基于加速康复理念下经脐单孔腹腔镜在异位妊娠患者中的应用

陈莉莉 卢玉玲

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠（Ectopic pregnancy），习惯称宫外孕（Extrauterine pregnancy）。异位妊娠发生的部位包括输卵管、卵巢、宫颈等，临床上以输卵管发病率最高（占95%）[1]。因异位妊娠部位的容受性远低于宫腔内，故妊娠组织在宫腔以外生长，一旦发生自发性破裂，短期内出现腹腔内活动性出血，出血多时可导致失血性休克，严重者会危及患者生命，处理异位妊娠是每一名妇产科医师必须掌握的基本技能。异位妊娠临床上治疗方法有手术治疗、药物治疗（孕激素拮抗和甲氨蝶呤化疗的方法），对于有明确手术指征的患者，首选手术（患侧输卵管切除或患侧输卵管开窗取胚）治疗。手术路径有开腹、腹腔镜。随着腔镜技术的不断发展，现阶段临床上腹腔镜应用较为广泛，手术技术的革新及患者对手术切口美观度的高要求，使单孔腹腔镜应运而生。经脐单孔腹腔镜技术是在脐部作一切口，放置一多孔操作装置完成手术，可达到手术切口隐蔽，减少手术疤痕，减轻术后疼痛的效果。加速康复外科（Enhanced recover after surgery，ERAS）是围手术期采用有循证医学证据的一系列优化措施，以减少手术患者的生理和心理的创伤应激，从而达到快速康复的目的[2]。本研究探讨基于快速康复理念下，经脐单孔腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取我科2019 年1 月～2022 年1 月90 例异位妊娠患者，按照随机编号法分为观察组（加速康复理念下的单孔腹腔镜手术）及对照组（传统多孔腹腔镜手术），各45 例。观察组平均年龄为（25.73±5.69）岁，对照组平均年龄为（24.4±4.41）岁，两组患者年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①有或无明显停经史，血HCG 升高，超声检查提示宫内无妊娠组织，附件区可见不均质回声或可见双环征，符合异位妊娠诊断标准；②具有明确手术指征（腹腔内出血，附件区包块>4cm，血HCG>2 000miu/mL）；③腹部手术史<2 次；④术前充分沟通并告知本研究，并通过医院伦理审核，患者及家属签署手术同意书。排除标准：①既往有2次及以上手术史；②既往慢性盆腔炎症或曾有过腹腔结核等情况，考虑盆腹腔存在广泛粘连等；③严重失血性休克，需行开腹手术；④脐部手术史。

1.2 手术方法

1.2.1 围术期管理 观察组：在加速康复理念下对手术患者进行围手术期优化管理，手术前利用科普小视频的方式向患者讲解手术的相关操作，使患者对手术有较多认识，缓解术前紧张情绪；术前常规使用活力碘清洁脐部及周围皮肤（脐窝较深者可使用松节油清洁脐部分泌物），术前30min 采用静脉输入途径预防性使用抗生素。根据妇科手术加速康复专家共识[3]，要求患者术前禁食6h，禁饮2h（内出血急诊手术除外），术后2h 少量饮水，尽早拔除尿管（24h 内），鼓励患者早进食，尽早下床活动。针对部分由于腹腔内短时间大量出血导致轻、中度失血性休克患者，若禁食、禁饮时间不足，则放置经鼻胃管，降低术中误吸的风险。对照组：传统理念管理患者，术前常规指导，清洁脐部，术前6h 禁食、禁饮，留置尿管24h 后拔除，通气后进食。

1.2.2 手术入路建立 对照组使用传统多孔腹腔镜手术入路，于脐轮下缘作一长约1cm 的横行切口，使用气腹针穿刺进入腹腔，经过注水实验确认进入腹腔后，注入二氧化碳气体，以10mm 的穿刺器穿刺进入腹腔，放置观察镜并连接气腹，并在右侧麦氏点与左侧反麦氏点处分别作5mm、12mm 的切口，放置5mm、12mm 穿刺器，在左侧髂前上棘与脐部连线中外1/3 处切口与脐部中点作5mm 的切口放置5mm 穿刺器，共4 个穿刺孔。观察组在脐轮上缘内侧作一长约2cm 的弧形切口，使用电刀逐层切开皮下脂肪层、筋膜及腹膜，使用4 号丝线分别缝合腹膜两侧顶端，以便关腹时方便牵拉腹膜，放置单孔腹腔镜。

