硬脊膜穿刺后头痛治疗方法的应用进展

辜慧，王晓

四川大学华西医院麻醉科，成都 610041

1898 年Bier 首次报道蛛网膜下腔阻滞后患者出现硬脊膜穿刺后头痛（PDPH）。PDPH 也可能发生在诊断性腰穿或脊柱介入手术后，是椎管内麻醉的严重并发症之一［1］。国际头痛协会将PDPH 定义为腰椎穿刺后5 d内出现的弥漫性非搏动性钝痛，典型表现为直立性体位性头痛，直立位后头痛会在15 min 内加重， 平卧后症状在30 min 内消失或缓解，常位于颞部或枕部，可放射至颈肩部，伴随颈部僵硬、耳鸣、听力减退、畏光、恶心等非特异性症状［2］。PDPH 发生的确切机制尚未完全阐明。大部分学者认为，硬脊膜破损导致的脑脊液丢失是PDPH 发生的根本原因，与此同时，脑脊液漏产生的生物物理学变化导致了对疼痛敏感的神经和血管结构的牵拉，并且站立时这种牵引力会进一步增强［3-4］。Monro-Kellie 假说则认为，整个脑组织、脑脊液、颅内血液的总容量是恒定的，此消彼长。为维持颅内容量平衡，颅内动脉通过扩大其直径来增加脑血流量，以加速脑脊液的产生，导致了PDPH［5］。既往大量研究［6-9］提示，年轻女性、妊娠、低BMI、吸烟、既往PDPH 病史患者PDPH 的发生率更高［10-13］。PDPH 总发生率为6%～36%；若硬脊膜穿破者，PDPH 发生率可高达85%［14］。在PDPH 未能得到及时的干预和治疗情况下，患者可能会出现更严重并发症，如产后抑郁、视力障碍、颅神经麻痹、硬膜下血肿、慢性头痛及慢性腰背痛等［15-16］，从而导致出院延迟、经济负担加重和再入院率增加等［17］。因此，应根据PDPH 的严重程度对患者进行早期个体化治疗。PDPH 传统治疗方法主要有非药物疗法（括大量补液、卧床休息、俯卧位等）、药物疗法（咖啡因、类固醇类激素、抗癫痫药）。目前涌现出许多新型微创治疗方法，如硬膜外腔注射疗法、针灸、枕大神经和蝶腭神经节阻滞等。虽然新型治疗方法仍在研究阶段，但已初步展现出良好的疗效和安全性，未来或许可以弥补传统治疗方案的不足，为PDPH 患者的个体化治疗提供更多的选择。现就PDPH 治疗方法的应用进展情况综述如下。

1 非药物、非侵入性疗法在PDPH治疗中的应用

非药物、非侵入性疗法包括大量补液、卧床休息、俯卧位、腹带加压等，这些方法理论在于以非侵入性的方式抵消脑脊液的丢失和脑血管的扩张，优化硬脊膜内压力改变。然而大量研究表明这些方法的有效性尚存争议。大量补液方式在临床上广泛使用，且被认为可以增加脑脊液的产生，然而迄今为止尚无结论性证据证明补液对PDPH 治疗的潜在益处［18］。有研究将腰椎穿刺后卧床休息与立即活动进行了比较，发现卧床休息不能预防PDPH，只能缓解头痛，而不是治疗头痛，即当患者坐起来时，头痛又会再次复发［19］。并且卧床休息本身可能导致血栓栓塞性疾病等潜在的并发症。俯卧位和腹带加压治疗PDPH 的原理相同［19］，均为通过增加腹内压，从而提高硬膜外腔压力，然而长时间的俯卧位和紧束的腹带可能会引起患者的不适感，且在产后期间并不实用。

