脾切除对肝豆状核变性脾功能亢进病人肝功能改善的实验室指标分析

陆雅春,孙 泰,朱 俊,张波克,刘 漪,周 导

肝豆状核变性(Wilson′s disease,WD)病人主要由于13号染色体的长臂 ATP7B基因突变导致肝细胞铜蓝蛋白合成障碍及胆道排铜障碍,铜在体内存积,损害肝脑等器官而致病;肝脏损害和纤维化通常是WD最早和最常见的表现,部分病人可发生慢性活动性肝炎、坏死和肝纤维化,甚至可进展为肝硬化或很快发展为暴发性肝炎[1-2]。肝硬化又可导致门静脉高压,然后出现脾肿大(脾大)、脾功能亢进(脾亢),脾大是肝硬化门静脉高压较早出现的体征,此外肠道抗原物质经门体侧支循环进入体循环,被脾脏摄取,抗原刺激脾脏单核巨噬细胞增生,导致脾亢,外周血呈不同程度血小板及白细胞减少[3-4]。同时肝脏因为血流灌注不足,缺血缺氧,导致肝脏的负荷加重,肝功能进一步受损[5]。WD病人约78.3%存在不同程度的脾大,约71.9%合并脾亢,脾亢病人占脾大病人约91.9%[6]。本研究回顾性分析WD脾亢病人脾切手术前后肝功能生化检测指标变化,评价脾切除手术对WD合并脾亢病人肝功能的影响,进一步了解脾切除术在WD脾亢病人治疗中的价值。现作报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年3月至2023年1月在安徽中医药大学第一附属医院住院的WD病人97例。依据腹部二维彩超和血小板计数(PLT)检查对WD病人进行分组,脾正常组28例:腹部彩超脾脏大小正常,无血小板减少;脾大组30例:腹部彩超脾脏增大,但无血小板减少;脾亢组39例:腹部彩超显示脾脏增大,血小板减少甚至血细胞三系减少。依据临床诊断以及是否符合手术指征确定脾切除手术病人28例。排除标准:(1)WD合并自身免疫性肝病或病毒性肝炎;(2)合并药物性肝病;(3)合并肝恶性肿瘤;(4)合并严重感染或者有严重出血。 同期31名健康体检人员作为对照组。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 术前血为WD病人入院后首次清晨采集的空腹静脉血,术后血为脾切除手术术后14 d清晨空腹静脉血。采集静脉血3 mL于真空生化负压管中,标本凝固后,4 000 r/min,离心5 min分离血清检测肝功能生化指标;采集静脉血2 mL于EDTA血常规管中,充分混匀,及时检测血细胞计数指标;采集静脉血2 mL于蓝色枸橼酸钠抗凝管,4 000 r/min,离心5 min分离血浆及时检测凝血指标。

1.2.2 血清肝功能生化指标 丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、天门冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶(m-AST)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、总胆汁酸(TBA)、总胆固醇(T-CHO)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血清纤维连接蛋白(FN)均使用贝克曼AU5800型全自动生化分析仪以及配套试剂检测,间接胆红素为计算项目;白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、PLT使用希思美康XN9000型全自动血球仪以及配套试剂检测,凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶时间(TT)采用凝血流水线CS-5100以及配套试剂检测。所有检测指标当日的质控数据均在控。

1.3 观察指标 分析比较对照组、病例组的脾正常组、脾大组和脾亢组各组间肝功能、血细胞计数、凝血指标之间差异;比较脾切除手术病人术前和术后肝功能、血细胞计数和凝血指标之间差异。

