基于网络分析的维持性血液透析患者透析期间核心症状研究

吴贤群, 尚 彬, 周 燕, 黄 玲, 吕 妃,汪李宏, 孙炜怡, 罗彩凤

(1. 江苏大学医学院, 江苏 镇江, 212000; 2. 江苏大学附属医院, 江苏 镇江, 212000;3. 江苏省宜兴市人民医院, 江苏 无锡, 214200; 4. 江苏大学京江学院, 江苏 镇江, 212000;5. 江苏省镇江市中西医结合医院, 江苏 镇江, 212000)

维持性血液透析(MHD)作为终末期肾病患者最主要的替代疗法,能够延缓病程,延长患者生存期[1]。由于肾脏功能减退及长期接受透析治疗, MHD患者易出现多种生理症状和情绪症状,严重影响生活质量[2]。近年来,针对MHD患者症状群识别及干预的国内外研究[3-5]逐渐增多,但症状群无法区分主次关系,缺乏精准干预靶点,导致症状管理效果不佳[6]。研究[7]发现, MHD患者的症状群会随时间推移发生动态变化,但以核心症状为基础的症状群能够稳定存在且密切关联各症状,故明确核心症状是实施精准化症状管理的基础。网络分析是一种估计和可视化疾病各种症状结构与相互作用的新方法[8],其强调症状本身的关联[9], 通过识别核心症状和桥梁症状,有助于确定症状发生的关键机制,阻断症状之间的关联,对部分重点症状实施精准干预,可起到控制整体症状的效果,并节约医护人员的时间及人力资源成本。目前,症状网络主要被应用于精神障碍患者[10]、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者[11]及癌症患者[7]中,在MHD患者中则应用较少。本研究调查MHD患者透析期间症状发生率和严重程度,构建症状网络并分析中心化指标,挖掘核心症状及桥梁症状,以期为制订精准高效的MHD患者症状管理方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法,选取2022年12月—2023年4月江苏省镇江市和无锡市4所综合性三级甲等医院血液透析中心收治的MHD患者作为研究对象。纳入标准: ① 年龄≥18岁者; ② 符合《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)》[12]中的疾病诊断标准并行MHD治疗者; ③ 规律血液透析时间≥1个月,且病情稳定者; ④ 意识清楚且能够正常沟通交流者; ⑤ 本人及家属对研究知情同意者。排除标准: ① 既往有精神病史者; ② 合并严重心脑血管疾病、急性感染及恶性肿瘤等疾病者。本研究采用的量表包括30个症状,因此构建症状网络需估计的阈值参数为30个,成对关联参数为30×29/2=435个,总参数为30+(30×29/2)=465个。为了可靠地估计模型,样本量至少不低于总参数[13], 再考虑10%的失访率,总样本量至少需512例。本研究经江苏大学医学伦理委员会审核批准(JSDX20230509001)。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表: 查阅文献后自行编制MHD患者一般资料调查表,内容包括社会人口学资料(性别、年龄、职业、是否在职、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、婚姻状况、居住地、居住情况)和疾病相关资料(合并慢性病数量、原发病因、透析龄)。

1.2.2 透析症状指数(DSI)量表: 该量表由WEISBORD S D等[14]编制,主要评估患者1周内情绪症状、生理症状的严重程度,包括30个条目,其中情绪症状5个条目(担心、悲伤、烦躁、焦虑、紧张),生理症状25个条目。采用Likert 5级评分法评估症状严重程度, 0分表示从未出现,4分表示非常严重,总分0～120分,评分越高表示个体症状越严重。2013年周晓娟[15]对DSI量表进行汉化,重测信度为 0.920, Cronbach′s α系数为 0.872。目前该汉化量表已被广泛使用。

1.3 资料收集方法

本研究通过纸质问卷结合电子问卷形式对患者进行调查。由经过统一培训的2名护理学硕士研究生和3名临床护士采用统一指导语向患者及家属解释本研究的目的、内容、研究意义和注意事项,征得同意后展开调查,对于部分无法阅读及书写问卷的患者,由研究员询问并根据患者回答代为填写。为了控制问卷质量,所有纸质问卷回收后立即检查完整性和准确性,双人核对并录入Excel表格,并由第3人核查,电子问卷设置所有条目为必选题以免漏填,并剔除作答时间短于3 min的问卷。本研究共发放问卷547份,剔除6份无效问卷,实际回收541份,问卷有效率为98.90%。

