宫颈上皮内瘤变病人健康效用值影响因素研究

任遥娟,马亮亮,汪艳红,陈 琴

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia ,CIN)与宫颈浸润癌的发生具有高度相关性,属于癌前病变[1],可发展为宫颈癌。CIN发生及其严重程度与不同HPV亚型感染有关,HPV16为高级别CIN常见感染亚型[2-3],通过对CIN病人和宫颈癌病人的阴道微生态的特点研究[4]发现,二者均处于微生态失调状态,国外学者一项前瞻性纵向研究[5]也表明,宫颈阴道微生物组的特征与HPV进展相关,会导致CIN2+更高级别的发生。研究[6]显示在<30岁的女性人群中,多数CIN2级病变者,可自然消退,但也有少部分会向高级别进展。可见CIN在机体某种状态下是可逆的,因此对CIN病人进行早期筛查、诊断、监测和治疗,可有效预防宫颈癌的发生。研究[7]显示约2/3的CIN病人在未完全切除宫颈病变组织后发生高级别CIN的风险增加,在一项Meta分析[8]中显示宫颈锥形切除术增加了早产、胎膜早破和低出生体质量的风险。因此在感知疾病和治疗过程中CIN病人存在特异性心理反应,如担心生育、性生活质量和发生癌变可能[9],容易形成疾病不确定感[10],降低自我效能,导致焦虑情绪的提升,影响CIN病人的治疗,降低健康相关生命质量。通过科学测量并计算的健康效用值,量化了健康相关生命质量,能够较为客观地反映特点时间点的个体健康情况[11]。以往较少有对CIN病人健康相关生命质量的研究。故本研究旨在测量CIN病人健康效用值,并分析其影响因素,为提高该群体健康相关生命质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2021年2月至2022年7月入住本院的125例被确诊为CIN的病人,年龄22～68岁,CIN级别:Ⅰ级47例、Ⅱ级42例、Ⅲ级29例,病理无分级7例。手术方式:宫颈LEEP术102例,宫颈冷刀锥形切除术23例。纳入标准:(1)年龄≥18岁,确诊为CIN;(2)认知正常,无相关精神疾病;(3)能配合调查研究者。排除标准:(1)合并其他器官严重疾病无法配合调查者;(2)资料不全者。本研究所调查病人均知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷 采用自编一般资料问卷收集病人年龄、学历、婚姻状况、职业情况、体质量指数(BMI)、病程、CIN分级、是否生育等。

1.2.2 疾病不确定感量表(mishel′s uncertainty in illness scale,MUIS)[12]MUIS由20个条目,分成3个维度:模糊、缺乏澄清、不可预测。每个条目由“完全不同意”到“完全同意”,评分1～5分,总分20～100分,总分越高表明疾病不确定感越强。该量表的Cronbach′s α系数为0.825,重测信度系数为0.836,具有较高的信效度。本研究根据MUIS的四分位数,将病人分为较低组(P75)。

1.2.3 一般自我效能量表(generalself efficacy scale,GSGE)[13]采用由王才康汉化的GSGE对病人自我效能进行测量,反映个体在遭遇突发情况或者困难时的自信程度,量表由10个条目组成,每个条目从“完全不正确”到“完全正确”,评分为1～4分,总分10～40分,分数越高,提示病人自我效能感水平越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.87,具有很好的信效度。本研究根据GSGE的四分位数,将病人分为较低组(P75)。

1.2.4 EQ-5D-5L量表[14]采用中文版EQ-5D-5L量表测量CIN病人健康相关生命质量,量表分为行动能力(MO)、日常活动(UA)、自我照顾(SC)、焦虑或沮丧(AD)、疼痛或不适(PD)5个维度,每个维度从“没有问题”到“有极重度问题”,现有效用值积分体系是根据我国人群特点开发而成,效应值计算公式=1-各维度转换后积分和,效用值范围在(-0.391,1.000),得分越高,表明健康相关生命质量越高。该量表的 Cronbach′α系数为0.815,具有良好的信效度[15]。其5个维度及可视各维度积分体系见表1。

表1 EQ-5D-5L量表中国人群效用值积分体系

1.3 统计学方法 单因素分析采用t(或t′)检验、χ2检验、方差分析和q检验,多因素分析采用Tobit模型进行统计分析,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 CIN病人基于EQ-5D-5L的健康效用值现状 结果显示,125例CIN病人的健康效用值为(-0.39,1),平均值为(0.88±0.14),在5个维度中,有问题(轻度问题+中度问题+中度问题+极重度问题)例数:MO 14例(11.20%),UA 21例(16.80%),SC 27例(21.60%),AD 80例(64.00%),PD 55例(44.00%)(见表2)。

表2 CIN病人基于EQ-5D-5L量表分布现状[n;百分率(%)]

