神经阻滞超前镇痛联合轻比重布比卡因单侧腰麻对老年患者髋部手术围术期镇痛效果及安全性

赵赢 冯树全 雷月 费建平 俞灵

髋部骨折是老年人最常见的骨折之一，早期积极手术是首选治疗，可减轻患者疼痛，降低并发症发生率和死亡率，改善预后[1]。但由于高龄、组织器官储备功能下降、并存和合并疾病多，使得这类患者的麻醉风险极高[2]。临床为保证手术安全性和术后康复质量，需选择恰当的麻醉方式，以确保患者围术期生命体征平稳。近年国内外许多研究和指南建议[3，4]，对于髋部骨折的老年患者，若无明显的手术禁忌，建议入院48h 内接受手术治疗，麻醉方式首选区域麻醉。但换床和摆放体位的过程会加剧疼痛，不仅导致患者配合度差、穿刺操作难度增大、心脑血管意外风险倍增，同时单纯腰麻血压下降率较高，术后镇痛时间有限[5]。区域神经阻滞可为髋部手术提供有效镇痛，轻比重布比卡因单侧腰麻有利于维持血流动力学稳定。因此，本研究旨在探讨神经阻滞超前镇痛联合轻比重布比卡因单侧腰麻对老年患者髋部手术围术期镇痛效果和安全性的影响，为优化此类患者的麻醉方案提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。选择我院择期行髋部骨折手术（人工股骨头置换术或骨折闭合复位内固定术）的老年患者66 例，性别不限，年龄≥65 岁，体重指数（BMI）18～26kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：①严重心功能不全、肺功能障碍、肝肾功能损伤者；②中枢、周围神经，精神系统疾病史者；③凝血功能障碍或血小板功能异常或服用抗凝药物停用时间未达标者；④穿刺部位感染者；⑤局麻药过敏者；⑥认知功能障碍无法配合评估者。剔除标准：①因穿刺失败或麻醉平面不足或手术时间较长，需要更改麻醉方式者；②出现严重不良事件者；③随访缺失者。符合要求的患者随机分为神经阻滞联合单侧腰麻组（NU 组）和腰麻组（U 组）。

1.2 麻醉方法所有患者无术前用药。入手术室后常规监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）和体温，经鼻导管吸氧2L/min，开放非手术侧外周静脉通道，并在局麻下行非手术侧桡动脉置管，监测有创动脉压，同时行动脉血气分析，静滴复方氯化钠。

NU 组患者在转移至手术床前行术侧超前镇痛。常规消毒铺巾，采用便携式超声仪（GE Healthcare，China）高频线阵探头，在无菌条件下，平面内技术行手术侧超声引导下神经阻滞（0.375%罗哌卡因75mg，股神经10mL+股外侧皮神经2mL+闭孔神经8mL，共20mL）。然后将患者移至手术床实施手术侧轻比重布比卡因单侧腰麻：协助患者取患侧在上的侧卧位，常规消毒铺巾，选取L3～4或L2～3椎间隙进行穿刺，旁正中入路，穿刺针斜面朝头侧，当穿刺针进入蛛网膜下腔后拔出针芯，可见清亮的脑脊液流出，确认流出通畅，使用小剂量0.75%布比卡因5.0～10.0mg 加灭菌注射用水稀释至3mL，推注30～40s。操作完成后患侧向上保持15～20min，并调整麻醉平面。

U 组患者行单纯腰麻。协助患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，选取L3～4或L2～3椎间隙进行穿刺，旁正中入路，穿刺针斜面朝头侧，当穿刺针进入蛛网膜下腔后拔出针芯，可见清亮的脑脊液流出，确认流出通畅，使用小剂量布比卡因5.0～10.0mg 加脑脊液稀释至3mL，推注30～40s。操作完成后即刻改平卧位，并调整麻醉平面。

