凝血功能在儿童肺炎支原体肺炎中的变化及临床价值

李永涛,张 钜,王孟珠,李树军

(1.新乡医学院第一附属医院儿科,河南 新乡 453100;2.洛阳市妇幼保健院小儿呼吸内科,河南 洛阳 471000)

肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)是最常见的儿童非典型肺炎,占儿童社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)病例的10%～40%,其中近20%需要住院治疗[1],甚至入住重症监护室进行干预。MPP除引起肺不张、肺坏死、胸腔积液等肺部并发症外,还可累及包括皮肤黏膜、消化、肌肉骨骼、泌尿生殖、心血管、神经、血液造血等系统的肺外多脏器损伤。研究表明,MPP患儿有较高的凝血功能障碍和血栓形成风险[2]。重症肺炎支原体肺炎(severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP)随病情加重可出现肺栓塞、脑梗塞、深静脉血栓等严重并发症[3]。本研究通过检测儿童MPP的凝血功能,观察其与病情的严重程度及临床转归的关系,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至2021年12月在洛阳市妇幼保健院接受治疗的92例急性发作期MPP患儿作为研究对象。将研究对象分为两组:观察组即SMPP组共32例,对照组即轻症MPP组共60例。纳入标准:MPP诊断标准依据儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)[4],符合:①咳嗽,伴或不伴发热等呼吸道感染表现,肺部听诊可闻及干湿啰音或有肺实变体征;②影像学提示肺部有结节状或小斑片状影、伴有支气管充气征的实变影、磨玻璃样阴影、肺门淋巴结肿大或间质性改变等;③肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)感染标准:血清学肺炎支原体IgM从阴性转为阳性,即近期单次MP抗体阳性,咽拭子MP-PCR阳性或者肺泡灌洗液中MP-PCR检测为阳性,满足三者其中之一。结合儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)[5],SMPP的诊断即在确诊MPP的基础上出现符合下列标准中任意1条即可明确:①明显气促或心动过速,伴或不伴呼吸困难及紫绀等;②出现低氧血症,血氧饱和度(SaO2)≤0.92(吸入空气条件下);③应用大环内酯类抗菌药物治疗1周以上病情进一步进展;④胸部影像学表现为肺部多叶段受累或肺受累面积≥2/3,或合并胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿等肺内并发症;⑤合并其他系统严重损害。排除标准:患儿临床资料不全;入院时病情已进入恢复期;近期因其他疾病正在接受抗凝治疗者;伴有先天性心肺基础疾病者;伴有免疫功能缺陷或其他可引起免疫功能异常的疾病,或近期接受免疫调节剂治疗者;近期有过重大手术或严重外伤、输血史者;存在严重营养不良者。本研究经洛阳市妇幼保健院伦理委员会批准(KY2022052004.0)。

1.2 研究方法

收集可能影响疾病严重程度的临床资料,包括年龄、性别、总发热时长、白细胞计数(white blood cell count,WBC)、血小板计数(platelet count,PLT)、血清C反应蛋白 ( C-reactive protein,CRP)、血清乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)、血清铁蛋白(serum ferritin,SF)、血浆D-二聚体、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products,FDP),根据影像学检查结果评估肺部感染严重程度,并对上述临床特征及检测指标与MPP患儿的疾病严重程度的相关性进行单因素分析。

1.3 观察指标

一般临床指标:性别、年龄、总发热时长,观察患儿在住院期间的临床表现,结合相关文献资料及辅助检查结果,确定肺外其他系统损伤类型(如消化道损伤、皮肤损伤、心肌损伤、关节肌肉损伤、血液系统损伤等),如有累及其他系统损害,则考虑合并肺外并发症。

实验室指标采取及测定方法:所有患儿均在入院后尽快行静脉抽血(入院后4小时内),并尽快送至检验科,对血样进行离心、抗凝等处理后,测定血浆D-二聚体、PT、APTT、TT、FIB、FDP、WBC、CRP、肺炎支原体抗体IgM等。

胸部影像学异常:患儿入院后48h内行胸部CT检查,轻症MPP影像表现为大叶实变影、小叶点片状影或间质性改变等,SMPP影像改变表现为多叶段受累或肺受累面积≥2/3,或出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎或肺脓肿等肺内严重并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料及炎症指标比较

SMPP组总发热时长、嗜中性粒细胞百分比、CRP、SF、LDH值均高于轻症MPP组,差异有统计学意义(t/Z值介于3.760～4.970之间,P<0.05);其余指标差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 SMPP组与轻症MPP组患儿的一般资料及炎症指标比较

2.2 两组凝血功能指标比较

SMPP组D-二聚体、FDP值高于轻症MPP组,APTT值低于轻症MPP组,差异有统计学意义(Z值介于2.797～6.116之间,P<0.05);两组之间TT、PT、FIB比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。另外,SMPP组D-二聚体、FDP异常率高于轻症MPP组,差异有统计学意义(87.50% vs.45.00%,χ2=13.961,P<0.05)。