1.4 统计学方法 采用方差分析、Kruskal-WallisH检验、配对秩和检验或配对t检验。

2 结果

2.1 对照组与病例组基本临床资料及肝功能血细胞各项指标比较 各组间性别构成比和年龄差异均无统计学意义(P>0.05);除了m-AST和LDH在各组间差异无统计学意义外(P>0.05),其余各肝功能指标在各组中差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)。与健康对照组比较,脾正常组中TBA和APTT升高,PA和Hb降低;脾大组中DBIL、TBA、ALP、ADA、PT、APTT升高,PA和PLT降低;脾亢组中ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL、TBA、GGT、ALP、ADA、PT、APTT、TT升高,TP、ALB、PA、FN、T-CHO、WBC、RBC、Hb和PLT降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。与脾正常组比较,脾大组中TBIL、DBIL、IBIL、TBA、ALP、ADA、PT、APTT升高,PA、FN、PLT降低;脾亢进组中ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL、TBA、GGT、ALP、ADA、PT、APTT、TT升高,TP、ALB、PA、FN、T-CHO、WBC、RBC、Hb、PLT降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。与脾大组比较,脾亢组中AST、DBIL、TBA、ADA、PT、APTT、TT升高,PA、FN、T-CHO、WBC、RBC、Hb、PLT降低,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 对照组与病例组基本临床资料及肝功能、血细胞各项指标

2.2 WD脾亢病人脾切除术前术后肝功能各项指标 28例进行脾脏切除的WD病人,其中男21例,女7例,年龄(27±9.13)岁;术前术后空腹静脉血检测指标结果显示,脾切术后TBIL、DBIL、TBA、ADA水平较术前回落下降,TP、ALB、FN、T-CHO、ALT、AST、m-AST、GGT、LDH、WBC、PLT水平较术前增高,差异均有统计学意义(P<0.01);PA、ALP、RBC、Hb术前术后差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 28例WD脾亢进病人脾切除术前术后肝功能各项指标