术中使用保温毯、暖风机进行物理保温，并采用液体加温，维持体温>36.0℃。静脉泵注瑞马唑仑镇静，负荷剂量0.2mg/kg 泵注10min，维持剂量1～5μg·kg-1·min-1直至手术结束，术中维持脑电双频指数（BIS）80～90。定期检测动脉血气，根据血气结果，积极调整电解质及酸碱平衡。围术期密切观察患者生命体征变化。当平均动脉压MAP 降低≥基础值的15%时，适度调整补液速度和量，必要时静注麻黄碱3mg/次或去氧肾上腺素0.01mg/次；若HR<50 次/min 时，静注阿托品0.3～0.5mg。

术后患者静脉自控镇痛（PCIA）配方为：地佐辛20mg+托烷司琼15mg，用生理盐水稀释至100mL。PCIA 参数设置：无负荷剂量，背景剂量2.0mL/h，PCA剂量2.0mL/次，锁定时间15min。当VAS静息>3 分，予PCA 1～2 次，若VAS 评分仍未改善，则静滴曲马多100mg 进行补救，累计剂量≤500mg/d。

1.3 观察指标比较两组患者入室（T0）、转移至手术床时（T1）、摆放体位前（T2）及摆放体位时（T3）的VAS 评分，腰麻操作时间和一次穿刺成功率；记录两组患者术中血管活性药物的使用量、出血量及补液量；比较两组患者PCA 首次按压时间、48h 内有效按压次数、补救镇痛率；比较两组患者术后不良反应（恶心呕吐、低血压、头晕、嗜睡、呼吸抑制及皮肤瘙痒）及围术期并发症（肺炎、褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓、心脑血管意外）的发生情况。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比（%）表示，行卡方检验及Fisher 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较本研究最初共纳入66例患者，其中2 例患者因不配合而被排除。U 组1例患者因穿刺失败更改麻醉方式而退出。最终63例患者纳入本研究，NU 组32 例，U 组31 例。两组患者年龄、性别、BMI、ASA 分级、手术类型及手术时间等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者麻醉质量比较与U 组相比，NU 组患者T1，T2 及T3 时的VAS 评分下降、腰麻操作时间缩短、一次穿刺成功率明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者麻醉质量比较

2.3 两组患者术中安全性比较两组患者术中出血量相比，差异无统计学意义（P>0.05）；与U 组相比，NU 组患者术中阿托品、去氧肾上腺素和麻黄碱的使用率及补液量明显减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者术中安全性比较

2.4 两组患者术后镇痛效果比较与U 组相比，NU组患者术后PCA 首次按压时间明显延长，48h 内有效按压次数和补救镇痛率明显减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者术后镇痛效果比较

2.5 两组患者术后不良反应和并发症发生情况比较与U 组相比，NU 组患者术后恶心、呕吐、低血压和嗜睡的发生率明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后其他不良反应及围术期并发症的发生情况相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组患者术后不良反应和并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

老年人运动功能逐渐退化，反应能力下降，髋部骨折发生率逐年增加，早期积极手术为临床主要治疗手段。由于患者常并存多种基础疾病，手术及麻醉风险极高，最终影响术后转归。既往研究表示麻醉方式为髋部骨折术后病死率的独立危险因素，故选择合适的方法至关重要[6]。

目前临床多采用全身麻醉、椎管内麻醉与周围神经阻滞麻醉。全身麻醉药直接作用于中枢神经系统，麻醉效果显著，但对生理的干扰相对较大，术后易出现谵妄、肺不张等并发症[7]。腰丛联合坐骨神经阻滞虽利于维持血流动力学稳定，但腰丛位置深，穿刺困难，易造成血管、神经或肾脏损伤，甚至全脊麻[8]。《中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）》推荐，除非有禁忌，腰麻对全身器官功能影响较少，可减少术后并发症，降低术后谵妄的发生率，是目前首选的麻醉方式[9]。但在临床实施过程中发现，髋部骨折疼痛剧烈，在换床和麻醉前的体位安放，特别是体位安放较为困难，加剧了疼痛，导致患者配合度差，加之老年患者脊柱退行性改变明显、棘上韧带骨化严重、棘突间隙狭窄等问题，常造成穿刺困难、反复操作创伤，成功率随之降低；同时患者应激反应增加，易引起循环剧烈波动，从而加剧麻醉风险，甚至诱发心脑血管意外。