2 药物疗法在PDPH治疗中的应用

目前已有多种药物，如咖啡因、类固醇类激素、抗癫痫药加巴喷丁及普瑞巴林、α2受体激动剂、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、茶碱等，被提出用于PDPH 的治疗，但部分药物的有效性尚存争议。咖啡因通过拮抗腺苷受体引起的脑血管收缩和脑血流量减少，以促进脑脊液生成发挥作用，是治疗PDPH 安全有效的选择［20］。既往有学者认为类固醇类激素如氢化可的松可用于治疗PDPH，其治疗机制可能与醛固酮释放扩大血容量或增加脑β-内啡肽有关，然而Cochrane 的系统评价却并不支持使用类固醇类激素治疗PDPH［21］。临床证据表明，加巴喷丁和普瑞巴林治疗可显著缩短PDPH 患者的头痛持续时间，降低头痛严重程度［22］。右美托咪定作为一种具有镇痛和抗焦虑作用的高选择性中枢作用α2肾上腺素受体激动剂，有研究者将雾化右美托咪定用于保守治疗无效的剖宫产术后PDPH 患者，患者的疼痛评分均有显著降低［23］，其机制可能与较低的炎症介质水平相关。对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药常用于PDPH 的初始症状缓解。口服茶碱在治疗PDPH 中比安慰剂和对乙酰氨基酚产更有效。2018 年，学者首次将新斯的明和阿托品联合用于治疗PDPH，发现该联合用药可以降低疼痛评分、治疗持续性头痛，为腰麻后头痛提供了简便快捷的方法［24］。其作用机制可能是新斯的明对脑脊神经节的去极化有直接刺激作用，导致脑血管收缩。然而，该联合用药的长期安全性和有效性还需大量临床试验来验证。当其他选择禁忌或无效时，阿片类药物可作为短期疼痛缓解的最后手段。

3 微创治疗方法在PDPH治疗中的应用

微创治疗方法主要包括硬膜外腔注射疗法、针灸疗法、神经阻滞疗法。硬膜外腔注射疗法中的硬膜外血液补片疗法治疗PDPH 效果较好。针灸疗法、神经阻滞疗法在治疗PDPH 方面显示出不错的临床效果，但缺乏大样本、多中心及前瞻性的临床研究证据。

3.1 硬膜外腔注射疗法在PDPH 治疗中的应用 硬膜外血液补片疗法即为将患者自体血作为“补片”注入硬膜外腔，血液补片可机械压迫硬脊膜，升高脑脊液压力，同时血液凝固形成血凝块封闭硬脊膜，阻止脑脊液漏发挥作用［25］。长期以来，硬膜外血液补片一直是治疗PDPH 最有效的治疗方法。目前主要分为靶向硬膜外血液补片和非靶向硬膜外血液补片。非靶向硬膜外血液补片即选择原始脊柱穿刺水平处或上方为穿刺点，注射后血液在硬膜外腔弥散，达到远处脑脊液渗漏口的修补作用。靶向硬膜外血液补片是术前通过影像学检查确定脊髓脑脊液漏口位置，自体血直接注射至脑脊液漏口处，来提高硬膜外血液补片的成功率。硬膜外血液补片疗法的最佳容量和时机也至关重要。基于随机对照试验的研究结果，给予15、20、30 mL自体血后，患者头痛的缓解率分别为61%、73%、67%；因此，20 mL 被认为是治疗性硬膜外血液补片的最佳容量；而关于治疗的时机，研究表明，在非预期硬脑膜穿刺后48 h 内进行硬膜外血液补片治疗效果最佳［26］。硬膜外血液补片的禁忌证包括注射部位感染、抗凝和凝血功能障碍等，常适用于保守治疗无效或者不能耐受头痛的重度PDPH 患者。此外，也可能发生各种并发症，最常见的并发症是注射部位附近的轻微自限性背痛，通常与注射的血量相关，还可能出现脑膜炎、硬膜外或鞘内血肿、气颅、蛛网膜炎、硬膜外或硬膜下脓肿、面神经麻痹和马尾综合征的罕见并发症。因此，作为一项具有潜在感染风险的侵入性操作，硬膜外血液补片疗法在国内一直未得到广泛开展和应用。