2.2 CIN病人健康效用值的单因素分析 结果显示,不同年龄段、婚姻状况、是否在职、病程、MUIS分组、GSGE分组的CIN病人健康效应值比较,差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)。其中45～55岁组CIN病人健康效应值低于<45岁组(P<0.05),MUIS较低组高于MUIS较高组(P<0.05),GSGE较低组低于GSGE较高组(P<0.05)(见表3)。

表3 CIN病人健康效用值的单因素分析

2.3 基于Tobit 模型的健康效用值影响因素分析 将单因素分析有意义者纳入Tobit 模型,结果显示年龄、病程、MUIS和GSGE是健康效用值的影响因素(P<0.05～P<0.01)。与年龄<45岁组比较,45～55岁组效用值降低了0.07(B=-0.07,P<0.01),与病程≤1个月组比较, >1个月组效用值升高了0.05(B=0.05,P<0.05),与MUIS较低组比较,较高组效用值降低了0.06(B=-0.06,P<0.01),与GSGE较低组比较,较高组效用值升高了0.07(B=0.07,P<0.01)(见表4)。

表4 基于Tobit 模型的健康效用值影响因素分析

3 讨论

3.1 CIN病人基于EQ-5D-5L的健康效用值现状 本研究CIN病人健康效用值为(0.88±0.14),在“焦虑或沮丧”维度上问题例数最多,总计80例(64.00%),稍低于杨玉丽等[16]研究中CIN病人的健康效用值(0.94±1.00),与其问题最高的维度相一致,但高于其的46.18%。本研究中存在问题维度排序为焦虑或沮丧>疼痛或不适>自我照顾>日常活动>行动能力,可见CIN病人在健康效用方面,焦虑或沮丧问题较多。CIN属于癌前病变,在患病女性中,情绪问题和疼痛不适感较为普遍,研究[17]显示CIN病人在手术后1个月CIN Ⅲ级残留率为 55.35%,CINⅡ级残留率为24.29%,残留和复发等问题困扰着CIN病人,导致焦虑等情绪问题的普遍发生,且手术导致不适感和疼痛感也较为明显。但本研究稍低于杨玉丽等[16]的健康效用值,焦虑或沮丧问题比例高于杨玉丽等研究,可能与CIN病人群体特征、样本量都有一定关系。

3.2 CIN病人健康效用值影响因素分析 本研究显示年龄、病程、MUIS和GSGE是健康效用值的影响因素。在年龄方面,根据女性更年期特点,将年龄划分为<45岁、 45～55岁、 >55岁三个阶段,本研究发现,45～55岁组健康效用值最低,<45岁组最高,与<45岁组比较, 45～55岁组效用值降低了0.07(B=-0.07,P<0.01),说明相对于<45岁CIN病人来说, 45～55岁组在健康方面存在较多问题,可能与此期属于更年期的过渡阶段有关系,由于生理的突然改变,影响病人的心理及其他方面,进而导致健康问题,影响到健康效用值[18]。张艳等[19]对CIN病人术后复发危险因素研究中也发现,复发组年龄>45岁人数显著高于未复发组,可见女性随着年龄的增高,尤其是遭遇更年期,健康状况堪忧,甚至影响疾病的进展。而女性>55岁后,基本已经进入老年阶段,心理生理调适基本完成,能够面对现状,健康效用值会较45～55岁有所上升。提示在临床工作中,要多关注更年期的CIN病人。在病程方面,本研究将病程划分为≤1个月和>1个月两个阶段,与≤1个月组比较, >1个月组效用值升高了0.05(B=0.05,P<0.05),可能因为病程≤1个月的病人突然遭遇到疾病的冲击和手术的损伤,心理上还未完全接受,身体上也未从手术的创伤中恢复,相较于病程>1个月的病人来说,对疾病的认知也较差,容易出现焦虑沮丧等情绪,提示在临床工作中,应该多关注确诊初期的CIN病人。在MUIS和GSGE方面,与MUIS较低组比较,较高组效用值降低了0.06(B=-0.06,P<0.01),与GSGE较低组比较,较高组效用值升高了0.07(B=0.07,P<0.01)。可见疾病不确定感较高者,健康效用值较低,而一般自我效能较高者,健康效用值较高。杨玲等[20]研究也发现,疾病不确定感越高,焦虑水平越高,因此会影响到病人的健康效用值。一般自我效能较高者,能较好的管理自我,能自觉加强对疾病的认知和自我护理,从而从根本上提高病人抵御疾病的能力,提升健康效用值。匡国芳等[21]研究显示,CIN病人具有较高的焦虑水平,而疾病不确定感和一般自我效能是焦虑水平的重要影响因素。提示在临床中,应对病人疾病不确定感和一般自我效能着手,通过护理措施,提升病人一般自我效能,降低其疾病不确定感。

综上所述,在临床护理工作中,对于CIN病人,应多关注更年期女性、新确诊女性的心理状况,关注其疾病不确定感和自我效能,采取多种针对性的护理模式,降低病人疾病不确定感,提高其自我效能,从而提升健康相关生命质量。