HCM Risk-SCD评分单独及联合LVEF对中青年肥厚型心肌病患者长期预后的预测价值

程 栋,秦 臻,于凤仪,高佳敏,王泽禹,路永政,徐彦彦,杨 宇,孙钊威,汤 毅,桑海强,唐俊楠

1)郑州大学第一附属医院心血管内科 郑州 450052 2)河南省心脏损伤修复重点实验室 郑州 450052 3)河南省心血管疾病临床医学研究中心 郑州 450052

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是目前最常见的遗传性心脏病,成年人HCM患病率为80/10万[1],且患者确诊时的年龄显著小于常见心血管疾病[2]。主要的病理变化为左心室肥大、心肌过度收缩和顺应性降低、心肌纤维化等,患者常表现为活动耐力下降、活动后胸痛气喘等。心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)是HCM患者常见的不良预后之一,在青年患者中尤为高发[1]。因此,对HCM高危患者进行筛选,对临床干预及改善患者长期预后均有较大意义。埋藏式心脏转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)是预防SCD的有效措施,同样在年轻患者中应用更为广泛[3]。2014年欧洲心脏病学会发布《欧洲HCM诊断和管理指南》,提出新型HCM Risk-SCD模型[4],但其模型准确性存在一定争议。本研究纳入224例中青年HCM患者,分析HCM Risk-SCD评分、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)单独及联合对中青年HCM患者SCD的预测价值,通过及时识别患者风险类别,指导临床进行风险评估及治疗策略制定工作,降低HCM患者SCD事件发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2014年1月至2022年6月就诊于郑州大学第一附属医院的224例HCM患者。纳入标准:①心脏超声心动图或心脏磁共振成像检查结果示左心室壁和(或)室间隔厚度≥15 mm[4-5]。②入组时年龄<60周岁。排除标准:①合并先天性心脏病、肺源性心脏病、严重的心脏瓣膜性疾病。②合并严重的肝和(或)肾功能不全。③合并不可控制的高血压病。④出血风险高危。⑤合并严重感染性疾病或恶性肿瘤。本研究已在临床试验注册中心注册,注册号:ChiCTR1900021454。

1.2 临床资料的收集回顾性收集患者的临床资料,包括年龄、性别、BMI、高血压史、室间隔厚度、左房内径、LVEF、左心室流出道梗阻、SCD家族史、无明确原因的晕厥史、无症状的室性心动过速史、心力衰竭史、左心室流出道压力阶差等,以及血肌酐、血尿酸、血糖、总胆固醇、肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、白细胞计数等血生化指标。血生化检查均在入院24 h内由我院检验科完成。入院时HCM Risk-SCD评分通过IOS系统或安卓系统应用商店“HCM SCD risk calculator”应用进行计算[4]。评分>6%为高危组(18例),4%～6%为中危组(11例),<4%为低危组(195例)[5]。

1.3 随访患者出院后接受规律药物治疗,并开始规律随访,每月1次。采用电话、信件以及诊室复查等形式进行随访,直至发生终点事件或研究结束。随访截止时间为2022年7月1日。该研究的终点事件为SCD。

1.4 统计学处理采用SPSS 26.0进行数据分析。低、中、高危组间舒张压的比较采用单因素方差分析;年龄、BMI、收缩压、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇等不符合正态分布的资料采用中位数(四分位数)表示,采用秩和检验进行比较;晕厥史、HCM家族史、高血压、心力衰竭等分类资料采用χ2检验进行比较。采用Cox回归分析HCM患者发生SCD的影响因素。通过ROC曲线评估HCM Risk-SCD评分、LVEF以及两者联合(Logistic回归模型拟合)对HCM患者发生SCD的预测效能,并通过Delong检验分析其组间差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同HCM Risk-SCD评分患者临床资料及随访结果比较中位随访时间为43.8(24～62)个月,随访期间17例患者发生SCD。3组患者整体生存曲线存在差异(χ2=62.441,P<0.001,图1),临床资料的比较见表1。

表1 HCM Risk-SCD评分低、中、高危组患者临床资料的比较

图1 HCM Risk-SCD评分低、中、高危组患者SCD预后的Kaplan-Meier分析

2.2 HCM患者发生SCD的单因素分析结果LVEF、HCM Risk-SCD评分是中青年HCM患者发生SCD的危险因素,见表2。

表2 HCM患者发生SCD的单因素分析结果

2.3 HCM患者发生SCD的多因素分析结果将单因素分析中P<0.1的变量纳入多因素分析,结果显示LVEF、BMI、血小板计数、HCM Risk-SCD评分是中青年HCM患者发生SCD的危险因素,见表3。

表3 HCM患者发生SCD的多因素分析结果

2.4 HCM Risk-SCD评分单独或联合LVEF预测HCM患者发生SCD的价值结果见表4。二者联合预测出院后60个月发生SCD的效果优于HCM Risk-SCD评分(Z=1.972,P=0.049)和LVEF(Z=6.762,P<0.001)单独的预测效果(图2)。

表4 HCM Risk-SCD评分、LVEF单独及联合预测HCM患者发生SCD的ROC分析结果

图2 HCM Risk-SCD评分单独及联合LVEF预测中青年HCM患者出院后60个月发生SCD的ROC曲线

3 讨论

SCD是HCM患者最致命的不良结局,其每年发病率0.5%～1.0%,在部分患者中也可为首发表现,严重威胁患者的生命健康[6-7]。其主要病理机制包括心肌结构改变、基质胶原蛋白降解和纤维化等。研究[8]表明,植入ICD可预防SCD发生,其二级预防率达10.6%,一级预防率达3.6%。

HCM常见的SCD高危因素包括家族史、年龄、恶性心律失常等,但通过以上因素评估较易高估SCD风险,增加患者经济负担和ICD相关术后并发症的发生。HCM Risk-SCD评分对SCD风险的评估较为准确,可用于HCM患者的风险分层,并指导ICD在高危人群中的使用[9-11]。但其准确性也存在一定争议,研究[12]发现,HCM Risk-SCD模型未提供可靠的预测效果,在纳入的1 629例患者中35例发生SCD,但仅有4例的风险评分>6%,属于高风险人群,故此模型显著低估了发病风险。一项纳入784例患者的研究[13]虽证明该模型具有更高的特异度,但敏感度较低。LVEF是经典的判断左心室收缩功能的重要指标。8%的HCM患者LVEF可降至50%以下,此类伴随左心室收缩功能异常的HCM预后较差,死亡率可达到每年11%[14],且其他恶性事件发生率亦显著增高。因此,联合HCM Risk-SCD评分及LVEF构建新的SCD风险预测模型具有一定理论基础和创新性。

由于ICD在年轻HCM患者中应用最为广泛,且HCM Risk-SCD评分的预测效果缺乏验证,因此对此类人群进行更为准确的SCD风险评估具有一定临床意义。本文纳入年龄<60岁的中青年HCM患者,对HCM Risk-SCD评分单独和联合LVEF的预测价值进行探究。通过分析患者是否具有相关危险因素,为改善中青年HCM患者ICD植入治疗方案及HCM患者长期预后提供更全面的评估方案。

综上所述,本研究发现HCM Risk-SCD评分单独及联合LVEF对HCM中青年患者SCD事件有良好的预测作用。但本研究仍存在一定不足之处:本研究为单中心研究,纳入样本量较小;本研究未对模型进行验证;根据2020年美国心脏学会HCM管理指南,除了本研究中纳入的经典危险因素外,心尖室壁瘤和心脏核磁共振延迟钆强化也是SCD的危险因素[15],我们在日后的研究中将进一步探讨这些危险因素的预后评估价值。