联合评估策略下萧氏双C护理模式在经皮肾镜碎石术围手术期病人中的应用

娄小华,徐九云,吴立新

肾结石是泌尿系结石中最常见的一种,诊疗过程较为复杂。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是临床上治疗较大肾结石(1.3～5.2 cm)的金标准,该术式与传统开放手术相比具有创伤小、恢复快、效果好等优点,广泛应用于临床[1],但在应用过程易出现各种并发症,如出血、感染、肾周脏器损伤等[2],对病人心理造成不良影响;加之手术创伤、术后各种管道(双J管、肾造瘘管和尿管)留置以及术后较长时间的卧床、术后疼痛等因素易引起的病人不适感,增加并发症发生的风险[3],延缓术后恢复。常规护理多是依据疾病共性制定护理措施,未能结合病人个性化特征,且对病人舒适度等方面也缺乏足够重视[4]。萧氏双C护理模式主要指Comfort+Care护理,提倡以病人为中心,注重护理过程中有效融入舒适护理理念,通过科学优化一系列措施,提升病人舒适度。该模式在普外科、妇产科等多个领域中应用均取得较好的效果[5-6]。在以病人为中心的照护中,护理评估是首要的关键环节[7]。联合评估是集各学科专业理念、知识技能和临床经验优势完成病人评估,能够让病人在有效的医疗资源中获得最佳诊疗和照护方案[8]。本研究将联合评估策略下的萧氏双C护理模式应用于PCNL围手术期病人中,取得较好成效,现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年6月我院泌尿外科住院的肾结石病人为研究对象。纳入标准:(1)经临床影像学检查(彩超、CT、KUB等)确诊为肾结石,且需要进行PCNL治疗;(2)均为首次建立的单通道,术后留置16F肾造瘘管及F5输尿管支架管;(3)无明显手术禁忌证;(4)病人知情同意并自愿参加。排除标准:(1)严重出血、贫血或凝血功能障碍者;(2)重度肾积水,肾实质厚度<5 mm ;(3)伴有严重心肺疾病,不能长时间保持手术体位;(4)精神异常,视力、听力障碍者。最终符合纳入标准54例,根据抽签法随机分为观察组和对照组,每组各27例。观察组:经皮肾镜术后病人,运用基于联合评估策略下的的萧氏双C护理模式,其中男12例,女15例;年龄24～77岁,平均(50.0±10.2)岁;病程1～3年;结石直径0.5～4.3 cm;肾积水轻度2例,中度25例。对照组:经皮肾镜术后病人,采用传统护理方法,其中男18例,女9例;年龄25～65岁,平均(50.70±12.2)岁;病程1～3年;结石直径0.5～4.1 cm;肾积水轻度3例,中度24例。2组基线资料均具有可比性。

1.2 方法 入组病人系经皮肾镜直视下行钬激光碎石取石术术后。手术结束后常规留置F5双J管、16F肾造瘘管、18F或16F双腔导尿管。对照组实施常规护理,如完善术前检查、心理护理、健康教育、管道护理及并发症的预防等;观察组在常规护理基础上实施联合评估策略下的萧氏双C护理模式。具体如下。

1.2.1 成立联合评估小组 成员包括科室主任、护士长各1名,管床医生3名,麻醉师1名,责任护士5名,营养师1名,心理咨询师1名,伤口、造口治疗师1名,康复治疗师1名。科室主任、护士长分别为小组组长和副组长,负责团队的协调与沟通工作,指导治疗与护理方案的实施;其他成员按照各自职责,在相互协作的基础上对病人实施评估与干预。

1.2.2 评估内容和方法 评估内容涵盖病人生理、心理、社会等方面,且评估贯穿于住院病人的整个过程,评估内容和方法见图1。(1)院前评估:评估病人既往用药情况,如正在口服沙坦类降压药物等对手术或麻醉有影响药物应及时停药或改药。(2)入院评估:通过细致观察与交流以及系统检查获取病人一般情况,如社会状况、宗教信仰、过敏史、吸烟史、饮酒史等以及病人生命体征、意识与交流、日常生活能力(ADL)等。采用营养风险筛查2002(NRS 2002)筛查病人营养状态,内容涵盖营养状况受损评分(0～3分)、疾病的严重程度评分(0～3分);总分为营养状况受损评分+疾病状况评分,若年龄≥70岁,则加1分。得分≥3分,表示病人存在营养风险,需制定营养治疗计划[9]。采取焦虑自评量表(SAS)评估病人心理状态,得分<50分表示无焦虑,50～59分表示轻度焦虑,60～69分表示中度焦虑,≥70分表示重度焦虑[10]。(3)术前评估:术前联合评估小组共同评估病人手术指征与麻醉、手术风险及个体对手术的耐受性;采用STONE肾结石评分量表,根据CT平扫时肾结石的5个参数(结石面积、通道长度、梗阻程度、累及肾盏的数量、结石特征)为基础,对病人进行术前评估,以完善病情评估、预测术后结石清除率以及并发症的出现率[11]。评估病人尿常规检查结果,对术前因结石引起的尿路感染,需要及时使用敏感抗生素抗感染。(4)术后评估:采取数字分级评分法(NRS)[12]评估病人疼痛程度;评估病人肾造瘘管引流液量及颜色变化、术前肾积水程度,确定肾造瘘管夹管、开放、拔管时间及拔管方法。(5)出院评估:出院计划以及病人学习能力和愿望评估等。

