扶正化瘀通络方对高血压脑出血恢复期（气虚血瘀证）患者MMP-9、S100-β、AKT及Th1/Th2平衡的影响

2023-09-20银罗熙张春玲王瑜韦辉燕陈刚王宝爱

广州中医药大学学报 2023年9期

银罗熙，张春玲，王瑜，韦辉燕，陈刚，王宝爱

（海口市中医医院，海南海口 570216）

高血压脑出血是临床常见的脑卒中类型，占全部卒中患者10%～30%，表现为血压急剧升高，以突发认知障碍、言语障碍、偏瘫、口眼歪斜为主要表现，部分患者可出现恶心呕吐等颅内高压表现，发病快，具有较高的致死率及致残率[1]。脑出血好发于50～60 岁的中老年人，通常在过度兴奋、情绪激动、过度劳累、用力屏气时发病，近年来发病率逐渐升高[2]。脑出血患者血肿周围存在明显的脑水肿带，局部脑组织供血供氧障碍；同时，还存在血脑屏障功能降低，以及机体存在炎症反应，表现为Th1/Th2 失衡，故减轻炎症反应具有重要意义[3]。对于部分出血量较少，且受经济条件影响的患者，内科保守干预仍是临床主要治疗手段，如何促进神经修复，提高临床疗效仍是研究重点。中医认为，离经之血聚集脑部即为瘀血，是脑出血患者的重要病理表现，患者多为中老年人，正气日渐亏虚，且急性期病邪骏猛，形成气虚血瘀证[4]。补阳还五汤是中医治疗气虚血瘀证的代表方，本课题组在此基础上加强熄风止痉功效，组成扶正化瘀通络方，治疗本病取得较好疗效。基于此，本研究采用随机对照方法，客观评价扶正化瘀通络方治疗高血压脑出血恢复期气虚血瘀证患者的临床疗效及对血清基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、S100-β 蛋白（S100-β protein，S100-β）、苏氨酸蛋白激酶（threonine protein kinase，AKT）和Th1/Th2 平衡的影响。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2017年9月至2021年6 月期间在海口市中医医院住院治疗，明确诊断为高血压脑出血恢复期且均由本院工作10 年以上的中医师辨证为气虚血瘀证的患者，共130例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各65例。本研究符合医学伦理学要求并通过海口市中医医院医学伦理委员会的审核批准，批准号：HKSZYYYLL-20170901。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》[5]。（1）脑出血急性期：患者有高血压病史，突发昏厥，言语障碍，偏瘫，部分患者可存在恶心呕吐等颅内高压表现；恢复期：患者需要满足脑出血病程大于14 d，且病情较急性期好转。（2）头颅CT检查显示高回声脑出血灶。

1.2.2 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]，中医证型为气虚血瘀证，临床主要症状为：乏力，口眼歪斜，偏瘫；次要症状为：头部刺痛，气短；舌脉象：舌淡紫，舌体胖，苔薄白，脉沉细。

1.3 纳入标准①确诊为高血压脑出血恢复期，且为初次治疗者；②中医证型为气虚血瘀证；③年龄为40～75 岁，性别不限；④4 周内未接受其他临床研究；⑤自愿参加本研究并签署受试知情同意书的患者。

1.4 排除标准①不符合纳入标准的患者；②合并有脑肿瘤、脑梗死、脑结核、脑膜炎等其他脑部疾病的患者；③对受试药物过敏的患者；④存在严重的肝肾功能异常的患者；⑤生命体征不平稳，或预计生存时间不足4周的患者；⑥妊娠期妇女以及其他研究者认为不适合纳入研究的患者；⑦依从性差，未按研究方案进行治疗，或自行加用其他治疗措施，从而影响疗效判定的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组给予常规西医治疗。①马来酸依那普利片（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H32 022378；批号：20170301、20171205、 20180905、 20200602、 20201107、20210403），口服，每次10 mg，必要时可增加至20 mg，每天1 次。②胞二磷胆碱（大理药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H53 020287；批号：20170302、20180106、20181206、20190904、20200601、20210204）1 g+5%葡萄糖注射液（四川科伦药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20 054280；批号：20170301、20180305、20181106、20190503、 20191204、 20200502、 20210401）250 mL静脉滴注，每天1次。连续治疗4周后评价疗效。

