警惕儿童自身免疫性脑炎诊治陷阱

张炜华 邹丽萍 任海涛 关鸿志

1.国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院神经内科（北京 100045）；2.中国人民解放军总医院儿科（北京 100039）；3.中国医学科学院 北京协和医院神经科（北京 100005）；4.河南省儿童神经发育工程研究中心 河南省儿童医院（郑州儿童医院）郑州大学附属儿童医院（河南郑州 450018）

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）是指自身免疫机制介导的脑实质炎症，病理上以大脑灰质与神经元炎症性病变为主，部分可累及白质。广义上说，各种免疫机制参与的脑炎，如抗胶质细胞抗体包括抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗体、抗胶质细胞酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）抗体以及抗水通道蛋白4（aquaporin protein-4，AQP4）抗体等相关的疾病以及近年来较为热点的感染相关急性脑病、发热感染相关癫痫综合征（febrile infection-related epilepsy syndrome，FIRES）等，均属于广义的AE 范畴。但是由于上述疾病在发病机制、表型谱系等方面各不相同，且具备各自独立的诊治体系，因此不在本文讨论范围之内。狭义的AE就是指抗神经抗体相关AE，按照抗原所在位置，分为抗细胞表面抗原抗体、抗细胞内突触抗原抗体及抗细胞内抗原抗体[1]。抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate-receptor，NMDAR）抗体是儿童AE 最常见的相关抗体。随着抗体检测技术的进步，越来越多的AE 被诊断，但是认知的普遍性提升也带来了一定的扩大诊断的问题。事实上，近来AE 领域专家已开始注意这一现象，包括知名的梅奥诊所在内的美国成人多中心相关调查显示，初诊AE 的误诊率高达27%，而大部分患者因此接受了免疫治疗，其中17%出现了明显的药物相关不良反应[2-3]，错误诊断会导致不必要的免疫治疗以及正确诊治措施的延迟实施。当前，国内儿童AE的诊治也存在相似的问题，因此对于儿童AE诊治的适度原则也应该提上日程，避免陷入不规范诊治或者过度诊治的困境。

1 儿童自身免疫性脑炎诊断陷阱

1.1 自身免疫性脑炎诊治流程

由共识或者指南推荐的诊断标准是确诊各种神经免疫病的主要参考依据。自2016年开始，领域内专家开始致力于AE 诊治共识的制定，旨在对AE 进行程序化的诊断以及匀质性治疗指导。将误诊为AE的患者进行诊断标准的评估后发现，竟然有72%的患者不符合AE 诊断标准，也就是说，如果按照AE诊断程序，可避免大部分患者的误诊，因此，对诊断标准的深刻理解及严格执行是避免误诊的首要条件[2]。与成人患者不同，儿童存在发育特征，神经系统症状往往不典型或不特异，另外由于其自我表述能力的欠缺，儿童AE 的诊治更具挑战性。很显然，成人AE 诊治体系在儿童并不完全适用。2020 年自身免疫性脑炎国际工作组在成人AE 诊断共识的基础上进行修订[4]，提出儿童AE 诊断分类及流程，根据临床表现、实验室检查及抗体检测情况，将儿童AE诊断分为可能的AE、很可能的AE 及确诊的AE。考虑到可能的或者很可能的AE诊断的不确定性，国内成人AE专家共识中并未采用这种诊断标准分层[5]，而是将AE 划分为可能的AE 和确诊的AE 两个诊断级别，旨在对可能的AE 进行充分病因甄别，避免过度诊断和不恰当的治疗。笔者认为，对于儿童患者，这种诊断方法更值得提倡。目前抗体检测技术在各级别医院具有较好的可及性，因此，我们提出了以抗体检测为先导线索的儿童AE诊断流程（图1），遵循从临床中来再到临床去的原则，在诊治过程中进行反复思考和验证，及时纠偏纠错，让诊治更精准，患者更受益。

