改良式密闭回血法对维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成风险的影响

李春花, 杨家慧, 朱亚梅, 马 逊, 张 静, 王蓉花, 徐 玮

(江苏省人民医院 血液净化中心, 江苏 南京, 210030)

维持性血液透析治疗是尿毒症患者最主要的治疗方法之一,而血管通路是进行血液透析的必需条件,也是保证患者透析治疗的基础[1]。其中,自体动静脉内瘘因长期通畅率高、血流量充足等原因,成为《中国血液透析血管通路专家共识》[2]推荐的血管通路首选。但研究[3]发现, 2.4%～19.6%患者因动静脉内瘘血栓形成导致闭塞,进而引起功能丧失。下机回血方式不当是引起内瘘血栓的原因之一,国内基本使用双向密闭回血,在回血下机过程中,血液透析管路内会附着血凝块和微小颗粒物质,尤其是回输动脉端血液时,因为动脉管路末端没有滤网,回输体内可激发体内的纤溶系统,导致血栓形成,下机回血过程中回输动脉端血液至体内需要停泵60 s, 使凝血概率增大[4]。此外,人工血管通路、动静脉内瘘压力过高等原因,造成下机回血的生理盐水反流至输液器,密闭式双向回血时需要对输液袋进行加压,从而回血的生理盐水量增多,长时间的加压对内瘘血管壁有损伤,易引起内瘘血栓形成。本研究比较传统密闭式双向回血法和改良式密闭回血法的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏省人民医院血液净化中心2021年11月—2022年10月维持性血液透析患者50例为研究对象。纳入标准: 血管通路为动静脉内瘘规律透析1年以上的透析患者; 抗凝使用低分子肝素的患者。排除标准: 严重凝血功能障碍者; 不能提供知情同意书者; 有精神行为异常者; 内瘘功能不良患者。剔除标准: 未按计划完成干预疗程者; 病情急性加重或主动退出本研究者。该项研究通过了江苏省人民医院伦理委员会的审核(2021-SR-507), 研究对象均知情同意并且自愿参加本研究。患者男28例、女22例,年龄33～72岁,透析龄42～381个月; 腕瘘40例,肘瘘10例; 穿刺针钝针24例,锐针26例;糖尿病肾病5例(10%),高血压肾病7例(14%), 狼疮性肾病1例(2%),多囊肾1例(2%), IGA肾病1例(2%), 血管炎1例(2%), 慢性肾脏病26例(52%), 慢性肾炎患者8例(26%)。

1.2 方法

采用自身前后对照设计,研究者在医院门诊的血液净化中心开展研究。2组均采用内瘘下机常规护理。

1.2.1 对照组: 2021年11月—2022年4月采用传统密闭式双向回血法进行回血下机。透析治疗结束,按回血下机键,调至血泵速度为100 mL/min, 关闭血泵,血液透析管路动脉端泵前侧连接管用输液管连接1袋500 mL生理盐水,排尽空气,关闭内瘘穿刺针夹子,开启血泵,泵速100 mL/min, 回输血液透析管路里的血液至动脉壶,关闭血泵,利用重力作用回输动脉侧管路血液至内瘘穿刺针,然后关闭内瘘穿刺针和动脉端管路夹子,回输动脉管路血液需要停泵60 s左右。继续开启血泵,泵速为100 mL/min, 用生理盐水将管路和透析器内血液回输至患者体内。

1.2.2 改良组: 2022年5月—2022年10月采用改良式密闭回血法进行血液透析回血下机。血液透析治疗开始时,在内瘘动脉穿刺针和血液管路之间连接1个三通,三通开关的侧管用预冲管路输液管连接1袋500 mL的袋装生理盐水,排尽空气。当透析治疗结束回血时,调节泵速为100 mL/min, 停止血泵,将三通开关的盲端旋转至动脉穿刺针方向,利用重力回输动脉内瘘穿刺针血液,根据观察结果3～7 s就将内瘘针里2 mL血液完全回输体内,内瘘侧血液能被回输的生理盐水充分稀释,夹闭内瘘针夹子,将三通开关的盲端拧向血液管路,开启血泵,血泵流速为100 mL/min, 用生理盐水缓慢地将管路和透析器内血液回输至患者体内。

1.3 评价指标

主要评价指标为下机后血压及B超内瘘血流,内瘘下机压迫止血时间及内瘘针眼出血量,下机内瘘回血时间、生理盐水使用量,下机后血液管路里的残余血量,以及内瘘并发症发生率[5-7]。分别于患者入组前收集相关资料。

1.3.1 内瘘患者下机后血压: 血压对内瘘口压力的影响及分钟血流量的计算, B超测得穿刺处平均血流速、血管内径,计算分钟血流量(mL/min)。

1.3.2 内瘘下机压迫止血时间: 由固定护士拔针按压,另一名护士进行计时,每5 min松开纱布观察3～4 s创口贴边缘有无渗血,如渗血立即按压直至松开纱布无血,此时计时[8-9]。