1.2.3 手术操作 对照组：主刀医师位于患者左侧，于左侧穿刺孔放置吸引器，助手1 位于患者右侧协助暴露盆腔、输卵管，助手2 位于头端主要进行扶镜操作。吸净盆腹腔积血，根据术前与患者沟通情况（有无保留输卵管意愿）实施相关手术。对于不保留输卵管者，使用超声刀沿输卵管系膜完整切除患侧输卵管；对于保留输卵管者，将垂体后叶素6IU使用注射用水2mL 稀释后注射于患侧输卵管系膜处，于输卵管妊娠部位作平行输卵管系膜的横行切口，长度大于局部隆起长度的1/2，使用电钩打开输卵管管腔，采取吸引器冲水方法，将妊娠组织与输卵管壁逐渐进行水压分离，完整游离出标本，出血部位给予电凝止血。完整取出手术标本并放置一次性取物袋中，使用生理盐水反复冲洗盆腔，检查手术创面无明显渗血，盆腔放置生物防粘连制剂，预防远期盆腔粘连，放气退镜，使用可吸收线缝合皮下组织，表皮层使用组织胶水粘合。观察组：于脐部单孔腹腔镜处分别放置观察镜、操作器械，主刀医师位于患者头端，助手位于患者右侧负责扶镜，所有手术器械均通过单孔腹腔镜进入盆腔进行操作。使用吸引器吸净盆腹腔积血，同样根据患者术前需求实施手术，由于单孔腹腔镜所有器械经过脐部切口处进入盆腔，失去操作三角，存在“筷子效应”，则增加一定手术难度。标本置于一次性标本袋中取出，生理盐水反复冲洗盆腔，检查盆腔无出血，放置生物防粘连制剂，取出单孔腹腔镜，分层缝合腹部切口，牵拉固定腹膜的丝线，方便缝合腹膜，关闭腹腔，脐部皮下筋膜层使用7 号丝线行“8”字缝合共2 针，行局部筋膜加固（可降低脐疝发生率），可吸收缝线缝合皮下脂肪层，使用组织胶水粘合表皮。

1.3 观察指标观察记录两组患者术中出血量、肛门排气时间、术后疼痛情况和住院时间，切口美观满意度。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 24.0 统计学软件进行处理，计量资料以表示，采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术由同一组医师操作，术程顺利，均无手术并发症发生，且随访6 个月，脐部伤口无脐疝发生。观察组患者疼痛值、住院时间低于对照组，切口美观满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术中出血量，术后肛门排气时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。因单孔腹腔镜受操作空间的影响，操作难度高于传统多孔腹腔镜，故手术时间稍高于传统腹腔镜，因不影响患者手术效果及预后，且手术操作熟练后时间差也会逐渐缩小，故手术时间不做为评估标准。

表1 两组患者术中、术后情况比较（）

表1 两组患者术中、术后情况比较（）

3 讨论

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，主要由于输卵管管腔通畅欠佳，影响受精卵正常运行，受精卵滞留输卵管内，引起输卵管破裂[4，5]。一旦发生异位妊娠，有明确手术指征，建议首选手术治疗。经过手术方式的变更，相比于传统的开腹手术，腹腔镜具有手术切口小、美观度高的优点，且通过腹腔镜的镜头放大效果，手术视野较为清晰，并可转动光纤线，暴露子宫后方、侧方、肝区等开腹手术不易暴露的区域，减少脏器暴露及手术器械对组织脏器的接触而降低术后感染风险[6]。腹腔镜手术分为传统多孔腹腔镜、经脐单孔腹腔镜、经阴道单孔腹腔镜手术。传统腹腔镜手术一般需要在腹部作3～4个穿刺孔，由于需取出标本，多会在一侧下腹部的穿刺孔作一长1.0～1.2cm 的切口，穿刺时穿刺器会破坏腹外斜肌及筋膜等组织结构，术后可出现明显疼痛感，且术后为防止腹部切口疝形成，促进局部愈合需缝合穿刺孔（腹膜、筋膜层、脂肪层等），因此术后患者多会出现下腹部缝合部位明显疼痛感。

脐部为胚胎时期遗留下来的天然瘢痕，是腹壁最薄处，该区域血管神经分布较少，经脐单孔腹腔镜的手术入路肌肉神经损伤更小，术后疼痛较轻[7]；切口位于脐部，可通过该处的皮肤皱褶来遮蔽手术后的瘢痕，达到手术切口隐蔽、美观的效果[8]。经脐单孔腹腔镜入路，脐部切口的选择有：经脐孔纵行切口、脐轮上缘的弧形切口、脐轮下缘的弧形切口。本研究选择的是经脐轮上缘的弧形切口，可避免破坏脐轮中心的结构，且可以缩短脐部成形的手术时间。缝合脐轮上缘弧形切口，方法如传统腹腔镜穿刺孔缝合，皮肤层使用组织胶水粘合，可达到真正意义上的无痕手术。

