和技术操作骨干现场指导,并对新上岗护士进行岗前培训。组织全院护士学习护士礼仪、沟通技巧、法律法规等,不断提升护士综合素质。护理人员严格执行措施,每周组织例会,检查重点患者,改正不足之处。保持环境清洁:保持病房恒温、恒湿,每日使用多功能杀菌机进行空气消毒,消毒液擦拭地面和桌面。有效促痰:对于昏迷患者需每2 h翻身1次,使用排痰机排痰,解除呼吸道阻塞,吸痰前使用听诊器确定痰液位置,高浓度氧气吸入,将吸痰管反折插至器官内15 cm,每次吸痰时间在15 s以下。气道管理:强化护理人员感染控制意识,各种管道实行专人专用,定期消毒。口腔护理:使用15 g·L-1碳酸氢钠擦洗舌苔,用生理盐水洗净,还可使用50 g·L-1碳酸氢钠和维生素B2涂抹口腔,预防口腔感染。营养支持:根据患者体重和营养状况使用营养泵泵入营养素,过程中将床头抬高40°,防止胃液反流引起误吸,泵入时严密观察生命体征变化。(3)C(检查)阶段:护理部每个季度随机抽查1次,专家组成员监考,现场计分,对出现的共性问题上报护理部,并在下一个PDCA重点检查。科室护士长每个月对本科护士考核1次,统一打分,发现问题现场讨论,共同提出改进措施。考核过程中着重强调护士人文关怀,强调以患者为中心,在提高护理质量同时提高患者满意度。科室建立检查结果与奖金相互关联的奖惩制度。(4)A(处理)阶段:对于考核成绩较好护士,可给予表扬和激励,而对于护理不到位护士,应甄别原因,尽量帮助其掌握护理技能。对于实施过程中采用的有效护理措施,制成工作制度,便于后期执行与推广。所有遗留问题都需要进行下一个循环,周而复始呈螺旋式上升趋势。

1.3 观察指标和评价标准

(1)临床指标,包括机械通气时间、ICU治疗时间等。(2)并发症,包括颅内血肿、颅内感染等。(3)生活质量,参照生活质量核心量表(quality of life 30,QOL-30)[8]评估,量表包括社会维度(30分)、认知功能(25分)、躯体维度(25分)、心理维度(20分)4个维度,30个条目,总分数越高表明生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床指标

观察组机械通气时间、ICU治疗时间、住院时间均短于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床指标比较

2.2 并发症

观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者并发症比较(n,%)

2.3 生活质量

与干预前相比,干预后观察组生活质量评分高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者生活质量比较分)

3 讨论

颅脑损伤是指各种暴力作用于头颅引起损伤,其中脑损伤后果最为严重。重型颅脑损伤包括广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿,严重威胁患者生命安全。患者气管切开早期,气道黏膜呈高分泌状态,呼吸道分泌物增加,气管导管会抑制气道纤毛正常运动,降低自我清除气道分泌物能力,严重影响通气;另一方面,患者由于创伤、高热等因素导致机体能量消耗,降低机体免疫力,进而发生下呼吸道感染,气管切开后,呼吸道直接开放,也增加了下呼吸道感染机会[9]。良好的气管切开、插管技术和护理是保证患者顺利实施机械通气的重要手段[10]。常规的护理措施缺少针对性,护理形式单一,预防性措施不足,无法实现理想的院内感染防控效果和减少压力性损伤发生效果,需要寻找更为科学有效的管理方式。

PDCA循环管理包括策划、实施、检查、处理4个阶段,通过科学计划,明确感染发生原因,给予针对性措施,可提高护理质量;确保措施落实到位,可及时控制感染发生;各项部门检查,查漏补缺,记录实施中存在的问题,可为检查问题提供参考;在处理阶段不仅对存在的问题进行解决,还对存在的局限进行合理处理[11]。PDCA循环合理运用,形成人人参与管理,人人都是管理者局面,体现出全员参与、全面管理,4个阶段紧密衔接,相辅相成,推动整个循环呈螺旋式上升,有效提高整体质量。研究指出,将PDCA循环护理应用在重型颅脑损伤患者中,对患者手术前后存在问题进行分析和针对性解决,可减少常见并发症发生,患者更满意[12]。大量的护理措施有助于降低压力性损伤发生率,但无的放矢会使人力和资源不正确应用,导致浪费,因此首先对患者进行客观正确评估非常重要,同时提供可靠压力性损伤危险因素评估工具也十分必要[13]。本研究中,观察组临床指标改善优于对照组,并发症发生率低于对照组,表明PDCA循环干预可有效加快患者术后恢复,降低并发症发生率,具有积极作用。观察组通过成立管理小组,可保证护理操作规范性,结合临床实践中存在问题制定护理计划,可确保护理操作针对性,充分调动护理人员积极性和工作热情,避免院内感染发生,缩短ICU治疗时间和住院时间,加快康复[14]。与常规护理相比,PDCA循环干预具有较强前瞻性,可有效避免压力性损伤发生,进而提高患者生活质量,加快患者康复进程[15]。