动脉梭形切口联合单侧降落伞锚定吻合在自体动静脉内瘘手术中的临床应用

陆雅良 张坚 刘允

慢性肾脏病是各种原因引起的肾脏结构或功能异常，近年来，随着人们生活习惯的改变、人口老龄化进程的加快，慢性肾脏病尤其是终末期肾脏疾病的患病率呈逐年上升趋势[1，2]。终末期肾衰竭通常不可逆，发病率与死亡率较高，需予以积极的治疗。针对此类患者，现阶段临床以血液透析治疗为主，该措施可有效去除患者体内的小分子代谢废物与有害物质，减轻各种临床表现，提高生存率[3，4]。血液透析患者全部需要构建良好的血管通路，其中自体动静脉内瘘（AVF）是首选，而AVF 手术成功与否决定了患者透析治疗的时间和效果。常规端侧吻合方式建立的动静脉内瘘具体成效主要依赖于头静脉、桡动脉血管直径，且还需要优良的充盈条件，如若患者的血管较为纤细，将难以经由端侧吻合建立动静脉内瘘，仅能够采用人工血管等措施[5]。降落伞吻合技术适用于血管直径较为纤细、显现不清的管道吻合，目前已大范围地应用于尿道膀胱吻合、冠脉搭桥血管吻合中。基于此，本研究以2021年5 月～2022 年10 月我院收治的40 例终末期肾衰竭患者为研究对象，探究动脉梭形切口联合单侧降落伞锚定吻合在AVF 手术中的具体效用，旨在为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2021 年5 月～2022 年10 月我院收治的40 例终末期肾衰竭患者为研究对象，本研究经我院医学伦理委员会批准（批号：2022 伦理审查-04）。纳入标准：①经血、尿常规、肾功能等检查证实为终末期肾衰竭；②依从性较好；③知悉同意本研究；④需长期血液透析治疗；⑤能够耐受手术。排除标准：①存在精神疾病者；②合并恶性肿瘤者；③存在传染性疾病者；④合并凝血功能、免疫系统紊乱者；⑤合并全身性感染者；⑥严重肝、肺等脏器功能不全者；⑦合并严重精神障碍者。根据随机数字表法将其划分成对照组与观察组，各20 例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料对比（）

表1 两组一般资料对比（）

1.2 方法对照组行传统标瘘手术：患者取平卧位，局麻，选择手部鼻烟窝或前臂腕下动脉搏动最明显部位作一4mm 纵行切口，暴露桡动脉，将头静脉游离出，离断头静脉远端后用肝素盐水冲洗并适当沿头静脉上段进行探查及液性扩张；游离桡动脉，肝素化处理后阻断两边血流，在桡动脉血管侧壁作一约6mm 切口，与头静脉行端侧吻合，术毕。观察组采取动脉梭形切口联合单侧降落伞锚定吻合：患者取平卧位，局麻，于患者手部鼻烟窝或前臂腕下动脉搏动最明显部位作一4mm 纵行切口，游离出头静脉；之后于头静脉斜口近处作一约3mm 切口，使头静脉吻合口呈扇形，离断头静脉远端后用肝素盐水冲洗并适当沿头静脉上段进行探查及液性扩张；游离桡动脉，肝素化处理后阻断两边血流，在桡动脉血管侧壁作一6mm 切口，将桡动脉切口修剪为梭形，之后与头静脉行近心端锚定吻合，吻合方式为降落伞连续外翻缝合后收线拉紧近心端，锚定成功后再行后壁-前壁连续外翻缝合；确定无出血后缝合切口。两组术后均予以抗感染处理，随访至术后2 个月。

