老年头晕/眩晕的诊断思路

胡运新

广东三九脑科医院神经内科，广州 510510

头晕/眩晕是神经内科或门急诊中老年患者就诊时的常见主诉。有关文献报道，60岁以上的老人其患病率达30%，而85岁以上的患病率则可上升到50%左右［1-3］。严格来说，头晕主要是指患者出现头目昏花、头脑不清醒、头重脚轻、身体内自觉晃动等症状，眩晕则在头晕的基础上患者同时存在有自身或环境旋转感。头晕和眩晕在临床中是一组相互联系的症状，头晕可伴有眩晕，眩晕后可能有头晕的症状出现。患者在描述症状时，二者可共存或依次出现，且并不排斥，所以临床上往往同时加以论述。老年人头晕/眩晕的存在使跌倒、外伤和骨折的风险增加［4-7］，从而增加老年人群意外死亡的风险。如何对老年头晕/眩晕及早做出正确诊断，从而给予有效的治疗，提高老年人的生活质量，减少意外事故发生，是我们临床工作者的重要使命。

根据《老年人头晕/眩晕诊疗多学科专家共识（2021）》，老年人头晕/眩晕的评估需要详细的病史采集和全面查体，根据病史及体格检查结果有针对性地选择辅助检查，最终全面综合分析，进行病因诊断［8］。

注重病史的采集

由于头晕/眩晕是以患者的主观感觉为主，所以对病史的采集尤为重要。通过询问病史，医生可以对头晕/眩晕症状进行初步分类。问诊时要注意患者头晕/眩晕的起病形式、临床特点、持续时间、伴随症状、诱发和加重因素、患者的基础疾病，特别是心脑血管性疾病，如高血压病、糖尿病、冠心病、脑动脉硬化或狭窄等。同时，也需要询问患者近期有无服用可能导致头晕/眩晕症状的药物，如抗焦虑或抗抑郁、镇静、镇痛、肌肉松弛、抗癫痫、抗心律失常等药物。因为很多老年患者对症状的描述含糊不清，所以有必要请亲属协助提供病史信息。

重视体格检查

随着医疗科技水平的提高，医疗器械对疾病的诊断起着越来越重要的作用，使许多临床医生对其产生严重的依赖而忽视了体格检查的重要性。对于老年头晕/眩晕患者来说，体格检查仍然具有不可替代的作用。老年头晕/眩晕患者在急性发作期，首先要关注其生命体征如血压、心率、心律、呼吸等情况；其次是神经系统检查，包括意识或精神状态、颅神经、肢体肌力、共济运动、姿势步态等。如果怀疑患者有耳科疾病，则应进行耳科专项检查。慢性头晕/眩晕患者需要同时关注心脏功能、视力、听力、骨关节等检查。

必要的辅助检查

通过询问病史及体格检查，可以对老年头晕/眩晕进行初步判断，然后进行针对性的辅助检查，从而更好地对疾病进行分类并明确诊断。

1.实验室检査

老年人常存在一些慢性基础疾病。当患者出现头晕/眩晕时，通常需要进行外周血常规及血生化检查：一方面可以观察头晕/眩晕是否由基础疾病引起，如低钠血症、低血糖、贫血等；另一方面如头晕/眩晕患者同时合并有相关的基础疾病，也需要同时采取相应的治疗措施。如果怀疑头晕/眩晕与毒物、药物相关，也可以进行针对性的筛查，为后续治疗及预防提供帮助。

2.前庭功能检查

前庭周围的器官包括3个半规管、椭球和球囊。当疾病发生时，患者会出现眩晕、站立不稳、行走偏斜等症状。前庭功能测试是刺激内耳的前庭部分，通过观察患者的眼睛振动来判断内耳的前庭功能。主要检查项目包括眼震电图、双温试验、前庭诱发肌源性电位、摇头试验和转椅试验。主要目的是评估3个半规管、椭球和球囊的功能，从而判断病变的位置和性质。

