宽大基底部结肠息肉患者腹腔镜联合结肠镜术后康复效果分析

阚宗泉 吴芃诺 牛倩倩

近年来，结肠息肉发生率日渐升高。结肠息肉是指结肠内的黏膜上皮发生隆起，从黏膜表面向肠腔方向突起的病变组织[1]。临床主要分为炎性、腺瘤样、错构瘤性息肉等，其缺乏特异性的临床表现，息肉较大时可能发生腹泻、血便、腹胀、腹痛等[2]。结肠镜下切除是主要治疗方法，但是广基底、巨大、无蒂等类型的息肉采取结肠镜下手术切除易发生出血，且视野较差，难以定位，影响切除效果[3]，而开腹手术创伤大，术后恢复慢。近年来，腹腔镜、结肠镜在消化道肿瘤治疗中得到应用，然而各具优缺点：结肠镜视野较为狭窄，仅依靠结肠镜操作，可能无法彻底切除宽大基底部结肠息肉（Large basal colic polyp，LBCP），而且术后并发症发生率高；腹腔镜操作视野受限，容易残留息肉。双镜治疗能够准确定位病灶，相互配合，可提高LBCP 治疗效果。为探究双镜治疗LBCP 患者术后康复效果，本研究选择我院收治的LBCP 患者90 例作为研究对象，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择我院2020 年7 月～2022 年10月收治的LBCP 患者90 例，按随机数字表法分为腹腔镜组和双镜组，每组45 例。

纳入标准：确诊为LBCP[4]；为首次进行手术切除治疗；具有手术切除指征；术后配合药物和饮食指导干预；患者同意本研究采取的切除方案，签署同意书。排除标准：肛门收缩功能障碍或不能完全关闭；伴发感染性结肠炎；肠道具有器质性或其他功能性相关疾病，如肠易激综合征；凝血功能或血小板异常；具有灌肠禁忌；对本研究采用的药物过敏。两组一般资料均衡，具有可比性（P>0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前 术前3d 嘱两组患者无渣半流质饮食，口服甲硝唑和庆大霉素；术前1d 调整为流质饮食。术前晚上服用复方聚乙二醇电解质散清肠，次日清晨清水灌肠。术前30min 静脉滴注抗生素。

1.2.2 手术方法 腹腔镜组给予腹腔镜切除术：患者取截石位，给予静吸复合全麻。在肚脐孔部位穿刺，建立二氧化碳气腹，分离肠系膜血管，通过钛夹闭离，用超声刀分离结肠外侧腹膜及肠系膜下血管。在患侧做手术切口，楔形切除，将肠管残端从腹壁牵出，体外吻合后纳入腹腔。

双镜组给予双镜治疗：先行腹腔镜探查，根据检查结果选择主操作孔，放置10mm 穿刺器。然后从肛门插入结肠镜，直到直肠乙状结肠交接部位，尽可能减少气体注入，观察腹腔内部情况。经肛门置入纤维结肠镜到结肠，定位息肉的具体位置，并仔细观察息肉及周围组织情况，在腹腔镜与肠镜联合显像切除息肉组织。在腹腔镜下通过钛夹定位，降低气腹压力，腹腔镜引导下，通过圈套器进行病灶切除。无法操作时，在腹腔镜引导下进行“提、顶、拉、推”等技巧将息肉充分暴露，切除病灶。切除后，如果观察到肠壁出血或者穿孔，可实施缝合止血或肠壁缝合。用结肠镜吸尽肠腔中的气体后再将结肠镜退出，借助腹腔镜将肠管分离，其他操作与腹腔镜组相同。如果息肉直径较大，无法切除，可确定息肉位置，通过电凝钩在息肉基底部位边缘切开肠壁，按照基底边缘方向将息肉切除，在腹腔镜下将肠壁切口缝合。临近系膜的边缘息肉，在标记位置切开肠壁，将息肉提出肠腔，采用切割吻合器将肠管切除，缝合切口。

1.2.3 术后处理 两组患者缝合手术切口后，给予抗感染及营养治疗，切除的病灶行病理检查。口服益生菌美常安（北京韩美制药公司）2 粒/次，3 次/d，连服4 周。

1.3 观察指标

1.3.1 对比两组患者手术指标 总住院天数、术后首次排气时间、肠鸣音恢复正常时间、腹胀持续时间、术中总失血量、手术用时。

1.3.2 对比两组患者术后1d、术后3d 疼痛程度（VAS评分）。

1.3.3 炎性因子 治疗前、治疗7d 后，抽取患者晨起空腹静脉血2mL，以3 000r/min 离心10min（离心半径8cm），分离上层血清，20min 后取血浆，-20℃保存待测。ELISA 法测定血浆白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。

1.3.4 血清电解质 采用上述（1.3.3）方法获取患者血清，检测血清电解质磷和钾的含量。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0 软件分析数据，计量资料用表示，采用t检验；计数资料采用n（%）表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标对比两组患者均顺利切除息肉病灶，手术中均未发生意外死亡情况。腹腔镜组中有1 例难以定位，中转为开腹治疗。双镜组中均无中转开腹手术。双镜组总住院天数、术后首次排气时间、肠鸣音恢复正常时间、腹胀持续时间、手术用时短于腹腔镜组（P<0.05），术中总失血量与腹腔镜组对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2 两组患者VAS 评分对比术后3d，双镜组VAS评分低于腹腔镜组（P<0.05）。见表3。