1.3 观察指标①术后即时通畅率：术后吻合口平顺，血管充盈，震颤良好，提示患者内瘘血管吻合通畅；②吻合口内径：术后1、2 个月，行血管超声与体表物理检查，检测对比两组的吻合口内径；③内瘘血流量：术后1、2 个月，以血管超声评估两组内瘘血流量；④生活质量：采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）[6]进行评估，评估时间为术前、术后2个月，量表共4 个维度，取得各条目分数后把其转换为百分制，各维度均100 分，分数越高，生活质量越好；⑤并发症：包括迟发性血栓、吻合口狭窄、早期血栓。

1.4 统计学方法选用SPSS 20.0 分析数据，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后即时通畅率对比观察组术后即时通畅率为100.00%，对照组为90.00%，差异无统计学意义（χ2=0.526，P=0.468）。

2.2 两组吻合口内径与内瘘血流量对比术后1、2个月，观察组吻合口内径大于对照组，内瘘血流量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组吻合口内径与内瘘血流量对比（）

表2 两组吻合口内径与内瘘血流量对比（）

2.3 两组生活质量对比术前，两组GQOLI-74 内各维度评分相比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组GQOLI-74 内各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组生活质量对比（，分）

2.4 两组并发症对比观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.800，P=0.029）。见表4。

表4 两组并发症对比[n（%）]

3 讨论

终末期肾衰竭属于临床比较常见的慢性肾脏病，发病率与死亡率较高[7，8]。血液透析为此类患者的重要治疗手段，优良的血管通路是患者获得良好的血液透析治疗效果的重要所在，且血管通路亦可称作血液透析患者的“生命线”[9，10]。AVF 是终末期肾衰竭患者血液透析治疗的一种血管通路，与其他血管通路相比，其具有使用寿命长、感染率低等优势[11，12]。然而，影响AVF 成功率低的因素较多，如血管本身条件差、血管管径较小等[13，14]。因此，如何提升AVF 成功率成为临床研究的重点。

虽然传统的端侧吻合在AVF 术中使用率较高，但该吻合方法易诱发多种并发症，如术后静脉狭窄，易导致内瘘堵塞等。因此，探索更为安全有效的吻合方式成为临床的研究重点。本研究结果显示，两组术后即时通畅率相比，差异无统计学意义；但术后1、2 个月，观察组吻合口内径大于对照组，内瘘血流量多于对照组；GQOLI-74 内各维度评分高于对照组，并发症发生率低于对照组，提示动脉梭形切口联合单侧降落伞锚定吻合在AVF 手术中效果显著，可有效提高终末期肾衰竭患者的吻合口内径，改善内瘘血流量，提高生活质量，且并发症较少。分析原因可能为动脉梭形切口联合单侧降落伞锚定吻合在将血流阻断时，可确保动静脉紧紧靠拢。同时，缝合前壁前先缝合后壁，此时期无需对血管翻转，前壁、后壁不会紧贴，吻合口壁较为平整，故患者术后的吻合口内径较大，内瘘血流量较多[15]。在吻合期间，桡动脉、头静脉两者存在牵引效应，可有效避免血管旋转，而桡动脉的梭形切口可保证内瘘流出道的有效直径，进而确保瘘管流出道畅通，保障治疗效果，进而改善患者的生活质量。此外，单侧降落伞锚定吻合技术在缝合时可取得优良的操作空间，保障每针缝合均能够平稳、合理，针距、边距精准、均匀，使得缝线张力能够统一分配，避免对血管构成损害，且缝线收紧之后吻合口张力均匀，出血风险较小，故可有效降低术后并发症发生率。但需注意的是，本试验依然存在纳入样本量较少等不足，存在一定的概率干扰本试验结果的可信度。因此，我们仍然需要不断地完善试验设计，增加样本量，以开展更进一步的研究，从而更好地证实动脉梭形切口联合单侧降落伞锚定吻合在AVF 手术中的效果。

综上所述，动脉梭形切口联合单侧降落伞锚定吻合在AVF 手术中作用明显，可获得更大的吻合口内径，更多的内瘘血流量，术后并发症较少，有利于提高患者生活质量。