硬膜外注射其他物质，包括液体（盐水、胶体）、药物（吗啡、类固醇类激素）、鞘内导管临床应用效果不佳。硬膜外注射生理盐水治疗PDPH 的效果不如硬膜外血液补片有效，这是由于生理盐水从硬膜外腔中再吸收只能带来短暂的疗效。有学者发现其治疗效果持续时间不超过24 h。硬膜外注射羟乙基淀粉效果也同样效果有限［27］。硬膜外导管给药（地塞米松、吗啡等）治疗PDPH 的疗效均存在争议，尚需要进一步的探索。NAJAFI等［28］发现硬膜外注射8 mg 地塞米松，PDPH 的发生率及严重程度均未降低。此外。近年来有学者提出在意外穿破硬脊膜时，可将硬膜外导管置入蛛网膜下腔，其一可直接填塞硬脊膜漏洞，减少脑脊液的泄漏；其二导管诱发的炎性反应，如局部组织的水肿和纤维蛋白的渗出，可加速硬脊膜漏洞的封闭。在最近的一项纳入13 项研究1653 例患者的荟萃分析中，鞘内导管留置后发生PDPH 的风险和需要硬膜外血液补片风险显著降低，然而试验的序贯分析则表明该结论并不准确［29］。此外，鞘内注射吗啡需要进行给药后24 h 的呼吸监测，这在门诊患者或日间手术的患者中的应用受到了严重限制。

3.2 针灸疗法在PDPH 治疗中的应用 近年来随着中医药技术的发展，针灸在PDPH 的治疗中也逐渐发挥了优势作用，其机制可能与针灸对三叉神经尾侧核的抑制作用相关［30］。同时，针灸还可以通过抑制延髓脊髓水平背角的伤害性感受器从而抑制中枢敏化。针灸治疗的有效性与安全性在一些小的病例系列（个案）中被证实。DIETZEL 等报道了5 例受针灸治疗的PDPH 患者，治疗后，所有患者的症状至少减轻50%，且没有患者需要行硬膜外血液补片治疗［31］。SHARMA 等［32］以及VOLKAN 等［33］分别介绍了2 例接受针灸治疗的患者，在上述4 例患者中，PDPH 症状均得到明显缓解，且不需要硬膜外血液补片治疗。然而目前关于针灸有效性的研究大多为病例报道，尚需要大型的临床随机对照实验进行进一步验证。

3.3 神经阻滞疗法在PDPH 治疗中的应用 枕大神经由起源于C2～C3椎骨的感觉纤维形成，而三叉神经尾侧核刚好位于上颈神经根附近，因此枕大神经阻滞可能抑制三叉神经尾侧核，从而缓解PDPH症状［34-35］。在NIRAJ 等［36］研究中，共招募了24 例患者，18 例接受了枕大神经阻滞，其中66%患者头痛完全缓解，而33%部分缓解。AKYOL等［34］回顾性研究了21例 PDPH患者，在轻度PDPH（VAS评分 4～6分）患者中， 24 h 内缓解率达100%。蝶腭神经节是位于翼腭窝内的颅外结构，包含交感神经、副交感神经和躯体感觉神经纤维。其中经鼻入路可以通过阻断副交感神经系统，从而阻断脑血管扩张［34-35］。COHEN 等［37］研究结果显示，蝶腭神经节阻滞后，69%的头痛患者不需要进行硬膜外血液补片治疗。神经阻滞是有效缓解PDPH 的治疗方式，已被作为保守治疗失败的PDPH 患者的替代方案［34-35］。由于其具有微创、相对简单、床旁即可操作、低风险等优势［38］，已被纳入国外 PDPH 管理修订指南。潜在的并发症包括出血、感染和血管内注射等，但这些并发症均可以通过适当的无菌技术以及超声引导避免。目前大多数神经阻滞临床有效性的研究都是病例报告、小病例系列、回顾性队列，极少数前瞻性队列研究，需要进行大样本、多中心前瞻性研究进一步验证。

综上所述，非药物、非侵入性治疗PDPH 的有效性尚存争议，多种药物干预试验结果也不一 。硬膜外血液补片仍是治疗PDPH 的最有效方法，但在国内应用受限。硬膜外腔注射其他物质（生理盐水、羟乙基淀粉、地塞米松、吗啡）的价值有限。针灸和神经阻滞治疗等替代方法虽效果不错，但临床应用仍处于起步阶段。因此，笔者认为，预防重于治疗，建立临床预测模型对PDPH 高危患者进行早期的识别和干预，或许可以降低PDPH 的发生率及严重程度。此外，应着重于PDPH 的发病机制的探索，基于发病机制的新治疗手段将会成为治疗PDPH 的突破口。