颈部脊髓损伤术后感染预后因素的初步分析*

聂燕丽 彭小忠 蔡 毅 丘敏岐 陈开伟 罗瀚文 谢湘涛**

(柳州市工人医院骨科,柳州 545007)

颈部脊髓损伤(cervical spinal cord injury,CSCI)是由于外界直接或间接因素导致颈脊髓受损,在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍,肌张力异常及病理反射等相应改变[1]。我国创伤性CSCI发病率65/10万[2],是最常见的脊髓损伤,约占脊柱创伤病例的44%[3],常造成患者死亡或残疾。损伤诱发的感染发病率高,预后较差,给个人康复和家庭造成极大地心理负担和生活压力[4～6]。CSCI的临床治疗主要分为非手术和手术治疗,如激素冲击疗法、营养神经、脱水、高压氧、外固定制动等[7]。前路或后路减压联合内固定为主要手术方法;8 h类固醇激素冲击疗法[8,9]为常见的非手术治疗,甲基强的松龙被美国国家急性脊髓损伤研究学会(National Acute Spinal Cord Injury Study,NASCIS)强烈推荐[10,11]。CSCI患者出现术后感染较为常见,术后感染的类型有肺部感染、泌尿系统感染、血流感染等,感染的发生与患者的神经功能恢复延迟、住院时间延长等预后密切相关[12,13]。CSCI术后感染的发生,对治疗效果、转归及生活质量有重要影响。本研究回顾性分析我院2017年1月～2021年11月因CSCI入院接受手术治疗的临床资料,探讨CSCI患者术后感染的预后因素,旨在为临床早期干预感染的发生提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准:2017年1月～2021年11月入院收治的CSCI患者,有明确的临床症状及影像学表现,接受手术治疗[14]。排除标准:①患者术前已出现感染;②同一患者同一时期多次入住脊柱科;③孕妇;④病历资料获取不完全。共343例CSCI,排除CSCI重复入院47例,病例信息不完整34例,非医源性感染导致的感染性疾病发生8例,术前已存在感染性疾病25例,其他22例,最终纳入207例。按照是否发生术后感染分为感染组和未感染组。

1.2 资料收集

通过医院电子病历系统检索:CSCI为诊断的关键词,导出数据,根据纳入标准与排除标准进行初筛。2位研究者背对背提取2组患者的临床资料,如年龄、性别、美国脊髓损伤协会(American Spinal Injuy Association,ASIA)分级、受伤因素、损伤节段、手术方式、术后是否转入重症监护室(intensive care unit,ICU)、术前是否使用激素冲击治疗、术前是否有合并伤、术前是否有合并症、术中出血量、受伤至就诊时间、术前血红蛋白(hemoglobin,Hgb)和白蛋白(albumin,ALB)共15项。排除既往存在感染,或者因CSCI重复入院治疗,以及非医疗原因导致感染性并发症发生。如判断存在不一致,由第3位研究者仲裁决定。2位研究者将提取的临床数据进一步录入EpiData 3.02进行复核,建立病例数据库。计算病例组、对照组的暴露风险比,病例组与对照组各种暴露因素中风险率的比值称为比值比(odds ratio,OR)及95%CI,并确定预后因素与术后感染发生率之间的关系。

质控措施:①小组讨论设定信息提取表,小组成员通过10～20例的预提取完善并选定提取表的变量格式和选项;②提取数据前充分培训,确认表格数据的真实信息,做到减少信息理解的偏差;③2位研究者采取背靠背的数据录入,降低录错的几率。

1.3 观察指标的界定

1.3.1 脊髓损伤程度 采用ASIA评定法[15]进行分类:A级完全性损伤,骶段S4/5无任何运动及感觉功能保留;B级不完全性损伤,神经平面以下,包括骶段 S4/5存在感觉功能,但无任何运动功能;C级不完全性损伤,神经平面以下有运动功能保留,一半以上的关键肌肌力<3级;D级不完全性损伤,神经平面以下有运动功能保留,一半以上的关键肌肌力≥3 级;E级正常,感觉和运动功能正常。

