系统性红斑狼疮后新发寻常型银屑病1 例报告并文献回顾

曲昱颖，刘晨，李树杰，史冬梅

（1.济宁医学院临床医学院，山东济宁 272600；2.济宁市第一人民医院，山东济宁 272001）

系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多器官的自身免疫性炎症性结缔组织病。银屑病是一种免疫介导的系统性慢性炎症性疾病，二者合并出现在临床上并不多见。现报告1 例SLE 确诊治疗后再发寻常型银屑病的患者，并对既往国内报告的SLE 合并银屑病相关病例的临床表现及可能的发病机制进行汇总分析，以期提高临床医生对此类疾病的认识。

1 病例资料

1.1 病例简介 患者女，32 岁。因反复发热4 年，躯干、四肢红斑丘疹、脱屑10 余天，于2021 年1 月18 日来本院门诊就诊。患者自述4 年前自然分娩后出现发热，体温最高39 ℃，伴头痛畏寒，偶有双膝关节疼痛；患者无皮疹，无明显咳嗽咳痰。实验室检查：红细胞沉降率（ESR）46 mm/1 h↑，C-反应蛋白（CRP）5.00 mg/L↑，免疫球蛋白A（IgA）2.00 g/L↑，IgM 2.72 g/L↑，IgG 15.9 g/L↑；抗核抗体定量测定＞1∶1 000；补体C3 为0.54 g/L↓，补体C4 为0.088 g/L↓；抗SS-A 阳性抗体（+），抗Ro-52 抗体（+），抗双链脱氧核糖核酸（dsDNA）抗体（+），抗核小体抗体（+），抗组蛋白抗体（+）。诊断为SLE。给予糖皮质激素冲击联合环磷酰胺免疫抑制治疗2 周，症状好转出院。出院后口服泼尼松每次10 mg，每日1 次，羟氯喹每次200 mg，每日2 次，规律服药6 个月后自行停药。停药18 个月再次复发，遂来本院住院治疗，给予甲泼尼龙20 mg 静脉滴注、每日1 次，治疗1 周后症状好转出院。出院后规律口服泼尼松每次20 mg、每日1 次，羟氯喹每次200 mg、每日2 次，后加用吗替麦考酚酯每次0.5 g、每日2 次，按此方案服药至今。患者发病及治疗时间轴，见图1。

图1 1 例32 岁女性SLE 后新发寻常型银屑病患者发病与治疗的时间轴

近10 余天来，患者无明显诱因出现躯干、四肢、头面部可见红斑丘疹、脱屑，见图2。银屑病薄膜现象（+），点状出血征（+），Auspitz 征（+），有轻微瘙痒，皮肤反射式共聚焦显微镜（RCM）观察符合银屑病改变，见图3。既往无其他基础疾病，无银屑病及SLE 家族史。

图2 1 例32 岁女性SLE 后新发寻常型银屑病患者就诊时背部皮损特征

图3 皮肤RCM 镜下观察1 例32 岁女性SLE 后新发寻常型银屑病患者背部皮损特点

皮肤组织病理检查：表皮角化过度伴角化不全，可见Kogoj 及Munro 微脓疡形成，结合临床，符合银屑病，见图4。

图4 1 例32 岁女性SLE 后新发寻常型银屑病患者皮肤组织病理学表现

实验室检查：24 h 尿蛋白定量1.63 g/24 h（正常考值范围0～0.15 g/24 h），ESR 31 mm/1 h（正常参考值范围0～20 mm/1 h），补体C3 0.67 g/L（正常参考值范围0.80～1.60 g/L），补体C4 0.093 g/L（正常参考值范围0.10～0.40 g/L），尿蛋白（+++）。

患者诊断：（1）寻常型银屑病；（2）SLE，狼疮肾炎，口服消银颗粒每次3.5 g、每日3 次；外用地奈德乳膏每次1 g、每日2 次；口服左西替利嗪片每次5 mg、每日1 次；口服甲泼尼龙每次20 mg、每日1 次，口服羟氯喹每次200 mg、每日2 次，口服吗替麦考酚酯片每次0.5 g、每日2 次。治疗6 个月后皮损基本清除，目前患者持续随访中。