表3 两组VAS 评分对比（）

表3 两组VAS 评分对比（）

2.3 两组患者治疗前后IL-6、TNF-α 表达水平对比治疗后，两组患者IL-6、TNF-α 均较治疗前降低，且双镜组均低于腹腔镜组（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后IL-6、TNF-α 水平比较（，pg/mL）

表4 两组患者治疗前后IL-6、TNF-α 水平比较（，pg/mL）

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.4 两组患者电解质对比治疗后两组患者电解质磷、钾均下降，且双镜组电解质磷、钾表达水平低于腹腔镜组（P<0.05）。见表5。

表5 两组电解质对比（，mmol/L）

表5 两组电解质对比（，mmol/L）

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.5 典型病例图

图1 典型病例图

3 讨论

结肠息肉易发生恶变，是结肠癌发生的危险因素。息肉直径越大，癌变风险越高，特别是绒毛腺瘤，癌变风险极高。直径超过1cm 的息肉具有较高的癌变风险[5]。息肉切除手术破坏“息肉—腺瘤—癌变”过程，进而降低结肠癌发生率[6]。本研究选择的LBCP 比较特别，单纯利用结肠镜或者腹腔镜有时无法切除，或者可能发生出血、穿孔、肠漏等并发症，增加手术风险，不利于提高预后效果。通常情况，直径≥2cm 的息肉，单纯腹腔镜治疗手术难度极大，如果直径≥3cm，发生穿孔、出血等风险极大[7]。

1990 年，国外联合双镜治疗取得显著效果。结肠息肉是黏膜病变，多数病灶肠管表面无显著变化，腹腔镜手术因为缺乏“手感”，手术医师无法明确病变位置，耗费较多时间翻动肠管，进而增加肠管损伤风险[8]。此时如果腹腔镜切除手术转为开腹手术，查找病灶的难度仍然较大。病灶部位采用亚甲蓝注射进行标记，可能由于术中肠管位置发生变化，染色不清楚，增加定位难度。腹腔镜、结肠镜技术均发展成熟，二者联合在复杂结肠息肉治疗中得到应用。腹腔镜联合结肠镜是微创领域的重要发现，在困难、复杂结肠息肉治疗中证实是有效、安全的[9，10]。腹腔镜手术在不切开胃肠管的情况下，难以进行胃肠管探查，难以直观判断胃肠管吻合后狭窄、术中黏膜面出血等情况。另外，腹腔镜手术更加需要术者手感。结肠镜在切除消化道肿瘤中效果显著，然而对于肝曲、结肠脾曲、回盲肠等部位病变难以清晰处理，术后可能存在出血、穿孔风险。因此我们对比研究腹腔镜与联合双镜治疗效果，结果表明两组患者均顺利切除息肉病灶，在手术中均未发生意外死亡情况。腹腔镜组有1 例由于难以定位，中转为开腹治疗；双镜组无中转开腹手术者。双镜组总住院天数、术后首次排气时间、肠鸣音恢复正常时间、腹胀持续时间、手术用时短于腹腔镜组（P<0.05）。术后3d，双镜组VAS 评分低于腹腔镜组（P<0.05），说明双镜治疗LBCP 能够缩短手术时长，促进肠道功能快速恢复，缩短患者总住院天数，减轻术后疼痛程度，与黄强等[11]研究结果相近。原因在于，双镜各自发挥优点，相互配合，提高治疗效果。手术过程中，腹腔镜联合肠镜能够准确定位病灶，相互配合，彻底切除病变，减少病变残留[12]。息肉切除后，再通过腹腔镜探查腹腔，可及时发现出血部位，及时止血，再通过结肠镜明确病灶是否发生梗阻、肠管是否发生狭窄。双镜结合，在腹腔镜下采用切割吻合器将病灶切除，利用结肠镜明确出血、狭窄等情况[13]。另外，手术创伤可减缓胃肠蠕动，肠道可能发生缺氧、缺血，易引发呕吐、肠麻痹、肠粘连等，导致机体的各项功能降低，不利于术后康复[14]。术后，患者的肠道功能发生紊乱，引发腹胀、排气和排便延迟。本研究中，双镜组术后首次排气时间、肠鸣音恢复正常时间、腹胀持续时间较短，说明双镜治疗能够促进患者术后胃肠道功能恢复。

炎性反应是息肉患者术后主要表现，其中IL-6作为典型的炎症介质，当出现感染时其水平明显升高，具有促进炎症反应和诱导超敏C 反应蛋白上调的作用；TNF-α 则具有促使炎性细胞聚集并黏附于病灶局部、加重炎症反应的作用，是重要的炎性因子。本研究证实，治疗后，双镜组IL-6、TNF-α、电解质磷、钾均低于腹腔镜组（P<0.05），提示双镜治疗LBCP 能够促进术后康复，控制炎症及降低电解质，与既往研究[15]一致。另外，除了本研究的LBCP，双镜联合还可应用于以下息肉治疗中：①多次复发性息肉；②腺瘤性息肉，且存在异型增生，很可能恶变[16]；③基底较宽，息肉体积较大，无法全部在单独腹腔镜或者单独结肠镜下切除，或者可能息肉切除后发生肠穿孔或者出血。

综上所述，双镜治疗LBCP 能够有效缓解疼痛程度，控制炎症及降低电解质，缩短总住院天数，促进术后康复。