1.2.3 联合评估策略下的萧氏双C护理模式的干预 (1)术前宣教与心理干预。多学科团队成员在术前充分告知病人手术相关情况,可以有效缓解病人术前紧张焦虑情绪,减少手术应激。对于SAS评分在50分以上病人,分析具体情况实施个性化的一对一心理疏导与护理,让病人树立治疗疾病的信心,促进疾病康复。(2)营养与饮食干预。病人入院后,护士系统筛查病人营养状态,若病人NRS 2002总分≥3分,护士及时汇报主管医生并联合营养医生会诊,确定是否需要制定营养治疗计划,对于需要营养治疗的病人,护士严格按照《临床护理实践指南(2011版)》正确实施营养支持治疗与护理;同时实施围手术期饮食指导,告知病人入院后开始进食清淡、易消化、营养丰富的食物;指导病人术前6 h禁食,术前2 h口服200～500 mL碳水化合物后禁水,术后麻醉清醒6～8 h后指导少量饮水,无异常可增加饮水量;术后第1天流质饮食,少食多餐,术后第2天半流质饮食,循序渐进,逐渐恢复正常饮食。(3)体位训练。观察病人有无胸闷不适感,每次训练结束,以病人自我感觉良好为度[13]。(4)疼痛干预。手术创伤、双J管、肾造瘘管留置等因素是PCNL术后疼痛的主要原因[3]。手术前医生对手术切口采用长效局麻药(0.5%罗哌卡10 mL)行局部浸润麻醉;术后6 h,双氯芬酸钠栓1粒纳肛,8 h一次,持续3 d。(5)活动干预。病人入院时、术后进行康复筛选,鼓励病人术后早期活动,以改善心肺功能,减少肺部感染,促进肠蠕动,预防深静脉血栓形成。术后第1天,联合康复师指导病人尝试开始轻度下床活动,建立每日活动目标,逐日增加活动量,避免剧烈运动[14]。(6)肾造瘘管护理。常规拔管后,造瘘口予以凡士林纱条填塞,填塞1 d后取出再换药1次,无疑增加了病人心理痛苦和经济压力。本组病人拔管前,协助其健侧斜坡卧位,并将斜坡30°三角形软枕垫于其倾斜角度下方,维持体位,并增加了病人舒适度;拔管时,指导病人深呼吸,与其交流,在病人完全放松状态下轻柔完整的拔除肾造瘘管;拔管后,观察窦道内无活动性出血,窦道口直接用无菌纱布(10 cm×15 cm 2块)覆盖并固定,嘱病人维持健侧斜坡卧位30 min,观察纱布无浸湿即可正常活动。(7)出院宣教。出院前1 d,联合评估小组对病人再评估,根据评估结果和病人需求制定出院计划,告知病人联系方式、出院后注意事项如多饮水,增加液体摄入量是预防结石病的有效措施[15],及双J管自我观察与护理内容等,并按时来院复诊。

1.3 观察指标 (1)观察病人术后肛门排气时间、住院时间。(2)观察病人术后出血、漏尿发生率,切口甲级愈合率。(3)观察病人术后24 h疼痛程度,采取NRS评估疼痛程度,并用0～10整数表示。 由病人自行选择不同数字来量化疼痛程度,数字越大则表示疼痛强度越大[12]。(4)观察2组病人术后静脉补液时间及静脉补液量。(5)出院前,评价病人舒适度和服务满意度。采用Kolcaba舒适状况量表评价病人舒适度[16],该量表包含心理、生理、社会和环境 4个维度共28个条目,每个条目1～4分 ,总分为28～112分,最终得分与舒适度呈正比。采用本院设计的满意度调查表进行病人满意度调查,调查内容涉及护士服务态度、护士技术水平、人性化服务措施、病房环境舒适度4个方面,共10个条目,每个条目采取5级评分,从“非常不满意” 至“非常满意”分别赋1～5分,满分100分,≥95分为非常满意,85～<95分满意,60～<85分为基本满意,<60 分为不满意。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、t(或t′)检验。

2 结果

2.1 2组病人术后肛门排气时间、住院时间比较 观察组肛门排气时间和术后住院时间均少于对照组(P<0.05和P<0.01)(见表1)。

表1 2组病人术后肛门排气时间、术后住院时间比较

2.2 2组病人术后出血、漏尿发生率、切口甲级愈合率比较 2组病人术后出血、漏尿率及切口甲级愈合率比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人拔管后漏尿、切口愈合情况比较[n;百分率(%)]