图1 以抗体检测为先导线索的儿童AE 诊治流程图

本流程强调的是抗体与表型的相符性，对于潜在的抗体相关新表型需要结合临床，并应对抗体检测结果进行反复验证，进一步深入的基础研究包括发病机制及致病性研究是目前AE领域的研究方向，值得关注。多数类型的AE 具有特异性抗体或致病性抗体，可作为诊断标志物和确诊试验，因此AE 并不以首先排除其他疾病为诊断的前提条件，但即使对于抗体阳性的拟诊病例，仍强调鉴别诊断的重要性，“合理的排除其他病因”几乎是所有现行的AE诊断标准的必要条件之一。

1.2 抗体检测解读误区及应对

对于确诊的AE，血清和脑脊液抗体的同时检测是必要的，抗体阳性是确诊AE的必备条件。首先需要考量试验方法。目前主要的抗神经抗体检测诊断方法有两种，①针对抗神经元表面蛋白抗体[如抗NMDAR 抗体、抗富亮氨酸胶质瘤失活1（LGI1）蛋白抗体、γ-氨基丁酸受体（GABA a/b R）、代谢型谷氨酸受体5（mGLUR5）、多巴胺D2亚型受体（D2R）等]和②部分抗神经突触胞内抗原抗体[如抗谷氨酸脱羧酶（GAD）65 抗体]主要采用间接免疫荧光法，主要是基于细胞底物的实验。而抗神经细胞胞内抗原抗体（多数为副肿瘤相关抗体）检测主要采用免疫印迹方法。前者的特异度及灵敏度相对较好，而后者假阳性或假阴性的情况较为突出，儿童患者肿瘤相关少见，抗体可能只是伴随现象。因此，当对抗体与临床表型的关系存在疑问时，可应用另外的方法进行验证，目前基于组织底物的实验方法（tissue based assay，TBA）较为常用，其特异度及灵敏度有限，并不能作为诊断试验来进行。抗体阴性的疑似AE，大多数特征性TBA免疫荧光形式在诊断上具有一定的提示意义，但仍不能作为确诊试验。需要指出的是，TBA 结果的解读和判断难度较大，对实验技术及判读人员要求极高。有资质、有经验的实验室若进行TBA 试验，应与临床医师保持充分沟通，共同完成结果解读。

其次，需要考量的是样本种类及抗体滴度。不正确的抗体结果解读也是误诊的主要原因之一，其中50%的患者是被血清非特异性抗体误导，而被脑脊液抗体阳性误诊的患者仅为8%[3]，因此脑脊液与血清的配对检测非常关键，对仅有血清阳性的尤其是低滴度抗体，需要结合临床研判。事实上，抗体阳性并不代表抗体病，这在单纯疱疹病毒性脑炎后患者中容易被误判，尽管27%的患者在单纯疱疹病毒性脑炎后出现AE，但无双峰脑炎患者体内也可以检测到神经抗体[6]，而这部分患者并不能诊断AE，不需要启动免疫治疗。另外，抗体可以出现在非相关疾病患者中，以儿童常见的抗NMDAR抗体为例，在健康或其他疾病队列中的阳性比例为0.8%～22%[7]。因此，合理选择样本，并对抗体及其滴度进行合理解释，尤其是对于一些儿童相对少见的低滴度抗体的解读，是正确诊断的关键所在。另外，对于明确诊断的疾病，抗体滴度尽管在个体与病情之间存在一定的相关性，但其对于预后和复发缺少预测意义[8]，因此，在治疗手段的选择上，应以临床为准，避免以抗体滴度水平作为治疗的唯一参照。