1.3.2 术后感染诊断标准 术后感染分为手术部位感染和远程感染,包括切口感染和器官/腔感染(腹膜内脓肿)、呼吸道感染、血管内导管感染、泌尿系统感染和抗生素相关性肠炎等[16,17]。

1.3.2.1 上呼吸道感染 ①发热(≥38.0 ℃超过2 d),有鼻咽、鼻旁窦和扁桃体等上呼吸道急性炎症的表现;②分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。

1.3.2.2 下呼吸道感染 ①符合下述2条之一即可临床诊断。a.患者出现咳嗽、痰黏稠,肺部出现湿啰音,并有以下情况之一:发热,白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高,X线胸片显示肺部有炎症浸润性病变。b.慢性气道疾患稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染,有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。②在临床诊断的基础上,符合下述6条之一即可诊断。a.经筛选的痰液,连续2次分离到相同病原体;b.痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml;c.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体;d.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu/ml;经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu/ml或经防污染标本刷、防污染支气管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌,而原有慢性阻塞性肺疾病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml;e.痰或呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体;f.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。

1.3.2.3 泌尿系统感染 ①患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,或者有下腹触痛、肾区扣痛、伴或不伴有发热,并且有以下情况之一可以临床诊断:a.尿检白细胞男性≥5个/高倍视野,女性≥10个/高倍视野,插导尿管患者应结合尿培养;b.临床已诊断泌尿道感染,或抗生素治疗有效而认定的泌尿道感染。②在临床诊断基础上,符合下述4条之一即可诊断:a.清洁中段尿或导尿留取(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu/ml;b.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥103cfu/ml;c.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(×400),在30个视野中有半数视野见到细菌;d.无症状性菌尿症:患者虽然无症状,但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史,尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu/ml或革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml,应视为泌尿系统感染。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入207例,男159例,女48例。年龄13～83岁,(53.3±11.6)岁。受伤原因:高处坠落39例,车祸43例,摔倒88例,重物砸伤12例,撞伤3例,其他22例。患者受伤至入院就诊时间2 h～10年(中位数24 h)。脊髓损伤累及1个节段89例,2个节段82例,3个节段21例,4个节段8例,5个节段7例。术前存在合并伤120例(57.9%),合并症62例(30.0%)。术前采取激素冲击治疗56例(27.1%)。手术方式有4种:146例颈前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF),39例颈前路椎体次全切除减压融合术(anterior cervical corpectomy compression and fusion,ACCF),11例颈椎后路单开门椎管扩大成形术(cervical posterior single open-door laminoplasty,CPSOL),11例后路寰枢椎固定术(posterior atlantoaxial internal fixation,PAIF)。手术时间(99.1±49.8)min,术中出血量10～990 ml(中位数50 ml)。术后转入ICU 122例(58.9%)。发生感染46例,其中肺部感染33例(71.7%),泌尿系统感染8例(17.4%),其他感染5例(10.9%)。

2.2 单因素分析

单因素分析P<0.20的变量:术前ASIA分级、受伤到入院手术时间、术前ALB、术前Hgb、术中出血量、术后是否转入ICU、术前是否使用激素冲击治疗、手术方式和受伤原因,见表1。

表1 207例CSCI术后感染的单因素分析

2.3 logistic多因素回归分析

logistic多因素回归分析显示术前ASIA分级、术后是否转入ICU是发生术后感染的预后因素,术前ASIA为A级、术后转入ICU治疗是患者术后感染的独立预后因素,见表2。

表2 207例CSCI术后感染的logistic多因素回归分析

3 讨论

近年来,全球脊髓损伤的发病率居高不下,发展中国家发病率高于发达国家,男性多于女性,且青壮年多发[18,19]。脊髓损伤患者最常见的并发症主要有术后感染和低钠血症,术后感染的发生率37.5%(主要是肺部感染和泌尿系感染),占患者1年病死率33%[20～22],其中A级ASIA患者肺炎的发生率明显升高[23]。本研究CSCI患者受损的脊椎节段以C5/6最为多见(108/207),术后存在多种形式的感染,如肺炎、泌尿系感染。本研究感染最常见是肺部感染33例(71.7%),其次是泌尿系统感染8例(17.4%)。