表2 SMPP组与轻症MPP组凝血功能指标比较

2.3 SMPP合并坏死性肺炎或肺外损伤与凝血功能指标的关联性

SMPP合并坏死性肺炎或肺外损伤时,其D-二聚体、FDP值较高,差异有统计学意义(Z值分别为4.048、3.524,P<0.05),其余指标差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 SMPP合并坏死性肺炎或肺外损伤与凝血功能指标的关联性 [M(Q1～Q3)]

3 讨论

3.1 MPP概述

MP是致病性支原体中最常见的类型,传染源是患者及携带者,由感染者的鼻、咽、喉、气管等分泌物中排出,借飞沫或气溶胶而传播,可发病于儿童的各年龄阶段。MPP是儿童CAP的常见原因,学龄期儿童占比较高,以发热和咳嗽为主要临床表现,肺部体征多不明显,部分年长儿在病程后期可出现肺部湿啰音,可有肺实变体征。MPP通常被认为是一种自限性疾病,大多数患者在没有并发症的情况下自然康复。然而,一些儿童,特别是较大年龄的儿童,可进展为SMPP或难治性肺炎支原体肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)。MP感染后除了引起以呼吸道症状为主的肺部病变以外,还可损伤肺外其他系统如心血管、神经、消化和泌尿生殖等,损伤血液系统可引起自身免疫性溶血性贫血和凝血功能障碍等疾病,并能诱发机体形成血栓。血栓形成是MP感染后出现的一类严重并发症,是全世界死亡和残疾的主要原因。

3.2 MPP引起凝血功能障碍和血管栓塞的机制

近年来,MPP合并血栓形成的临床病例逐渐增多,国内外报道MPP合并深静脉血栓形成的报道也很常见[6-8],血栓可出现在身体的任何部位,如肺、深静脉、脑、脾、肾、心脏等。但目前MPP引起凝血功能障碍和血管栓塞的机制尚不十分清楚,主要包括:①MP感染后的病原微生物直接损害;②血管损伤后免疫介导的炎症细胞因子和免疫因素共同作用;③支原体产生的脂聚糖诱导人单核细胞产生促凝活性。在正常情况下,凝血和纤溶系统处于动态平衡状态,体内发生凝血时,凝血酶作用于纤维蛋白,激活纤溶系统,形成D-二聚体。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物,不仅是纤溶系统的特殊标志物,还可作为监测炎症和严重感染的指标[9],其增加表明血液中存在血栓形成和继发性纤溶,这对高凝状态具有早期和快速诊断价值。FDP与D-二聚体的临床意义相同,其水平升高可说明体内存在高凝状态和纤溶活性亢进,可反映疾病对机体凝血状态的影响。

3.3 凝血功能与MPP严重程度的相关性及临床应用价值

有研究发现,MPP疾病进展过程中,多伴随凝血系统功能紊乱,且与预后密切相关[10]。另有研究报道,MPP儿童D-二聚体水平高于健康儿童[2,11],SMPP患儿的D-二聚体水平也更高,尤其是伴有肺外并发症者[12]。本研究结果发现,SMPP组患儿凝血功能异常发生率明显高于轻症MPP组。SMPP组患儿的血浆D-二聚体、FDP值明显高于轻症MPP组,而APTT值明显低于轻症MPP组。凝血功能异常的程度与疾病严重程度呈正相关,以D-二聚体、FDP为著。D-二聚体、FDP值升高的程度与肺部影像学表现的严重程度呈正相关,D-二聚体、FDP值越高,则肺部影像学表现越严重,尤其是合并坏死性肺炎或肺外并发症者。以往的研究发现,MPP患儿肺实变组的D-二聚体值显著高于间质性肺炎组、支气管肺炎组、肺门阴影增厚组[13],与本研究的结果相近。

本研究通过对MPP患儿急性期相关炎症指标及凝血功能指标的分析,结合影像学表现,对疾病的严重程度进行评估,及时给予合理的治疗措施,即轻症MPP患儿给予抗感染及雾化吸入等综合治疗,SMPP患儿除抗感染及雾化吸入等治疗外,根据病情的严重程度,个体化给予糖皮质激素应用、支气管镜下介入治疗、抗凝治疗等联合治疗,可有效改善患儿预后。

综上所述,凝血功能指标在识别儿童MPP重症及难治性病例方面,具有重要的临床意义,通过对凝血功能的监测,可指导临床治疗,有效缩短病程,减少血栓栓塞性疾病的发生,从而降低致残率及死亡率。在未来的研究中,需要更大样本量的数据及多中心的研究来进一步证实本研究的发现,还可以联合其他检查指标如血栓弹力图等综合分析凝血功能在MPP中的变化。