3 讨论

肝功能评估通常从肝脏合成功能、肝细胞损伤、肝脏代谢等方面来进行评估。肝脏合成功能常用检测指标有血清TP、ALB、PA、FN、T-CHO以及血浆凝血指标PT、APTT、TT等;肝细胞损伤常用的指标有血清ALT、AST、ALP、GGT、LDH和ADA等;肝脏代谢常用检测指标为血清TBIL、DBIL、IBIL和TBA等。本研究结果显示,WD病人在脾脏大小正常和脾脏功能正常的情况下,PA和Hb已经显著下降,APTT和TBA已经显著升高,说明在脾正常状况下肝脏合成和代谢功能已经受损。随着脾脏功能进展,WD脾大病人较脾正常病人TBIL、DBIL、IBIL、TBA、ALP、ADA、PT、APTT显著升高(P<0.05),PA、FN、PLT显著降低(P<0.05),提示随着脾脏增大,胆红素代谢出现了障碍,PA、FN和凝血因子合成减少,肝脏合成功能进一步受损;而WD脾亢组病人肝功能更是进一步严重受损:肝脏合成蛋白和凝血因子能力显著降低,导致TP、ALB、PA、FN和T-CHO水平显著降低,PT、APTT、TT显著升高;肝细胞损伤指标ALT、AST、ALP、GGT、LDH和ADA显著升高;肝脏代谢功能进一步下降,指标TBIL、DBIL、IBIL和TBA均显著升高。 脾切除术后WBC、PLT水平较术前显著回升(P<0.01),脾亢症状得到纠正,肝脏血流得到重新灌注。肝脏合成指标方面,血清90%的TP在肝脏合成,当肝脏出现病变时,肝脏合成蛋白的能力异常,TP下降;血清ALB具有多种生物学功能,包括分子转运、抗氧化、抗炎、内皮稳定、抗血栓形成等作用毛细血管通透性的调节[7]。ALB仅在肝脏中合成,肝脏合成功能降低时其浓度显著降低;ALB半衰期是20 d,本研究28例手术病人中,16例术前术后均未输注人血白蛋白或血浆,5例术前输注冰冻血浆,距离术后采血时间点大于或等于20 d,排除了输血因素干扰,排除输血手术病人数据,重新统计,TP和ALB术后仍显著升高,差异有统计学意义(P<0.01和P<0.05),提示脾脏切除术后,病人肝脏合成蛋白能力有所改善。PA是一种由肝细胞合成的血浆蛋白,其浓度只受肝细胞功能影响,不因静脉补充血浆制品发生波动。另一方面,PA是反映机体营养状态的敏感指标。本研究结果中,WD脾亢病人术前和术后PA水平差异无统计学意义(P>0.05),有研究显示PA在脾切除术后一周明显下降,脾切除前结扎脾动脉病人,特别是无并发症WD病人术后PA恢复较快,术后2周恢复术前水平[8]。本研究术后14 d,PA水平基本与术前基本一致。FN是一种高分子量的α2糖尿白,主要由肝细胞、血管平滑肌细胞等合成并分泌,大多存在于机体的血液、体液、组织中,是维持机体完整及防御的主要物质之一,可有效促进肝细胞内各类离子的信号传递及远处迁移,参与机体内胶原蛋白的合成与肝细胞损伤的修复工作,维持内环境稳定,发挥防御功能[9-10]。以往对FN在肝病中检测的意义研究显示,因为血清FN主要由肝脏细胞合成,在肝脏损伤进程中,肝硬化病人的肝脏合成能力降低,导致体内FN水平显著降低,从而无法参与肝脏的修复工作,导致疾病进一步发展,肝硬化失代偿时FN更是显著降低[11-12],因此,FN水平的变化可在一定程度上反映肝脏的病变程度。脾切除术后脾亢状态解除,FN水平相较手术前显著上升(P<0.01),说明肝脏合成能力以及FN对肝细胞损伤的修复能力提升。肝脏可对T-CHO进行有效储存及合成,约70%的内源性胆固醇由肝脏合成,肝脏合成功能受损时,T-CHO水平减低[13],本研究脾亢组WD病人T-CHO水平较脾大组和脾正常组显著下降,说明脾亢组肝功能损伤严重,而行脾切除手术后的病人,其血清T-CHO较术前有显著性增高(P<0.05),脾亢状态解除,肝脏合成T-CHO能力改善。PT是外源性的凝血指标,主要反映血浆FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ的水平,APTT是内源性的凝血指标,主要反映血浆FⅠ、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ的水平。肝脏合成的凝血因子有Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ,当肝脏合成功能下降,凝血因子生成减少,相应的凝血指标就会出现异常。肝硬化病人PT、APTT、TT延长,肝功能分级越高,延长时间异常越明显[14],本研究WD脾亢病人PT、APTT、TT时间显著长于健康对照组以及脾正常和脾大组,而在脾切除术后,凝血指标均显著下降,与健康对照组差异无统计学意义(P>0.05)。28例手术病人有16例未输入任何血液制品,其他12例病人术前输注的均为普通冰冻血浆而非新鲜冰冻血浆,而且由于凝血因子半衰期短,所以可以排除输血对的凝血因子的干扰,脾切除术后14 d病人肝脏凝血因子合成有所改善。肝脏合成指标血清TP、ALB、FN、T-CHO、PT、APTT、TT等在脾切除术后均显著改善。