1.5.2 观察组在对照组的基础上联合扶正化瘀通络方加减治疗。方药组成：炙黄芪30 g，当归15 g，赤芍15 g，鸡血藤15 g，红花10 g，天麻10 g，石菖蒲10 g，丹参10 g，炒白术10 g，桃仁10 g，地龙10 g，人参6 g，生甘草3 g。乏力明显者，加人参剂量至10 g；刺痛明显者，加玉米须15 g；食欲降低者，加砂仁6 g。上述中药均由海口市中医医院中药房统一提供。每日1 剂，常规煎取300 mL，分早晚2 次服用，每次150 mL。连续治疗4周后评价疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 神经功能评估采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分[5]评估患者的神经功能。分值越高，表示神经功能越差。观察2组患者治疗前后NIHSS评分的变化情况。

1.6.2 生活质量评估采用健康状况调查简表（the 36-item Short Form Health Survey，SF-36）评分[5]评估患者的生活质量，该量表包括总体健康状态、躯体功能、社会功能、躯体功能角色、情绪角色、心理卫生、活力、肌肉痛等8 个维度评分，总分为35～140 分。分值越高，表示生活质量越高。观察2 组患者治疗前后SF-36 评分的变化情况。

1.6.3 中医证候评分参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制定中医证候评分量表。①乏力：2 分：患者乏力存在，但偶有发作；4 分：乏力反复，程度明显；6 分：乏力持续。②偏瘫、口眼歪斜：2 分：患者偏瘫、口眼歪斜，可正常生活；4 分：尚可勉强维持日常生活；6 分：不能维持日常生活。③头部刺痛：1 分：患者头痛，程度不剧，偶有发作；2 分：头痛明显，且反复发作；3 分：头痛持续。④气短：1 分：患者稍感气短；2 分：患者气短不适，胸闷，活动后加重，但尚可勉强维持生活；3 分：气短明显且不缓解。观察2 组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.6.4 血清MMP-9、S100-β、AKT 测定抽取患者空腹静脉血，离心后采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清MMP-9、S100-β、AKT 水平，测定试剂盒均由南京建成生物科技有限公司提供（批号：20170403、20171106、20180506、20181206、20190504、20191102、20201106、20210401），严格按照试剂盒说明书操作。观察2组患者治疗前后血清MMP-9、S100-β、AKT水平的变化情况。

1.6.5 炎症相关因子检测抽取患者空腹静脉血，离心后采用ELISA 法测定血清白细胞介素10（interleukin-10， IL-10）、超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reaction protein，Hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）水平，IL-10、IL-6测定所需试剂盒由上海研卉生物科技有限公司提供（批号：20170302、 20190603、 20200204、 20201205、20210304），Hcy、Hs-CRP 测定所需试剂盒由武汉博士达生物科技有限公司提供（批号：20170302、20180602、20191004、20201004），严格按照试剂盒说明书操作。观察2组患者治疗前后血清IL-10、Hs-CRP、Hcy、IL-6水平的变化情况。

1.7 临床疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制定疗效判定标准。显效：治疗后偏瘫、口眼歪斜等症状明显改善，病情显著好转，中医证候积分改善≥75%；有效：治疗后偏瘫、口眼歪斜等症状改善，病情有所好转，30%≤中医证候积分改善＜75%；无效：治疗后病情未改善，中医证候积分改善＜30%。中医证候积分改善率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%；总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较对照组65例患者中，男39 例，女26 例；年龄44～73 岁，平均（55.29±4.61）岁；体质量56～86 kg，平均（66.84±5.53）kg；脑出血量8～21 mL，平均（14.85 ± 3.57）mL；病程19～51 d，平均（32.27 ± 5.81）d；出血部位：基底节28 例，脑室13 例，丘脑15 例，脑叶9 例。观察组65 例患者中，男41 例，女24 例；年龄42～75 岁，平均（56.06 ± 4.87）岁；体质量53～87 kg，平均（67.14 ± 5.73）kg；脑出血量9～23 mL，平均（15.61 ± 3.38）mL；病程17～49 d，平均（32.61± 5.93）d。出血部位：基底节29 例，脑室12 例，丘脑16 例，脑叶10 例。2 组患者的性别、年龄、病程、体质量、脑出血量、出血部位等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗后临床疗效比较表1结果显示：治疗4 周后，观察组的总有效率95.38%（62/65），对照组为78.46%（51/65），组间比较，观察组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.914，P＜0.05）。