2.3 2组病人术后静脉补液时间及术后静脉补液量比较 观察组术后静脉补液时间和补液总量均少于对照组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人术后静脉补液时间及术后静脉补液量比较

2.4 2组病人舒适度、护理满意度、疼痛比较 观察组舒适度、服务满意度和疼痛得分均优于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人舒适度、服务满意度、疼痛比较分)

3 讨论

PCNL术已经成为治疗肾脏多发结石的重要方法。但大部分病人对疾病、手术缺乏正确认识,易产生负性情绪。加之PCNL围手术期并发症的出现[2],以及术后疼痛和各种管道留置引起的不适感[3],增加病人痛苦,影响术后康复。常规护理是根据病人共性,围绕疾病整体特征实施干预措施,具有较强的流程化及程序化,而不同病人生理、心理需求因病情程度、受教育程度、性格特征等不同而存在差异,难以从常规护理中获益[4]。萧氏双C护理强调护理人员应以病人舒适为考虑重点,护理实践中更应注重病人生理、心理、社会和环境方面的舒适度。护理工作的本质是“照护”,同时护士医学知识丰富,且与病人接触的时间和机会最多,护士不仅仅执行医嘱,还要为病人提供全科护理,而萧氏双C护理模式为护士选择护理内容提供了理论依据;因个体差异性,需在评估个人状况、病情特征等基础上给予相应护理措施,才能确保护理内容更具针对性及个性化[5-6]。联合多学科评估实质上是集各学科专业理念、知识技能和临床经验优势对病人实施全面评估,便于病人获得最佳的诊疗与照护方案[8]。

本研究提示萧氏双C护理模式能缩短肛门排气时间和住院时间。在评估时除了对病人生理、心理、社会、疼痛等不同维度进行评估,还预估病人可能存在的风险并加以预防,如通过STONE肾结石评分系统在术前对肾结石进行评估,利于医生术前调整手术方案和策略,减少术后并发症出现率;PCNL术后常规卧床休息1～3 d,术后3～5 d根据尿液的颜色下床活动,并逐步增加运动量,本组病人术后麻醉清醒即协助病人适量在床上活动,术后第1天联合康复科师指导病人早期下床活动,并循环渐进,在不增加病人术后出血的情况下,利于肠蠕动恢复,促进机体早日康复。术后肛门排气时间、住院时间明显短于对照组,说明实施联合评估策略下萧氏双C护理能促进病人机体康复。

本研究观察组与对照组拔管后漏尿、切口愈合情况相比较无明显差异。萧氏双C护理强调应利用专业知识和技能,更科学地为病人解除痛苦。本研究以萧氏双C护理模式为理论依据,联合多学科对病人围手术期生理、心理、社会等方面需求进行评估,并制定了一系列符合病人个体多角度、全方位舒适度护理措施,如根据病人受教育程度、心理特点进行针对性宣教与心理干预,让病人了解疾病及手术相关知识,消除了病人负性情绪,提高治疗依从性;病人入院后,系统筛查病人营养状况,并进行营养和饮食干预,保持病人机体术前处于最佳营养状态,提高了机体耐力,2组漏尿比较差异无统计学意义。

本研究结果显示,术前口服碳水化合物可以减少术前液体的使用,在维持病人生命体征稳定的前提下,有利于严格控制术中输液量,促进胃肠功能早期恢复,从而减少术后补液时间及补液量。本研究还提示萧氏双C护理模式提高病人舒适度、护理满意度、降低疼痛评分。目前,人们对生活质量和舒适度要求日益提高,病人在住院过程中得到应有的尊重、关心和帮助,必然会觉得舒适,自然也觉得医疗服务有效。PCNL术中的俯卧位可能导致术后出现四肢疼痛、呼吸不畅等,而术前体位训练可明显减少术中胸闷、躁动等症状[17],因此,有必要加强术前俯卧位训练,术前俯卧位训练,让病人提前适应该体位,减少心理压力[18]。将病人疼痛纳入五大生命体征进行动态观察,适时实施超前镇痛,提高了病人舒适度;优化PCNL术后肾造瘘管拔管方法及拔管后的处理方式,在未增加病人漏尿的情况下,避免了因局部填塞引起的酸胀不适,提高了病人舒适感,同时也减轻了病人经济压力,提高服务满意度。观察组术后24 h疼痛程度明显优于对照组,病人舒适度和服务满意度均高于对照组,进一步说明基于联合评估策略下的萧氏双C护理不仅改善了病人主观感受,缓解病人痛苦,还深化和拓展了护理服务内涵,体现了护理专业价值和在社会中的地位和作用。

综上,基于联合评估策略下的萧氏双C护理在不增加病人术后血尿、漏尿并发症情况下,明显减轻了病人疼痛,促进胃肠功能恢复,缩短住院时间,利于机体恢复,且提高了病人舒适感和服务满意度。