前庭功能检查越来越有利于系统地评估老年患者的前庭平衡功能。视频眼震电图可客观记录患者眼球扫视、跟踪运动和视动性眼震，反映患者视动系统功能，有利于对患者前庭中枢通路病变进行定位；视频眼震电图还可记录良性阵发性位置性眩晕患者的位置性眼球震颤，准确地对受累半规管进行定位；在对患者进行耳石复位时，视频眼震电图可判断耳石运动方向。

3.听力学评估

老年头晕/眩晕患者中有很多是由耳科疾病引起。因此，在头晕/眩晕诊断过程中，需通过耳科检查对患者进行外耳道和听力学评估。对于有耳鸣、听力下降或耳部闷胀感等的患者，进行纯音测听很有必要。伴有传导性耳聋的头晕患者常患有耳硬化症、迷路痿管等；伴感音性聋的头晕患者常患有梅尼埃病、桥小脑角区占位性病变等；但是，患有前庭神经元炎或良性阵发性位置性的眩晕患者的听力一般是正常的。

4.影像学检查

老年头晕/眩晕患者合并有神经系统受损表现时，需要进行头部CT或MR检查以评估脑组织、内听道病变如脑干或小脑卒中、肿瘤、脱髓鞘病变、神经系统退行性疾病等前庭中枢性病变，也可进一步观察脑血管的情况，以明确是否存在脑动脉硬化、狭窄及闭塞，其检查可选择磁共振血管造影、CT血管成像，并根据血管病变的情况再考虑是否进行脑血管数字减影造影检查。急性起病的老年头晕/眩晕患者，如果岀现意识障碍或严重神经系统损害症状时，首选头部CT检査，以快速明确是否存在严重的颅内病变。影像学检查对老年头晕/眩晕患者的诊断确实重要，但应避免过度依赖。

5.认知、精神心理评估

老年患者容易产生不良的情绪如焦虑、抑郁等，尤其是患有多种基础疾病的患者。常见的精神心理性头晕包括慢性主观性头晕、恐惧姿势性眩晕、持续性姿势知觉性头晕。此类患者常有超过3个月的头晕或不稳症状，并且在特定坏境下可诱发症状，或使症状加重，且可无客观证据和体征。对于此类患者，可采用重大精神疾病的结构式临床会谈以及眩晕残障量表、眩晕问卷、医院焦虑抑郁量表、汉密尔顿焦虑/抑郁量表等评估其头晕、抑郁、焦虑、躯体化症状和生活质量。

6.其他检查

听性脑干反应、颈部血管彩超、经颅多普勒等。

7.诊断流程

老年人头晕/眩晕的诊断流程与中青年的诊断流程基本一致，只是在诊断与评估过程中要针对老年人的特点有所偏重，具体流程如图1［9］。

图1 老年头晕/眩晕诊断流程图

随着年龄的增长，身体的各机能会逐渐减退，加之基础疾病相对较多，在老年人头晕/眩晕的诊断过程中要充分考虑到老年人的自身特点，做出正确的诊断与评估［8，10］：⑴引起老年人头晕/眩晕的原因可能不是单一的因素，而是多因素作用的结果，需要多学科诊治；⑵老年人头晕/眩晕急性发作并持续存在时，首先要排查脑卒中、突发性耳聋等高致死性和致残性疾病；头晕/眩晕呈发作性时要注意排查良性阵发性位置性眩晕、短暂性脑缺血发作［11］、梅尼埃病和前庭性偏头痛；⑶对老年人头晕/眩晕患者的发病原因进行分析时，不仅要考虑患者是否患有前庭系统疾病，而且还要考虑患者是否患有其他疾病，如心血管系统疾病［12］、骨关节肌肉系统疾病，同时还要考虑患者是否存在视觉、本体感觉、躯体感觉减退或丧失，或是否有心理相关性疾病及药物的不良反应等。