表1 2组高血压脑出血恢复期患者治疗后临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage after treatment[例（%）]

2.3 2组患者治疗前后各项量表评分比较表2结果显示：治疗前，2 组患者的NIHSS 评分、SF-36评分和中医证候积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的NIHSS 评分和中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），SF-36 评分均较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组对NIHSS 评分和中医证候积分的降低幅度及对SF-36评分的升高幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组高血压脑出血恢复期患者治疗前后各项量表评分比较Table 2 Comparison of scoring of each scale between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.4 2 组患者治疗前后血清MMP-9、S100-β、AKT 水平比较表3 结果显示：治疗前，2 组患者血清MMP-9、S100-β、AKT 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者血清MMP-9、S100-β、AKT 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组对血清MMP-9、S100-β、AKT 水平的降低幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组高血压脑出血恢复期患者治疗前后血清AKT、MMP-9、S100-β水平比较Table 3 Comparison of serum AKT，MMP-9，and S100-β levels between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.5 2 组患者治疗前后血清炎症相关因子水平比较表4 和表5 结果显示：治疗前，2 组患者血清IL-10、Hs-CRP、Hcy、IL-6 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者血清Hs-CRP、Hcy、IL-6 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），血清IL-10 水平均较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组对血清Hs-CRP、Hcy、IL-6 水平的降低幅度及对血清IL-10水平的升高幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组高血压脑出血恢复期患者治疗前后血清IL-10、IL-6水平比较Table 4 Comparison of serum IL-10 and IL-6 levels between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

表5 2组高血压脑出血恢复期患者治疗前后血清Hcy、Hs-CRP水平比较Table 5 Comparison of serum Hcy and Hs-CRP levels between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

3 讨论

依据脑出血病因可分为原发性及继发性脑出血，前者是脑出血的主要类型，病因多有高血压病史，后者多由外伤引起，均有较高的死亡率。高血压长期存在可引起脑小动脉发生纤维样或是玻璃样变性及出血病理性变化，小动脉血管壁强度降低，受到情绪刺激等因素影响导致血压升高而发病[7]。脑出血神经功能受损的机制复杂，自由基损伤、炎性因子失衡、氧化应激失衡等均是其重要机制，即使在脑出血恢复期，上述病理改变仍起着重要作用，在影响疾病转归方面依然发挥着重要作用[8]。

脑出血归属于中医“中风病”范畴，发病与脏腑失调、饮食不节、情志失调、外伤等因素相关，受到上述因素影响导致脑部气血逆乱而发病。古代医家对本病的认识较早，多从“风”“痰”“瘀”入手论治。如早在《黄帝内经》中就指出了中风与肝的关系紧密；而《景岳全书》更指出了中风的基础是内风妄动，并区分了风寒与内风证之风邪不同。明代医家王伦《明医杂著》[9]曰：“血行于脉络，……，气逆则血逆。”指出气血逆乱为中风病的关键病机。清代医家沈金鳌《杂病源流犀烛》[10]曰：“木少滋荣，水不涵木，故肝阳偏亢所致痰淤，……，上蒙清窍而发病”。脑出血时血溢脉外，血不利则为水，脑出血恢复期患者血肿尚未完全清除。王清任在《医林改错》中明确指出瘀血在中风发生中的重要性，其关于瘀血致病的描述为中风患者化瘀治疗提供了理论依据。同时，该病患者多为中老年人，基础病较多，正气素虚，加之脑出血急性期病情发展迅速，正气进一步受损，最终形成气虚血瘀证候。因此，脑出血恢复期患者常表现为气虚血瘀证，治疗当以益气活血、化瘀通络为法，标本兼顾，使补而不滞。

扶正化瘀通络方中，炙黄芪补益肺脾、固表止汗、利水，气足则血自行，应用时剂量大，为君药。当归养血补血、化瘀通络，既可补血以扶正，又可化瘀以促血行；红花性温，具有活血化瘀、消肿止痛功效，加强全方化瘀功效；丹参性偏寒，活血化瘀，与红花合用则化瘀之力增，且可避免瘀血郁久化热；桃仁活血化瘀、润肠通便，化瘀的同时还可促进大便通畅，与红花合用则化瘀之力增；天麻平肝潜阳、熄风止痉；人参大补元气，补肺脾肾，促进元气修复，上述药物合为臣药。赤芍凉血散瘀、消肿，与丹参合用起协同作用；炒白术燥湿健脾、固表，与黄芪合用则健脾之力增；石菖蒲化湿开窍，促进脑部气血恢复，合为佐药。生甘草调和药性，为使药。诸药合用，共奏益气活血、化瘀通络之功效。