1.2 文献检索 在中国知网、万方数据库、维普数据库、美国国立医学图书馆（PubMed）中以“SLE/（Systemic lupus erythematosus） and 银屑病/（Psoriasis）”为检索词，同时追踪相关报道引用的参考文献，共检索出2021 年2 月之前国内发表的同时符合SLE 分类标准以及符合银屑病的实验室检查或病理检查的中文文献18 篇。

1.3 病例回顾分析结果 18 篇文献中，符合诊断为SLE 合并银屑病病例共33 例，加上本文所报告的1 例共34 例，并对以上文献进行汇总分析。

本研究对SLE 合并银屑病患者的性别、年龄、银屑病与SLE 确诊间期、银屑病类型、银屑病的治疗、SLE 的治疗及预后进行总结分析，见表1。

表1 34 例SLE 合并银屑病患者的临床特点

SLE 合并银屑病性别构成，男性3 例（8.82%），女性31 例（91.18%）。男∶女=3∶31。该病多发生于成年女性，有20 例患者年龄为21～40 岁，男性患病高峰年龄段亦在21～40 岁，见图5A。银屑病先于SLE发病24 例（70.59%），SLE 先于银屑病发病9 例（26.47%），不详1 例。银屑病类型：寻常型22 例（64.71%），关节病型2 例（5.88%），脓疱型6 例（17.65%），红皮病型1 例（2.94%），不详3 例（8.82%），寻常型∶关节病型∶脓疱型∶红皮病型∶不详=22∶2∶6∶1∶3，见图5B。银屑病先于SLE 发病∶SLE 先于银屑病发病=8∶3，见图5C。

图5 国内银屑病合并SLE 患者的临床特点

2 讨论

2007—2008 年进行的一次我国6 省的银屑病流行病学调查，结果显示，银屑病的患病率为0.47%[18]，与性别无明显的相关性。本组34 例银屑病合并SLE 患者，银屑病的类型以寻常型为主，与单纯银屑病人群的分型占比类似。SLE 国内发病率不足1‰，男女患病比例为1∶9。本研究汇总的34 例患者以女性多见，提示银屑病合并SLE 的患者也多为女性。

SLE 合并银屑病在临床上少见，患者多为银屑病后再发SLE，SLE 后合并银屑病极为罕见。这2 种疾病可偶尔伴发，推测是由于其二病有重叠的慢性炎性反应过程、共同的遗传背景、相似的免疫调节机制。加拿大一项关于SLE 合并银屑病的单中心研究表明，银屑病平均在SLE 确诊后（8.8±9.0）年被诊断，仅有1 例患者在SLE 之前被诊断为银屑病，绝大部分患者为SLE 后再发银屑病[19]，这与国内报告的约有78.8%的患者银屑病先于SLE 的结论相反。推测或许与种族或不同治疗方案有关。国内学者研究表明，汉族人中存在SLE 与银屑病共同易感基因，如NFKBIA（rs8016947）与IL28RA（rs4649203）[20]、TNFAIP3 与TNIP1[21]、PTTG1 与TRAT6[22]、TYK2 与TRA3IP2[22]等。此共同易感基因提示2 种疾病有相似的发病机制。本研究汇总的34 例患者中，仅有1例患者明确有银屑病家族史，而SLE 和银屑病均与遗传有相关性，其他无家族史的患者是否存在某基因位点的突变还有待进一步研究。

SLE 是一种自身免疫性疾病，其发病机制主要是由于自身反应性B 细胞功能亢进，产生多种自身抗体引起相关器官和皮肤损伤，以及调节性T 细胞（Treg）功能减退、辅助性T 细胞（Th）功能增强促进免疫球蛋白的产生有一定的相关性[23]；而银屑病是Th17 介导的慢性复发性炎症性皮肤病。这可能也部分解释了这2 种合并病，SLE 多早发于银屑病的原因，但银屑病先发于SLE 的机制仍需进一步探讨。