在肝细胞损伤指标方面,AST和ALT主要存在于肝细胞内,可反映肝脏的炎症活动程度,慢性肝病时,ALT和AST常常轻中度升高,本研究结果WD脾亢病人脾切除术后ALT和AST较术前升高(P<0.01),但超过这两个项目参考值上限幅度不大。考虑肝脏的血液供应主要来源于肝动脉和门静脉,脾切术后,肝脏血液回流,缺血缺氧后再灌注,肝细胞线粒体损伤和肝细胞通透性增加,ALT和AST从细胞内逸出进入血流,故可能是手术创伤、应激、麻醉等导致的一过性肝损伤致使转氨酶升高;有研究显示脾切除术后肝硬化病人ALT和AST术后第一天升高最显著,随后不断下降,多在术后14～30 d明显好转[15-16],本研究为术后14 d,转氨酶水平相较正常参考值范围轻度升高,因此随着肝脏缺血缺氧得到改善,转氨酶水平会逐渐恢复。ALP在肝中主要分布在肝细胞的血窦侧和毛细血管测的微绒毛上,经胆汁排入小肠,若肝内胆道胆汁排泄发生障碍时,ALP可经过淋巴道和肝脏直接反流入血,使得血清ALP升高;本研究ALP术前术后差异无统计学意义(P>0.05),说明脾切除手术并未加重肝细胞进一步损伤或者肝内胆道胆汁排泄。LDH存在于机体所有组织细胞的细胞质内,微小的组织损伤后即可引起血清LDH活性增高[17]。LDH在健康对照组与病例组中差异无统计学意义(P>0.05),但是脾切除手术后,LDH较术前显著升高,可能为手术创伤引起的组织损伤引起。血清中的GGT主要来自肝脏,在肝内由肝细胞线粒体产生,90%为膜结合型,分布在肝细胞膜及毛细血管上皮,其在体内主要作用为参与谷胱甘肽的合成与分解代谢、氨基酸的转运和解毒,当机体暴露于氧化的危险因素中可诱导抗氧化反应,产生大量的GGT[18],因此,考虑同样是手术创伤导致毛细血管损伤或是少量肝细胞损伤引起GGT升高。当肝细胞受损、坏死或膜通透性增加时,ADA活性均会异常增高,因此能在一定程度上反映肝功能受损情况[19],本研究结果WD脾亢病人脾切除术后ADA活性较术前显著下降(P<0.01),提示肝细胞损伤及膜通透性得到有效改善。

在肝脏代谢指标方面,TBIL包括DBIL和IBIL,非结合胆红素是血红蛋白的代谢产物,肝细胞摄取后,与葡萄糖醛酸结合成水溶性的结合胆红素从胆道排出。血清胆红素检测有助于检出肉眼尚不能观察到的黄疸,常反映肝细胞损伤或者胆汁淤积。术后TBIL较术前水平显著下降,接近脾正常组;DBIL显著下降,与脾大组相当;IBIL显著下降,与脾正常组相当。有研究显示,腹腔镜脾切除术和脐静脉断开术后TBIL水平较术前水平逐渐下降,术后3周后就恢复到正常水平[20]。本研究为术后14 d采血,已经可以看出TBIL、DBIL、IBIL水平下降,胆红素代谢好转,提示肝细胞损伤与胆汁淤积有所改善。TBA为胆固醇在肝内分解的代谢产物,肝脏是合成以及摄取TBA的唯一场所。大部分肠道吸收的TBA在进入门静脉后被肝脏重吸收,肝脏的这种吸收作用使机体TBA处于较低水平。当肝脏重吸收功能障碍,血清TBA水平会升高,同时TBA升高会使肝脏排泄能力下降[21]。本研究中WD脾亢病人脾切除术后TBA水平较术前显著下降,提示手术对肝脏重吸收功能以及排泄功能有显著改善。

脾切除后,肝血流得到再灌注,临床上有人工血浆置换术应用于肝衰竭病人的治疗,同样也显示肝功能得到改善[22]。范龙飞等[23]采用ALB、胆红素、PLT分别计算:白蛋白-胆红素(ALBI)和血小板-白蛋白-胆红素(PALBI)分级,发现ALBI和PALBI分级是评估Child-Pugh A级肝细胞癌、病人行根治术手术预后的有价值的模型,术后分级有可能优于术前分级,因此也可采用这两个指标对WD脾亢病人行脾切除术后肝脏储备功能和预后进行相关后续的研究。 综上所述,WD脾亢进病人行脾切除术,术后肝脏合成功能与肝脏代谢功能均显著改善,排除手术创伤短期因素,肝细胞损伤及膜通透性也得到有效好转,脾脏切除术可以显著改善肝豆状核变脾亢进病人的肝功能。