加速康复理念主要是以降低手术患者的生理、心理创伤及一系列的应激反应为目的，优化围手术期的处理措施，减少围手术期患者的应激反应及术后并发症，促进患者康复。对单孔腹腔镜手术患者应用加速康复理念来管理，可缩短患者住院日、降低手术后疼痛评分，提高患者满意度等。本研究对观察组实施单孔腹腔镜的同时，对患者围手术期进行优化管理，如：术前与患者充分沟通，缓解术前紧张情绪；术前禁食6h、禁饮2h，术后尽早恢复饮食，可降低患者胃肠道的应激反应，术后督促患者尽早下床活动，可促进术后胃肠功能恢复并降低静脉血栓的发生。

在本研究中，观察组患者手术时间长于对照组（P<0.05），原因在于：传统腹腔镜手术以腹部3～4 个穿刺孔的形式进入腹腔，创伤相对较大，但可根据三角操作原理将手术器械分散置入，有利于暴露盆腔组织，手术视野好，并且有助手的帮助，利于手术操作[9]。而单孔腹腔镜通过在脐部作单一切口，对患者创伤小，切口位于脐部天然瘢痕皱褶处，完全隐蔽，可以达到较好的“无痕效果”[10]，但镜头、操作器械均从脐部放置，腹腔外器械及镜头拥挤，腹腔外术者失去操作三角，容易造成器械于腹腔内相互干扰；腹腔外主刀医师与助手操作距离太近而造成手术操作的不便；操作器械均由脐部切口平行置入，则产生“筷子效应”，导致在盆腔器械出现左右、平行的操作。受操作区域的影响，手术区域视野易出现偏移，多位于显示器角部，影响视觉。另外，单孔腹腔镜受操作孔的影响，缺少助手的帮忙牵拉、暴露等，增加了手术难度。以上多种因素导致单孔腹腔镜学习曲线长，手术时间较多孔腹腔镜长，但通过手术经验的积累，时间差异明显缩小。

观察组住院时间短于对照组（P<0.05），术后疼痛评分低于对照组（P<0.05），且术后腹壁切口美观满意度高于对照组（P<0.05），说明使用单孔腹腔镜治疗异位妊娠，虽然手术难度较传统腹腔镜有所增加，并且由于操作不便导致手术时间延长，但可以降低患者术后切口疼痛感，且由于切口位于脐缘，位置隐蔽，局部使用组织胶水粘合，可以提高手术切口的美观度。

选择经脐腹腔镜手术可通过脐部皮肤皱褶遮蔽术后瘢痕，达到近似“无瘢痕”的美容效果且切口区域出血少，方便盆腔、腹腔操作，经脐单孔腹腔镜入路针对盆腔手术较为合适[11]。然而，因脐部先天薄弱的特点，故经脐单孔腹腔镜术后最大的并发症则为脐疝的形成，加强脐部切口缝合（尤其完整缝合筋膜层）对预防单孔腹腔镜术后脐疝的发生尤为重要。对于脐部较深的患者，暴露筋膜会比较困难，可在切口保护套置入前，将脐部切口两端的腹膜及筋膜层进行挂线处理，便于关闭切口时利用挂线处的标志找到腹膜及筋膜层[12]。本研究选择经脐轮上缘作弧形切口，不破坏脐轮的组织结构，脐部筋膜层使用7 号丝线作两个“8”字缝合局部加固，可明显降低脐疝的发生，故脐轮上缘弧形切口为经脐单孔腹腔镜手术切口优选路径。

经脐单孔腹腔镜手术是在脐部作一个切口，通过放置多孔操作装置来完成，充分利用脐部天然形成的皮肤皱褶这一优势隐藏手术切口，达到患者满意的手术效果和近似无瘢痕的手术目的；脐部切口对腹部肌肉无损伤，可减轻患者切口疼痛，且采取脐轮上缘弧形切口，术后局部采用组织胶水粘合局部皮肤，真正意义上可达到无切口的目的。围手术期应用加速康复理念管理患者，优化围手术期的一系列措施，缩短患者住院时间，利于术后恢复，可达到快速康复的目的，故快速康复理念下单孔腹腔镜技术可在异位妊娠患者中广泛推广。