多项研究表明，白细胞介素-23（IL-23）/Th17轴是SLE 与银屑病发病机制中的关键环节。IL-17在SLE 患者与银屑病患者的血清中均高度表达[24-26]。IL-17 与IL-17R 结合，介导免疫反应，进一步促进银屑病与SLE 的发生与发展[27]。Summers 等[28]还证实IL-17A 可促进SLE 患者炎性细胞及自身抗体形成，加重肾脏中免疫复合物的沉积，从而引起以及加重狼疮性肾炎[28-29]。在银屑病患者IL-12、IL-23高表达促进Th17 增殖及细胞因子IL-17、IL-22 分泌；在角质形成细胞中，IL-17 可刺激抗菌肽的产生，促进角质形成细胞增殖以及募集中性粒细胞，从而导致银屑病发生[30]。由于SLE 患者有细胞凋亡缺陷，大量dsDNA 及核糖核蛋白释放，与自身抗体结合形成核酸免疫复合物，使浆细胞样树突状细胞（pDC）活化。活化的pDC 分泌大量的IL-1β、IL-6、IL-23，活化的Th17 分泌大量IL-17[31-32]，IL-17 可与染色质重组复合物结合共同作用于B 细胞，使其增殖并分化成浆细胞并维持生发中心的生成，不断产生自身抗体，刺激大量炎性细胞生成引起相应的靶器官受损[33]。此外，其还可以分泌大量的干扰素-γ（IFN-γ）促进炎性树突状细胞（infDC）的分化，infDC可分泌IL-1β、IL-6、IL-23 诱导Th17 增殖，从而加强上述炎性反应过程[34]。在此，笔者推测SLE 可为银屑病的发生提供含有大量IL-17 的一个炎性环境，使树突状细胞异常激活，打通IL-23/Th17 轴，从而导致银屑病的发生与发展；同样，银屑病也可以为SLE 的发展提供相同的炎性环境，大量的IL-17 聚集使B 细胞功能亢进，进一步诱发或者加速SLE 的发生与发展，见图6。

图6 SLE 与银屑病发病机制模式图

汇总病例表明，银屑病先于SLE 发病的病例中，SLE 发病前的银屑病病程绝大部分（62.50%）都在5 个月～10 年，少数病程较长>20 年（8.33%）；SLE先于银屑病发病的病例中，所有病例SLE 的病程都在15 d～10 年间。本次报告的病例SLE 后4 年后新发银屑病，间隔病程时间较短，在相对较短的时间内发生银屑病可能与所用药物有关。可以明确的是，9 例SLE 后新发银屑病的病例中，有2 例为激素减量过程中出现了银屑病，也有报告显示在治疗SLE 过程中，激素减量时诱发了银屑病。另外，9 例患者中还有1 例为抗疟药羟氯喹治疗SLE 过程中新发脓疱型银屑病，国外也有关于羟氯喹诱发泛发性脓疱型银屑病的病例报告[35]，其具体的发病机制还有待研究，这提示在应用羟氯喹治疗SLE 前，应询问是否有银屑病史和（或）银屑病家族史。抗IL-17/IL-23 的生物制剂为银屑病的治疗提供了新选择；基于IL-17/IL-23 在SLE 发病中的作用逐渐得到公认，拮抗IL-17/IL-23 抗体治疗SLE 也已经开始进入到Ⅱ期临床试验[36]。笔者认为对于此类合并症患者的抗IL-17/IL-23 可能将使2 种共病均获益。

回顾病例发现，34 例患者其中6 例辅助检查显示抗SS-A 抗体为阳性，而这6 例患者银屑病的类型有4 例为脓疱型银屑病，1 例为关节病型银屑病。抗SS-A 抗体阳性提示该患者病情较重，且与脓疱型银屑病的发生有相关性，需要注意及时调整患者的治疗方案。有研究表明，抗SS-A 抗体与SLE 光敏性皮疹有关[37]，因此抗SS-A 抗体阳性的SLE 合并银屑病的患者应禁用中波/长波紫外线治疗银屑病。