急性呼吸衰竭病人创伤后应激障碍与恐惧疾病进展、ICU环境压力源的相关性研究

张媛媛,汪 立,赵 贵,李 婷

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指遭遇重大威胁性或灾难性事件后身体、情绪出现的一些异常反应,主要以警觉性增高、回避症状、重复体验症状与负性认知和情绪改变症状等为主要表现,是临床上较为常见的精神障碍性疾病[1]。ICU是医院救治危急重症病人的主要场所,为其提供良好的急救和监护条件的同时,也会带给病人巨大的压力感[2]。有报道[3]指出,ICU环境促使病人产生不同程度的恐惧、紧张和焦虑等不良情绪,严重影响其生理和心理功能,甚至诱发PTSD和认知行为改变。ICU转出病人PTSD发生率为5%～55%,甚至约8%的病人伴有终身发病的可能,相较于其他病房而言,PTSD发病率较高,对病人出院后的正常生活和工作造成非常严重的影响[4]。恐惧疾病进展是指个体因担忧或害怕疾病复发或进展的心理反应,由于急性呼吸衰竭(acute respiratory failure,ARF)往往病情进展迅速,死亡风险较高,长期过度的恐惧心理会加重病人心理压力,诱发心理功能失调[5]。曾凯等[6]研究证实恐惧疾病进展是PTSD的独立危险因素。本研究拟从ARF病人主观能动性角度出发,明确PTSD、恐惧疾病进展与ICU环境压力源之间的相关关系,以揭示ICU环境压力源与恐惧疾病进展对ARF病人PTSD影响的作用机制,为临床医务人员制定合理、规范、科学的护理干预措施而提供依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2022年6月我院142例ARF病人为研究对象,本研究通过我院伦理委员会审批。纳入标准:(1)符合ARF诊断标准[7];(2)年龄>18岁;(3)入ICU时患有ARF;(4)转出ICU时思维清晰,具有良好的配合度;(5)知情同意,自愿参与本研究。排除标准:(1)智力低下、肢体残障或精神疾病;(2)妊娠或哺乳期妇女;(3)心跳呼吸骤停;(4)入住ICU时间<24 h;(5)多次入住ICU;(6)听力、视力障碍,文盲或阅读障碍,中度及重度认知功能障碍,对问卷调查表难以理解;(7)患有严重脏器功能损害或恶性肿瘤疾病;(8)放弃治疗,自动出院,临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表 内容结构由研究者自主设计,主要包括一般人口学资料与疾病相关资料等。

1.2.2 环境压力源评估 中文版ICU环境压力源量表(ESQ-C)由BALLARD[8]编制,苏丽静等[9]引进并汉化。量表共有8个维度42个条目,即医患沟通、隔离、气管置管各3个条目,家庭压力、固定各4个条目,睡眠-视听觉问题7个条目,认知问题、医护行为各9个条目,采用Likert 5级评分法,分别从“未经历该压力源”至“重度压力”赋值0～4分,总分0～168分,分值越高代表ICU环境对测试者产生的压力越大。在本研究中该量表的Cronbach′s α系数是0.874。

1.2.3 恐惧疾病进展评估 疾病进展恐惧问卷简化版(FoP-Q-SF)由MEHNERT等[10]编制,由吴奇云等[11]引进并汉化。量表共有2个维度12个条目,即生理健康、社会家庭各6个条目,应用Likert 5级评分法,从“从不”至“总是”分别赋值1～5分,总分12～60分,分值越高代表测试者恐惧疾病进展水平越高。在本研究中该量表的Cronbach′s α系数是0.883。

1.2.4 PTSD评估 创伤后应激障碍量表-平民版(PCL-C)由美国创伤后应激障碍研究中心[12]编制,由杨晓云等[13]引进并汉化。量表共有3个维度17个条目,即回避麻木症状7个条目,再体验症状5个条目,高警觉症状5个条目,采用Likert 5级评分法,分别从“从无”至“极重”赋值1～5分,总分17～85分,分值越高代表创伤后应激障碍症状越严重。在本研究中该量表的Cronbach′s α系数是0.825。