1.3 警惕模拟自身免疫性脑炎的遗传病

合理的鉴别诊断是确诊AE 的基石。对于儿童患者，遗传性疾病的鉴别较成人更显重要。尤其是对于抗体阴性的病例，诊断AE应慎之又慎。主要相关鉴别疾病见表1。模拟AE的遗传性疾病可大致分为炎症类及非炎症类疾病，前者主要包括单基因相关自身炎症性疾病（如炎症小体病、干扰素病等）以及家族性噬血细胞综合征[9]，这类患者中部分可以中枢神经系统受累起病，脑脊液可见淋巴细胞炎症，满足抗体阴性AE 诊断标准，属于广义的AE 范畴，但是不同炎症通路相关疾病的治疗方案不同，因此精准的基因诊断将为后续靶向治疗提供依据。系统性症状、炎症指标是主要的鉴别点，颅内钙化及血管炎相关出血也是本类疾病的特点之一[10]，因此，对于疑似患者，头颅CT 对钙化及出血的鉴定是捷径之一。非炎症性遗传病需重点鉴别代谢性疾病及离子通道病两大类。急性起病的精神行为异常被认为是AE 的重要提示，但某些代谢性脑病急性发作时可出现类似表现，如甲基丙二酸血症合并高同型半胱氨酸血症、高氨血症等[11]，因此，必要的代谢指标筛查十分重要。某些离子通道病如Na+/K+-ATP酶α3亚单位（ATP1A3）、钙电压门控通道亚基α1A（CACNA1A）基因变异相关疾病等，可在感染或发热后出现急性脑病伴或不伴不自主运动，由于其中一部分患者既往基本健康且磁共振成像正常，因此误诊比例较高[12]。本类疾病多为常染色体显性遗传，因此详细的病史询问有助于鉴别。部分患者为基因新生变异，既往发育史及患病史可发现患者轻度的发育落后及复发性病程特征，有助于提醒临床医师扩大鉴别诊断范围，及时进行基因检测，避免过度的免疫治疗。上述遗传性非炎症性疾病患者脑脊液多无炎症性改变，这是主要的鉴别点之一。诚然，上文所述仅为儿童模拟AE的遗传性疾病的冰山一角，旨在抛砖引玉，提起足够重视，但广泛的基因筛查并不是本文初衷所在。

表1 儿童AE主要鉴别诊断

2 儿童自身免疫性脑炎治疗陷阱及应对

2.1 糖皮质激素应用方案

作为AE的一线免疫治疗，糖皮质激素的地位是毋庸置疑的，相对于成人患者，激素对于患儿身高的影响也是十分巨大的，合理使用糖皮质激素是提高AE 患儿生活质量的关键一环。各种类型的AE 急性期均应给予糖皮质激素治疗，除非症状已完全缓解。但是对于复发性抗NMDAR脑炎，2021国际共识明确指出[13]，即使患儿已恢复至基线状态，仍应给予糖皮质激素治疗。研究显示，短期糖皮质激素冲击治疗较长期口服的不良反应轻微，急性期推荐甲基泼尼松龙冲击疗法，20～30 mg/(kg·d)（最大1 000 mg/d），每天1次静脉输注，连续3天，病情严重患者可延长至5天，或减半量[10 mg/(kg·d)]使用3天，之后进入减量阶段。重复的糖皮质激素冲击治疗在首次冲击后1 个月内不建议再次应用，对一线免疫治疗反应欠佳的患者，可间隔1 个月后给予重复一线免疫治疗，包括甲基泼尼松龙及丙种球蛋白，但应充分评估利弊。国内共识推荐AE的激素疗程在6个月左右[5]，国际共识中推荐儿童抗NMDAR 脑炎患者可依据对免疫治疗的反应情况，糖皮质激素疗程为3～12个月，通常为6个月左右[13]，与国内共识基本一致。其他少见的儿童抗神经抗体如抗GAD65抗体、抗LGI1抗体等相关AE，目前暂无儿童相关共识或指南，成人患者的激素方案与抗NMDAR 脑炎激素方案较为一致。对于可能的抗体阴性AE 来说，因最终诊断存在不确定性，激素治疗多为试验性治疗，因此建议激素总疗程不宜超过3个月。对于儿童AE 首发患者，延长的激素疗程与预后及复发无关，因此，不建议时间过长的激素维持治疗，疗程控制在3～6个月左右。对于部分难治性或复发患者，可能需要在二线治疗的基础上适当延长激素疗程，但通常建议不超过1年，这在部分重叠综合征如抗NMDAR抗体与抗MOG抗体重叠患者中更为突出，具体需要根据患者情况决定。

