主动循环呼吸技术联合体外膈肌起搏在新冠肺炎普通型患者中的应用效果

高洋 潘荣 姜永梅

新型冠状病毒肺炎是一种急性呼吸系统感染性疾病，主要症状为发热，咳嗽，经常伴有缺氧，呼吸急促，是以发热、咳嗽、乏力、咽痛、肌痛为主要表现的呼吸系统急性传染病，常伴有低氧血症，可快速出现呼吸困难，然后发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症休克及多器官衰竭等[1，2]。在2022 年底，随着新冠感染高峰的到来，我院收治了大量新冠感染患者，主要以抗病毒药物和激素、营养支持等对症治疗为主[3]，其中许多患者都会伴随着低氧血症，以及呼吸功能下降，逐渐发展为重症肺炎，最终造成呼吸衰竭。还有一些患者因为痰栓阻塞气道，引起通气换气障碍，患者气短喘憋加重，血氧饱和度急剧下降，经呼吸机机械通气后呼吸肌萎缩，形成恶性循环，因此如何尽快改善患者呼吸功能，避免新冠肺炎轻型或者普通型转化为重型需要科学有效的防治手段。所以在我院各临床科室请急性期呼吸康复小组进行会诊行床旁呼吸康复治疗的过程中发现，通过实施主动循环呼吸技术（Active cycles of breathing techniques，ACBT）和体外膈肌起搏治疗，患者的呼吸功能得到显著提高，并且重度肺炎的发病率和病死率降低，本研究选择2022 年11 月～2023 年1 月我院收治的60 例新冠肺炎普通型患者为研究对象，对其临床资料进行临床观察。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究选取2022 年11 月～2023 年1 月在呼吸、感染、急诊和重症监护室中住院治疗的新冠肺炎普通型患者60 例为研究对象，研究过程中有3 例脱落给予相应补齐。入选病例随机分成研究组与对照组，各30 例。其中男33 例，女27 例，年龄40～80 周岁。两组年龄、性别、APACHE Ⅱ评分等情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本资料对比（）

表1 两组患者基本资料对比（）

1.2 纳入标准①40～80 周岁；②新型冠状病毒感染，并有明显的流行病学史；③有发热、咳嗽、痰多、呼吸困难、乏力、咽痛、肌痛等临床症状；④其他指标：对呼吸道或血样进行 NCAV 核酸检测，并在肺部CT 上发现与新冠肺炎的早期影像特征一致的多个小斑或磨砂样病变[4，5]；⑤意识清醒，可以进行复健。

1.3 排除标准①心率超过130 次/min，或者低于50 次/min，血压超过180/100mmHg 或者低于90/60mmHg，呼吸超过35 次/min，指动脉含氧量低于90%者；②无症状或轻度感染的新型冠状病毒肺炎患者；③需要机械通气的严重肺炎患者；④状态不稳，有复健禁忌证（包括胃肠道出血、急性心房颤动、急性心肌梗死、癫痫、肺栓塞等）者；⑤其他情况，如肋骨断裂、使用了心律调节器等患者。

1.4 研究方法由康复医师对患者进行病情评估，掌握适应证、禁忌证，严格执行纳入与排除标准。研究过程中由康复医师与治疗师共同完成康复评定。两组患者均口服阿兹夫定片5mg，1 次/d，地塞米松静脉滴注10mg，1 次/d，常规雾化，吸痰，每日8h 仰卧位通气。

1.4.1 研究组 研究组应用主动循环呼吸技术（ACBT）：①呼吸控制：引导患者放松上胸、肩膀，尽可能利用下胸、膈肌进行呼吸。用最少的力量来获得最大的有效呼吸；②扩胸训练：引导患者深吸一口气，最后闭气3s，再由被动呼出，以促进肺部再次膨胀，清除多余的气道分泌物。在实施手法过程中，治疗者会将两只手放在患者两侧的胸壁上，以感知胸腔的膨胀程度，每个ACBT 周期，在3 个TEE 周期后停止，随后进行呼吸调节；③大力呼出法：包括1～2次大力呼出，与擦拭玻璃杯或眼镜时呼出的气体相似，随后进行呼吸控制，利用呵气清理气道[6，7]。

体外膈肌起搏：患者取仰卧位，将一对电极贴在双侧颈部胸锁乳突肌中下1/3 的位置，另一对置于双侧锁骨中线第二肋间处。频率10Hz，1 次/d，20min/次。

1.4.2 对照组 在进行常规药物氧疗的时候，还需要定期地对患者使用传统的翻身叩拍方法，即手持半杯状,依肺叶段走行进行有序叩拍,每天每隔2h翻身叩拍1 次,叩拍频率>80 次/min,每次10min。间断吸痰、雾化，严格进行气道管理。