1.3 调查方法 本研究为横断面研究,在ARF病人转出ICU入住普通病房且意识清醒后采用问卷调查法收集资料。首先统一规范化培训调查人员,要求其熟练掌握问卷表内各项条目。向测试者解释研究目的和意义,在获得同意后,请求填写问卷表。若测试者对问卷表内容有疑惑时研究员可进行解答,但不能干扰其选项意愿。本研究共发放问卷表142份,回收130份,剔除规律作答或漏项超过10%的问卷,有效问卷为128份,问卷有效率达到90.14%。

表1 ARF病人PTSD影响因素分析

1.4 统计学方法 采用t检验、方差分析及相关分析。

2 结果

2.1 ARF病人PTSD与恐惧疾病进展、ICU环境压力源得分情况 128例ARF病人PTSD得分(39.60±4.58)分;恐惧疾病进展得分(35.63±5.46)分;ICU环境压力源得分(121.55±14.35)分。

2.2 不同人口学特征ARF病人PTSD影响因素分析 结果表明,不同ARF病人性别、文化程度、并发症、心理资本间PTSD差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.3 ARF病人PTSD与恐惧疾病进展、ICU环境压力源的相关性分析 ARF病人PTSD与恐惧疾病进展间呈正相关关系(相关系数为0.125～0.824,P<0.05),与ICU环境压力源间呈正相关关系(相关系数为0.115～0.834,P<0.05);ICU环境压力源与恐惧疾病进展间呈正相关关系(相关系数为0.105～0.747,P<0.05)(见表2)。

表2 ARF病人PTSD与恐惧疾病进展、ICU环境压力源的相关系数(r)

3 讨论

3.1 ARF病人PTSD现状及影响因素分析 PTSD是指在重大创伤性事件后引起的精神疾病,伴有严重的功能障碍,病程往往迁延不愈[14]。心理创伤是ICU转出病人较为常见的心理问题,同时也是ICU后综合征的重要组成部分,目前,越来越多的研究开始关注ICU病人出院后的心理健康和长期结局。本研究中128例ARF病人PTSD评分为(39.60±4.58)分,与量表中间分51分相比处在中等偏下水平,高于杜小梅等[15]研究乳腺癌术后病人PTSD评分,可能与调查时间、研究人群的多样性有关。一般而言,ARF病人病情较为严重、复杂,往往行机械通气治疗较多,与没有使用机械通气的病人相比,通常预后较差,极易产生恐惧感和绝望感,也较为容易发生思维紊乱、精神障碍以及其他行为异常,值得临床予以关注。在本文PCL-C量表中,高警觉症状维度条目均分最高,再体验症状条目均分最低,与曾凯等[6]研究急性心肌梗死病人PTSD结果一致,表明ICU中ARF病人在警惕疾病症状再次出现的方面更加严重。考虑是ICU中的病人普遍受到了侵入性的医疗操作,使其失去了正常交流的能力,同时对疾病和死亡的恐惧情绪,让其进入到了高警觉症状体验中。本研究结果表明,性别、文化程度、并发症和心理资本是ARF病人PTSD的影响因素,究其原因:(1)女性往往内心情感较男性更为脆弱、敏感,导致其心理应激能力较弱,在面对创伤性事件难以表现出平静、理智和坦然的心态,易于情绪化,影响治疗依从性。并且女性与疾病相关的家庭社会压力明显高于男性。建议临床医务工作者针对不同性别病人区分沟通需求的重点,对女性病人应特别关注其情绪变化,给予女性病人更多的情感关怀和心理疏导。(2)个体对疾病的认知能力和技能的学习能力与文化水平密切相关。个体的文化水平越高,接触相关资源机会较多,则个体对疾病的认知及健康宣教的理解能力越强,从而获取健康管理知识越广泛,易于建立积极有效的心理防御。建议临床医务工作者应加强对文化程度较低病人的健康教育,传达更多有益的疾病信息,并积极调动各种社会资源帮助其建立新的心理防御机制,应对心理压力。(3)并发症可加重PTSD症状,可见心理问题与生理症状密切相关。建议临床医务人员对可能发生并发症的ARF病人,应给予积极的预防和有效的治疗。(4)心理资本属于积极心理学范畴,高水平心理资本有助于个体降低疾病应激损害和自我感受负担等,在应对疾病压力源中具有良好的中间效应。建议临床医务人员应充分发掘可调动的各种社会资源和有利自身心理因素的支持。