本研究结果显示：治疗4周后，观察组的总有效率为95.38%（62/65），对照组为78.46%（51/65），组间比较，观察组的疗效明显优于对照组，且观察组对神经功能美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、生活质量健康状况调查简表（SF-36）评分及中医证候总积分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明观察组联合扶正化瘀通络方，可有效改善患者临床症状，促进患者神经功能修复，提高患者生活质量。

对于脑出血患者而言，减轻炎症反应是治疗的重要思路，炎症反应是加速病情发展的重要因素，而Th1/Th2 失衡是炎症反应发生的基础[11]。超敏C 反应蛋白（Hs-CRP）、白细胞介素6（IL-6）是体内重要的促炎性因子。IL-6由Th1细胞分泌，白细胞介素10（IL-10）则由Th2 细胞分泌[12]。IL-6 在体内有较高的稳定性，受到炎症反应影响IL-6 表达活化[13]。Hs-CRP、IL-6 升高后可损伤血管内皮功能，导致自由基堆积，加重Th1/Th2 失衡[14]。而IL-10 则具有抗炎作用，其水平升高有助于促进机体Th1/Th2 平衡的恢复。同型半胱氨酸（Hcy）与多种心脑血管病的发生存在相关性，高表达时可加重Th1/Th2 失衡，脑出血恢复期患者血液中Hcy 水平高于健康同龄人群[15]。本研究结果显示，治疗后，2 组患者血清Hs-CRP、Hcy、IL-6 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），血清IL-10 水平均较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组对血清Hs-CRP、Hcy、IL-6 水平的降低幅度及对血清IL-10水平的升高幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明扶正化瘀通络方可有效降低Hs-CRP、Hcy、IL-6 水平，提高IL-10 水平，促进Th1/Th2平衡的恢复。

脑出血患者血脑屏障受损，但常规手段并不能对损伤程度进行评估，基质金属蛋白酶9（MMP-9）可促使细胞外基质成分降解，引起血脑屏障受损[16]。脑出血患者血液中MMP-9 显著升高，急性期时MMP-9 水平高于脑出血恢复期患者，随着病情好转后其数值可接近甚至达到正常水平[17]。S100-β 蛋白（S100-β）是反映神经功能的常见神经因子，被视为评估神经损伤程度的较敏感指标，脑出血患者血脑屏障损伤，血液中S100-β 显著升高[18]。磷脂酰肌醇激酶/苏氨酸蛋白激酶（PI3K/AKT）信号通路是细胞生存信号的重要通路，对细胞分化、增殖、神经细胞凋亡起着重要作用，脑梗死患者在脑动脉闭塞5 h 内在病灶神经元细胞中可测到磷酸化AKT，其数值与病情呈正相关[19]。脑出血恢复期会释放出神经细胞生长因子等具有络氨酸酶活性的物质，特异性激活PI3K，PI3K 结合下游效应分子AKT，活化后的AKT 可使下游凋亡靶点蛋白磷酸化，起到抑制凋亡的作用，脑出血恢复期患者血液中AKT 水平可明显升高[20]。本研究结果显示，治疗后，2 组患者血清MMP-9、S100-β、AKT 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组对血清MMP-9、S100-β、AKT 水平的降低幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明扶正化瘀通络方可有效降低AKT水平，保护血脑屏障，促进神经功能修复。

综上所述，对于高血压脑出血恢复期气虚血瘀证患者而言，在西医常规治疗基础上联合扶正化瘀通络方治疗，临床疗效显著，可有效改善患者临床症状，促进患者神经功能修复，提高患者生活质量。其作用机制主要包括以下方面[21-28]：（1）扶正化瘀通络方可有效降低IL-6 水平，提高IL-10 水平，促进Th1/Th2 平衡恢复；（2）扶正化瘀通络方可降低AKT 水平，并且可保护血脑屏障，促进神经功能修复。