1.5 观察指标一般新型冠状病毒感染的时间为2～3 周，因此本研究记录治疗前及治疗后7 天、14天患者的血氧饱和度；肺功能指标：第一秒用力呼气容积（FEV1）、呼气峰值流速（PEF）、最大吸气压（MIP）、最大呼气压（MEP）；重症肺炎发生率及平均住院天数。肺功能指标检测采用赛客呼吸训练器完成,型号:S2，重症肺炎可以通过复查胸部CT 以辅助诊断。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用n 或%表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗中研究组1 例脱落（因胆系感染转科治疗），对照组2 例脱落（分别因消化道出血和心衰加重终止治疗），以上两组均给予相应补齐。研究组共有2 例(6.67%)新冠肺炎加重，其中1 例行气管插管呼吸机辅助通气治疗，对照组共有8 例新冠肺炎加重形成重症肺炎，其中4 例由于呼吸衰竭，进一步予气管插管呼吸机辅助通气治疗。与对照组同时间点比较，研究组患者血氧饱和度、肺功能参数均显著较高，且随康复治疗时间延长变化更显著（P<0.05），见表2。研究组重症肺炎发生率较低（26.67% vs.6.67%，χ2=4.32，P=0.04），平均住院天数较短[（17.2±4.6）d vs.（14.2±3.2）d，t=2.932，P=0.005]。

表2 两组治疗前及治疗后7、14d 的肺功能指标及血氧饱和度对比（）

表2 两组治疗前及治疗后7、14d 的肺功能指标及血氧饱和度对比（）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与同组治疗后7d 比较，△P<0.05

3 讨论

新冠病毒的目标器官是肺，会对人体的肺泡和支气管造成损伤，从而对呼吸系统的功能造成影响[8]。在患者的胸部CT 中通常可以看到在肺部有斑片状或磨玻璃影，同时在双侧肺中出现浸润性病灶。患者的肺泡隔受到侵犯，肺泡壁上皮脱落，肺泡腔内充满大量以浆液、纤维素、单核巨噬细胞等物质为主的炎性渗出物[9，10]。在肺部的支气管里如出现痰栓，会引起通气障碍，因为肺部受到病毒的侵袭而使功能受到损害，患者会出现发热、咳嗽、呼吸短促、喘憋、痰液滞留等呼吸道症状[11]。如果是高龄、肥胖、基础疾病多的高危患者，或者是因为没有足够的医学手段进行有效介入者就会迅速发展为重型和危重型。如果患者病程持续时间及卧床时间较长，会造成膈肌力量减弱，膈肌上移，胸廓扩展受到限制，肺通气效率降低，加重肺部感染，导致呼吸衰竭，最终经机械通气治疗，预后不佳[12]。因而，尽快缓解缺氧状态，改善并提升呼吸功能，减少新冠病毒感染者的重症率、病死率以及减少新冠病毒感染者的入院天数，具有十分重要的意义。

通过手法、体位等方式，调节患者的呼吸、气道轮廓，提高患者的通气/血液灌流，改善患者的通气、换气功能。控制呼吸可以让患者的神经得到舒缓，让呼吸肌完全放松；胸部舒张练习可以增强肺部的吸气能力，从而提高肺部的含氧量，深呼吸法有两种，即低肺容积位哈气和高肺容积位哈气。首先进行低肺容积位下哈气，使远端的小气道分泌物移动到近端大气道，再以高肺容积位哈气使气道分泌物排出体外，降低气道阻力、促进肺复张，使肺部机能达到最佳状态[13]。

呼吸肌的功能强弱是决定患者预后的重要因素，相关研究已证实通过采用体外膈肌起搏能够使促进患者的膈肌纤维从Ⅱb 型转化为Ⅰ、Ⅱa 型，增加氧化酶活性，并促进膈肌线粒体钙离子的摄取-释放，改善兴奋-收缩偶联，提高膈肌的有氧代谢能力、收缩力及耐力，增加膈肌血供，可以预防膈肌窃流、膈肌萎缩，从而增大胸廓体积，增加潮气量，改善肺通气功能[14]。

本研究对比显示在常规药物及气道管理的基础上，应用ACBT 联合体外膈肌起搏对新冠肺炎普通型患者的治疗效果更佳，可以有效改善患者的呼吸功能、提高膈肌力量，从而减少危重症的发生率，大幅缩短了患者的住院时间，在此次疫情中发挥了重要作用，获得临床医生和患者的高度认可，我们会在今后的康复工作中继续总结、完善及推广应用。