3.2 ARF病人恐惧疾病进展与ICU环境压力源的现状分析 本研究恐惧疾病进展评分为(35.63±5.46)分,与量表中间分36分相比处在中等水平,高与王冬梅等[16]研究慢性肾脏病病人恐惧疾病进展评分,值得临床予以关注。在本文FoP-Q-SF量表中,生理健康维度均分高于社会家庭维度,证实ARF病人恐惧疾病进展来源大多出自于自身内部因素。疾病进展或复发使其治疗时间延长,出现形象受损、失业、婚姻状况不佳、心理困扰突出等各种问题。本研究中ICU环境压力源评分为(121.55±14.35)分,相比于量表中间分84分处在中等偏上水平,与马佳佳等[4]研究ICU环境压力源评分相似,需临床重点关注。在本文ESQ-C量表中,生理健康维度均分高于社会家庭维度,固定、睡眠-视听觉问题、认知问题维度条目均分最高,特别是认知问题是ICU病人感知的主要压力源之一,据文献报道[17],受ICU治疗、药物使用、护理等各种因素影响,约33%的ICU转出病人伴有中重度认知功能障碍,其中,机械通气病人发生率更高,并且在病人出院后的1年内,甚至更长时间仍持续存在认知障碍。

3.3 ARF病人PTSD与恐惧疾病进展、ICU环境压力源的相关性分析 本研究结果显示,恐惧疾病进展与PTSD间呈正相关关系,表明ARF病人恐惧疾病进展越严重,PTSD越强烈,与董建秀等[18]研究结论一致。ARF病情发展迅速,治疗难度较大,严重威胁病人生命安全和身心健康,在面临严重的生理与心理压力时,使其安全感骤然降低,增强疾病进展恐惧心态,加剧PTSD症状。同时,ICU环境压力源与PTSD也呈正相关关系,表明ICU环境压力源越大,PTSD症状水平越高,与马佳佳等[4]研究结论一致。据文献[17]报道,ICU转出病人PTSD发生率为5%～55%,主要表现为持续的高警觉、回避和反复出现闯入性的创伤体验,可产生注意力不集中、记忆力减退等认知功能障碍,失眠、疲劳、虚弱等生理功能障碍和恐惧、焦虑、PTSD等心理障碍。此外,ICU环境压力源与恐惧疾病进展亦呈正相关关系,表明ICU环境压力源越大,恐惧疾病进展越严重,虽然目前暂未有文献直接证实,但马晓欢等[19]研究证实ICU环境压力源与焦虑水平之间呈正相关,柳书悦等[20]研究结论证实恐惧疾病进展与焦虑抑郁呈显著正相关。ICU环境,如持续人工照明、与家属分离、高噪音、医护人员多、频繁的医疗护理操作、机械通气造成语言沟通困难等,还有受ICU治疗、血压异常、低氧血症、糖代谢紊乱等因素影响,促使病人产生不同程度的恐惧、紧张和焦虑等不良情绪,甚至会产生精神心理障碍,加剧病人疾病进展恐惧水平。

综上所述, ARF病人PTSD与恐惧疾病进展、ICU环境压力源得分均处于中等水平,且PTSD与恐惧疾病进展、ICU环境压力源呈正相关关系;ICU环境压力源与恐惧疾病进展呈正相关关系。提示临床医护人员应关注ARF病人ICU环境压力源和恐惧疾病进展水平,针对性地采取措施以降低PTSD症状水平。局限性及启示,本研究为横断面研究,未能根据框架构建随访方案,描述其纵向或轨迹变化路径;另外,本研究的样本均来自于1所三甲医院,数据也许会存在入院率偏倚等问题,有待进一步扩大样本量验证模型的成立。