因此，对于老年髋部手术患者，围术期实施有效的预防性镇痛，可减少由疼痛及应激导致的并发症。镇痛以神经阻滞为主导，可采用髂筋膜、股神经及关节囊周围神经阻滞等[10]。髂筋膜腔隙较大，充分阻滞需一定容量的局麻药，易发生局麻药中毒；同时阻滞效果靠药物扩散，易引起阻滞不全[11]。关节囊周围神经阻滞对运动功能影响较小，但其属于深部神经阻滞，操作有一定的难度，有损伤股动脉的风险，同时关节腔感染风险高[12]。髋部手术切口常位于股外侧，股外侧皮神经的完善阻滞亦对缓解术后疼痛至关重要[13]。因此，本研究在患者转移至手术床前，予以0.375%罗哌卡因75mg，共20mL 行超声引导下手术侧股神经+股外侧皮神经+闭孔神经阻滞，结果显示：NU 组患者T1、T2 及T3 时的VAS 评分较U 组明显下降、腰麻操作时间缩短、一次穿刺成功率明显升高，说明超前镇痛后疼痛明显减轻，提高了患者的舒适性，有利于过床和麻醉时的体位安放，进而减少椎管内麻醉操作时间，提升一次成功率。分析原因为髋关节感觉神经受前方股神经、闭孔神经以及后方股外侧皮神经支配，操作时辅以超声引导，定位精准、操作简单、局麻药用量少、起效快、镇痛效果确切、可满足搬动及体位变动的镇痛需求，进而为麻醉的顺利实施提供满意的条件。

老年患者的中枢神经系统对局麻药敏感性增强，腰麻时麻醉作用起效快，阻滞平面扩散广，易出现血流动力学剧烈波动，诱发心脑血管意外，对既往合并有此类疾病的患者尤甚[14]。腰麻后血压下降发生率高，对于老年患者，如单纯依靠容量治疗，难以维持血压的稳定，且老年患者心肺储备受损，过量的输液是有害的，需要积极地使用缩血管药[15]。本研究结果发现：NU 组患者术中阿托品、去氧肾上腺素和麻黄碱的使用例数及补液量较U 组明显减少，提示与单纯腰麻相比，轻比重布比卡因单侧腰麻用于老年髋部骨折手术麻醉，可维持血流动力学稳定，减少血管活性药物的使用量及补液量。分析原因与轻比重布比卡因上浮，形成单侧阻滞，对位于下方的健肢影响较小，可有效增加血液回流，维持血压稳定有关，与王春晓等[16]的研究结果一致。在掌握适宜的剂量后，相对于等比重和重比重，轻比重药物蛛网膜下腔麻醉更具优势，通过体位对患肢的阻滞更具选择性，同时用于人工股骨头置换手术，操作完成后无需改变体位，麻醉平面固定后即可开始手术。

本研究结果示，与U 组相比，NU 组患者术后PCA 首次按压时间明显延长，48h 有效按压次数和补救镇痛率明显减少，说明神经阻滞超前镇痛可同时为患者术后提供有效的镇痛。与U 组相比，NU组患者术后恶心、呕吐、低血压及嗜睡的发生率明显下降，可能与有效的多模式镇痛有关。传统镇痛方式主要以静脉应用麻醉性镇痛药为主，具有起效快、操作容易等特点，但对于老年患者，其大量应用易引起尿潴留、恶心、呕吐以及不同程度的认知功能障碍等[17]。本研究采用神经阻滞超前镇痛优化了镇痛效果，减少了围术期麻醉性镇痛药物的消耗量，对降低术后不良反应发生率效果明显。两组患者的围术期并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与本研究样本量偏小有关，今后需要大样本多中心数据进一步研讨。

本研究也存在一定的局限性。首先本研究为单中心研究，样本数量相对较少，可能存在选择性偏倚；其次术后随访时间较短，未作长期随访观察，尚需大样本多中心的前瞻性临床研究进一步观察。

综上，超声引导下神经阻滞超前镇痛联合轻比重布比卡因单侧腰麻用于老年患者髋部手术，可减轻过床和翻身痛、缩短腰麻操作时间、提高一次穿刺成功率、减少围术期血管活性药物和麻醉性镇痛药物的消耗量、降低术后不良反应发生率。