1.4 统计学分析

表1 541例MHD患者一般资料分析[n(%)]

2 结 果

2.1 一般资料分析

本研究共纳入541例MHD患者,男347例,女194例,年龄18～97岁,平均(59.39±13.62)岁,一般资料见表1。

2.2 症状发生率及严重程度分析

本研究发现, MHD患者的30个症状中, 17个症状的发生率超过50%,其中发生率排名前5位的症状依次为乏力(83.92%)、皮肤干燥(80.96%)、口干(78.37%)、易惊醒(77.82%)和入睡困难(76.16%); MHD患者最严重的症状是皮肤干燥,其后依次为瘙痒、乏力、口干和易惊醒; 发生率和严重程度最低的症状均为腹泻,见表2。

表2 541例MHD患者症状发生率及严重程度分析[n(%)][M(P25, P75)]

2.3 MHD患者症状网络分析

基于EBICglasso函数建立MHD患者症状网络(图1), 网络中存在116条非零边且这些边均为正值; 生理症状中,皮肤干燥与瘙痒(weight=0.73)、易惊醒与入睡困难(weight=0.70)具有较强的关联性; 情绪症状中,烦躁与焦虑(weight=0.35)、悲伤与担心(weight=0.32)为相关性较强的症状对; 各症状的可预测性见饼图外环,其中可预测值最高的症状是皮肤干燥(rP=0.80), 平均预见性为0.34。

图1 维持性血液透析患者的症状网络

根据中心性指标可知,整个症状网络中,强度中心性排名前3位的症状依次为悲伤(rS=1.61)、烦躁(rS=1.57)、入睡困难(rS=1.47),表明这3个症状是网络中关联多的前3个节点,强度最低的症状是腹泻(rS=-1.92); 中介中心性排名前3位的症状依次为乏力(rB=2.90)、烦躁(rB=2.11)、肌肉酸痛(rB=1.69); 紧密中心性排名前3位的症状依次为烦躁(rC=1.61)、乏力(rC=1.57)、悲伤(rC=1.46), 见图2。桥梁症状分析结果显示,3个桥梁症状分别为情绪症状维度中的烦躁、悲伤和生理症状维度中的注意力不集中,见图3。烦躁、悲伤、注意力不集中的桥梁强度分别为0.36、0.22、0.21, 烦躁的桥梁作用最大,见图4。稳定性测试结果显示,症状网络的强度稳定性水平较好(CS系数=0.75), 表明在删除75%样本的情况下,网络结构仍然与原始结构无显著差异。

图2 症状网络中各症状的中心性指标

图3 维持性血液透析患者的桥梁症状

图4 症状网络中各症状的桥梁强度

3 讨 论

本研究发现,皮肤干燥是MHD患者最严重的症状,且发生率高达80.96%, 仅次于乏力(83.92%), 应及时控制。周晓娟[15]调查结果显示,MHD患者皮肤干燥发生率为75.7%,略低于本研究。除外分泌功能异常等疾病因素外,年龄和气候也是皮肤干燥的影响因素,本研究近一半患者为老年人且调查时间为冬春季,增加了皮肤干燥发生率及严重程度[20]。ZHOU M Y等[21]发现,皮肤干燥是老年MHD患者的前哨症状。本研究建立的症状网络中,皮肤干燥的可预测值最高(rP=0.80), 表明该症状被其他症状预测的程度最高,而皮肤干燥与瘙痒是关联性最强的症状对(weight=0.73), 故纠正干燥可降低瘙痒的强度。LOPES G B等[22]发现,皮肤干燥导致瘙痒亦预示着睡眠障碍和抑郁,是死亡的独立危险因素。因此,缓解皮肤干燥在MHD患者症状管理中必不可少。研究[23-24]表明,提高透析质量、全身及局部用药、针灸或穴位按压等可以缓解皮肤干燥及瘙痒症状。欧洲S2k慢性瘙痒指南[23]建议每天使用保湿剂,以改善皮肤屏障。医护人员需及时评估患者皮肤干燥严重程度,尝试采用不同方式减轻该症状,并指导患者保持皮肤清洁,适当使用保湿剂缓解干燥。