1.3.3 内瘘针眼出血量: 用注射器抽吸红墨水,将红墨水滴在干净纱布上,滴注时红染的面积尽量接近于止血纱布上被血液浸渍的范围[10], 针眼创面愈合情况以针眼结痂修复时间为统计标准。

1.3.4 回血时间: 血液透析结束,开始用秒表计时器分别记录动脉端回血时间以及全部血液回输入体内时间。

1.3.5 生理盐水使用量: 袋装500 mL生理盐水减去剩余量。

1.3.6 残余液红细胞计数: 回血结束后将动、静脉端用透析管路连成闭路循环,向透析管路里加入肝素钠10 mg, 循环10 min, 即刻采集混合液体10 mL送检,使用尿沉渣分析仪计算混合液中的红细胞,参照王质刚《血液净化学》第3版中透析器残余血量的方法[11]。

1.3.7 内瘘并发症: 皮下渗血、皮下血肿、内瘘狭窄、内瘘闭塞、假性动脉瘤发生率以应用不同方法后3个月内发生为准。内瘘血栓形成: ① 血流中断或减少,不完全闭塞的内瘘血栓形成内瘘杂音变小,震颤减弱,透析血流量不足,完全闭塞的内瘘血栓震颤和杂音消失,无血流,无法透析; 或原本充盈的头静脉塌陷。② 患者局部突然感觉疼痛,瘘口可能触及血栓硬物及触压痛。③ 超声波检查可探查到内瘘血栓块状物[12]。

1.4 统计学方法

2 结 果

改良后下机回血量、下机回血时间均少于改良前,下机后血压低于改良前,下机内瘘穿刺点按压时间、内瘘渗血率均少于改良前; 下机回血的生理盐水量少于改良前,内瘘血栓发生率低于改良前,患者血液透析管路残余红细胞数少于改良前,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 改良前后维持性血液透析患者下机状况比较

表2 改良前后维持性血液透析患者并发症比较[n(%)]

3 讨 论

本研究对血液透析患者回血方式进行了改良,发现其可减少患者内瘘血栓影响因素。血液的高凝状态、血管壁损伤和血流减慢是血栓形成的危险因素[13]。在普通回血下机方式中,需至少80 mL生理盐水才能将动脉端距内瘘侧长约1 m的动脉管路回输干净,回输过程中还有可能将动脉端管路上细小的栓子冲进内瘘口[14]。但研究[15-16]显示,约56%的患者在下机时要求减少盐水回输量,然而动脉端红细胞残余量多,久之易引起血管狭窄硬化、血管壁内膜损伤、血管内皮细胞增生,进而导致血栓形成; 血液透析结束时组织间隙的水分不能快速回到血管内,此时内瘘的血流量急剧下降,血流缓慢、淤积、黏稠度增加,红细胞由分散状态转为聚集状态,从而增加了内瘘血栓形成的风险。血流动力学的变化使内瘘局部血流由层流变成湍流,血小板更容易沉积并黏附在受损的血管壁,导致血栓形成[17]。

而改良式密闭回血联合三通管和精密输液器,本研究显示只需约13 mL就将内瘘针里2 mL血液回入体内,且内瘘口血管被回输的生理盐水充分稀释,可减少动脉端回血对血管壁的长时间加压刺激,减少血管内膜损伤,减少内瘘血栓形成[18]。红细胞在流动的血液中通常处于分散状态,当改良式密闭回血时,内瘘口血液被生理盐水充分稀释,使内瘘口的红细胞、血小板由聚集状态转为微凝状态,从而降低内瘘血栓形成[19]。

此外,有数据[20]报道透析后压迫止血时间过长可造成内瘘局部血流速度减慢,导致局部组织缺氧、缺血,损伤血管内皮细胞,诱使血小板的黏附、聚集及血栓形成。而内瘘的压力与静脉系统血容量、心功能等密切相关,下机后血压越高内瘘的压力越大,内瘘压力高可引起血管内膜的损伤和中层膜增殖,血管内压力大加速血管内膜的增生,内膜增生也是内瘘狭窄及内瘘闭塞的原因之一。研究[21]发现收缩压越高的血液透析患者越发生自体动静脉内瘘血栓。分析其原因可能为收缩压越高脉压差越大导致血压波动或不稳定会造成血管内皮细胞的损伤。循证证据表明,按压时间过长会导致血栓形成,拔针后止血时间延长也是血栓形成的临床表现。

综上所述,改良式密闭回血方法能简化回血流程,缩短回血时间,减少生理盐水需要量,内瘘渗血率降低,下机内瘘压迫时间缩短,等量生理盐水回血的同时充分降低了内瘘局部的血液黏滞度,从而有效地降低内瘘血栓形成的危险性,确保血液透析患者血管通路的通畅性,延长透析患者动静脉内瘘的使用寿命。但本研究纳入维持性血液透析患者样本量小且研究期限短,未来可进行多中心、大样本、长期研究,进一步验证本研究结果。