2.2 二线免疫治疗及升级免疫治疗要点

儿童AE中的难治性/重症或者复发性患者是目前面临的主要治疗挑战，免疫抑制以及靶向生物制剂的应用对改善患者的预后起到了积极作用，但是，更合理的应用时机及方案的选择，对临床医师提出了更高的要求。首先，需要明确的是，二线免疫治疗和/或长程免疫治疗的应用对象是激素耐药/依赖患者或复发患者。国内最大的单中心儿童队列以及国际上目前最大的成人和儿童混合队列研究均提示，二线免疫治疗对整体队列预后没有影响[14-15]，但是将患者分层后发现，二线免疫治疗可以改善对一线免疫治疗反应不佳患者的预后[16]。一线免疫治疗2周后病情无改善是预后不良的影响因素之一[14]，因此，多项研究均建议充分的一线免疫治疗2 周反应不佳时，可开始二线免疫治疗。所谓“治疗反应”的界定目前无统一定义，儿童校正版mRS评分[13]以及CASE 评分[17]的改善可作为参照指标，但是由于不够精细，在反映病情方面存在一定的局限性，不建议作为唯一指标；在临床实践中，临床医师反复的床旁观察以及治疗经验也是非常关键的，需要结合患者具体情况斟酌考虑。利妥昔单抗是应用较为广泛的二线免疫治疗药物，常用方案为每次375 mg/体表面积(m2)，每周1次，根据B细胞清除情况应用2～4次。成人也有小剂量利妥昔单抗治疗有效的报道，剂量为100 mg/次，但是缺乏头对头对照研究[18]。另外，环磷酰胺也被推荐为可选择的二线免疫治疗，但由于其较为公认的对于年长女童的不良反应，并不建议将其作为首选。对于治疗反应好的患者，尤其是治疗3～6个月后完全恢复至基线状态的患者，一般不需要进一步的长程免疫治疗，长程免疫治疗常常应用于反应不完全或者复发患者，可根据情况选用利妥昔单抗规律追加（根据B细胞恢复情况，最长间隔为6 个月）、吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤。在长程免疫治疗期间需要定期监测肝肾功能、血常规以及免疫功能状态等，根据实际情况调整治疗方案，疗程不少于1年，复发患者建议为1～2年。对于二线免疫治疗效果不佳患者，在充分研判后，托珠单抗可作为升级免疫治疗的选择，但相关研究大多数为小样本病例研究，证据级别有限[19-20]。甲氨蝶呤鞘内注射在儿童患者中曾被报道[21]，国内共识将其作为添加治疗方案之一[5]。升级治疗与添加治疗，是对一线与二线治疗效果不佳患者的一种挽救性或者补充性手段，不能越俎代庖，需要根据指征和治疗流程图使用[5]。

需要强调的是，首先，第一，二线以及长程免疫治疗并非立竿见影，其应用目的是降低免疫活跃程度，减少抗体产生及炎症活动，但是对于已产生的抗体及炎症递质对神经系统的损害并没有阻止作用，根本作用在于减轻后续持续的免疫损伤，缩短急性期病程，因此对于疗效的判断需要注意时限，避免过度治疗而造成不良反应叠加。第二，考虑到儿童病因的复杂性，对于可能的AE及可能的抗体相关新表型，积极的一线免疫治疗是推荐的，但是，对于二线免疫治疗以及升级的免疫治疗应持谨慎态度，尤其是对一线免疫治疗无效的患者，不建议进一步的免疫治疗，需要进入重新评估流程。第三，大多数病毒性脑炎均为单相病程，但个别患者可复发，尤其是单纯疱疹病毒脑炎，因此对于病毒性脑炎之后的AE，在启动二线免疫治疗之前应评估病毒的活动性，鉴别病毒再激活[22]。由于病毒性脑炎后AE 患者多数遗留严重脑软化及皮层坏死，因此临床症状通常更为严重，容易被误判为对免疫治疗反应不佳，与非病毒性脑炎后AE 相比，二线免疫治疗需要相对慎重，升级免疫治疗不作为常规推荐。

总之，中国儿童AE 的诊治在近10 余年来取得了显著进展，相关研究如火如荼，诊断技术的进步及免疫治疗方案的更新在为儿童AE 进入精准治疗时代提供有力支持的同时，也对临床医师提出了新的挑战和更高的要求。心怀敬畏、扎根临床，严格参照诊断标准，合理应用相关技术及治疗手段服务于患者是摆在儿科医生面前的重要课题。