CSCI发生肺部感染主要考虑有3个方面的原因:①不能主动呼气,腹肌无主动收缩时不能咳嗽;②肺组织不能完全膨胀,分泌物无法排出,造成微小的肺不张;③肌肉的有效功率降低,残留呼吸肌承受的负荷增大,使呼吸肌疲劳。以上功能障碍合并迷走神经相对兴奋导致的气道分泌物增加,以及卧床等因素导致肺部感染[20]。CSCI患者自主呼吸功能下降或者丧失,更多需要呼吸机辅助,由于长期卧床,细小支气管以及肺泡内痰液清除能力下降,肺泡内气体交换功能减退,易发生肺部感染[13]。一项队列研究[24]显示:去除人口学因素如年龄影响,高潮气量组呼吸机相关性肺炎发生率(68%)高于正常潮气量组(44%),但差异无统计学意义(P=0.06)。

泌尿系感染是慢性CSCI患者最常见的并发症,也是导致患者病死的诱因之一[25],可能与高位脊髓损伤导致的严重肢体功能障碍和膀胱功能障碍有关,高位脊髓损伤出现逼尿肌反射亢进合并膀胱颈不开放和逼尿肌-外括约肌协同失调[21,26],独立预后因素有:①高损伤节段水平;②颈髓损伤严重等[27]。

Mattucci等[28]研究显示尽早手术能改善患者的预后,机理可能是手术能抑制最初的脊髓损伤引起的瀑布样的继发的不可逆损伤,包括:局部缺血、水肿、脂质过氧化反应等。目前,手术治疗CSCI主要分为前路、后路减压联合内固定术。前路手术(如ACCF、ACDF)较明显恢复、维持颈椎生理曲度,可视化地解除脊髓前方压迫,适合于脊髓损伤节段<3个的患者;后路术式利用弓弦效应达到间接减压效果,避开前方压迫,适合于受损节段>3个的患者[29,30]。

本研究结果显示:术前ASIA分级是CSCI患者术后感染的独立预后因素,术前ASIA A级患者发生术后感染的风险更高(95%CI:0.278～0.646,P=0.001),与康君伟等[6]、金欠欠等[31]的研究结果相似,即年龄越大、损伤程度越严重(A级)、呼吸困难、使用呼吸机辅助呼吸、低钠血症为患者发生感染的独立预后因素。术后转入ICU是CSCI患者术后感染的另一独立预后因素,CSCI后患者的呼吸肌失神经支配及脊髓休克期后的腹肌痉挛,呼吸动力不同程度的丧失,自主神经功能紊乱、迷走神经兴奋性相对增高,从而导致气道分泌物增多及黏度增大、支气管痉挛、气道黏膜充血及纤毛运动功能减低[32,33]。术后感染的发生与患者病程、脊髓损伤节段和程度及是否转入ICU等密切相关[34～39]。

本研究结果的单因素分析显示2组术前激素冲击治疗差异有显著性(P=0.000),但logistic多因素回归分析并未得到相似的推断,可能跟类固醇激素的疗效不稳定有关,脊髓损伤后大剂量使用激素有免疫抑制功能和增加切口感染的风险,长期使用极易产生副反应[40]。CSCI后尽早激素冲击治疗可以有效改善下颈椎损伤并发脊髓损伤的脊髓神经功能预后[41]。类固醇激素治疗的颈髓损伤的作用机理有:①提高神经的兴奋性与传导性;②改善颈髓的血流量;③减少脂质过氧化;④稳定细胞膜的离子通道,增加Ca2+外移;⑤抑制损伤后组织内儿茶酚胺的代谢与积聚等[42]。Ganjeifar 等[43]认为激素的联合使用不能使CSCI患者的脊髓神经功能恢复获得更佳的效果。因此,类固醇激素疗法应该尽快、规范冲击使用。

作为回顾性分析,本研究结果亦有一定的局限。首先,单中心研究;其次,样本量不够大;最后,未对感染患者的感染来源和抗感染治疗进行分析,难以确定抗感染的疗效。因此,需要进行前瞻性、大样本、多中心的CSCI预后研究,进一步开展与探索CSCI患者感染性的菌群分布,获得针对性的抗感染治疗经验。