本研究中心性指标分析结果显示,悲伤的强度中心性最大(rS=1.61), 且紧密中心性(rC=1.46)仅次于烦躁和乏力,是MHD患者症状网络中最核心的症状(与HIV感染者[25]核心症状一致),需重点关注。这可能是由于本研究中77.27%的患者透析龄超过1年,且长期治疗中绝大多数患者失业,使得患者社会网络收缩,产生孤独感[26]。基线调查结果显示,患者多合并糖尿病、高血压病等慢性病, 30.68%的患者无固定收入,经济负担沉重,加重了悲伤情绪。因此,失业且多病共存的MHD患者是需要接受症状干预的重点人群。本研究症状网络中,悲伤与担心关联性较强(weight=0.32), 周晓娟[15]和费慧美[3]研究发现,悲伤与担心是情感症状群的重要组成。长期悲伤会加重疲劳、睡眠障碍等生理症状[27], 甚至引起血压波动,增加心脑血管事件发生率和病死率[28]。医护人员应重点关注患者情绪变化,采用情绪释放疗法、基于正念的虚拟现实技术[29]等方法积极实施心理干预。此外, MHD患者的心理症状可能由中枢神经系统血管损伤引起,可通过木炭疗法或饮食疗法降低尿毒症毒素水平[30], 从而减轻悲伤,并阻止其他症状发生与发展。本研究通过网络分析识别出悲伤在多个症状发生及治疗预后中的核心作用,将其作为精准干预靶点能够阻止症状恶性循环,产生最佳干预效果,同时节约医护人员的干预时间及人力资源成本。

烦躁、悲伤和注意力不集中是症状网络中的桥梁症状,可优先干预。本研究结果显示,情绪症状中的烦躁桥梁强度(0.36)最大,中介中心性(rB=2.11)排名第2位,是症状模型中最主要的桥梁症状; 悲伤的桥梁强度(0.22)排名第2位,其既是核心症状也是桥梁症状; 注意力不集中是生理症状中的桥梁症状。不同症状维度通过桥梁症状进行传递,桥梁症状是其他症状的强预测因子[7]。由于烦躁在情绪症状间的桥梁强度最大,表明其传染给生理症状的风险程度最高[31]。MHD患者因透析而生活方式改变,易引起烦躁,造成治疗依从性下降,进而诱发头痛、食欲不振等躯体症状。医护人员可通过心境稳定剂[31]或引导冥想[32]等方式进行干预,预防生理症状激活。注意力受损的患者有74%存在焦虑情绪[33], 还可能引发跌倒等不良事件[34], 威胁生命安全。医护人员应重视对患者意识水平的评估,在透析期间通过语音设备等方式提醒患者,并加强护理监测频率,建立实时监测系统,从而确保患者安全。此外,在长期透析过程中进行感觉统合训练和基于信息化的记忆认知任务训练[35]等,可促进患者认知功能恢复。

烦躁、悲伤和注意力不集中这3种桥梁症状会引起生理和心理交互影响,干预桥梁症状能够阻断不同维度之间的联系,收到事半功倍的效果。医护人员可定期监测患者血液中的代谢物、营养指标和电解质水平,及时发现影响情绪及认知功能的生理指标,通过药物与非药物手段进行控制,切断其传递效应,有效减轻患者的症状。

综上所述,皮肤干燥、乏力、口干和易惊醒均为MHD患者发生率高且严重程度高的症状,基于网络分析方法构建症状网络发现,悲伤是最核心的症状,而烦躁、悲伤和注意力不集中是桥梁症状。由于本研究采用横断面设计方法构建MHD患者症状网络,并不能明确症状之间的因果关系,未来可构建动态网络识别症状之间关联的变化,进而推测症状改变的潜在机制。此外,本研究仅在江苏地区开展调查,未来可扩大调查范围继续深入研究,以进一步评估研究结果的外部效度。