肺部超声引导的体位策略联合定位振肺在老年体外循环术后病人中的应用

嵇曼斐 祁萍 陈静 徐淮金 张国新 陈久栋 洪亮

随着人口老龄化的发展,心血管病发病率持续增高,需要心脏外科手术治疗的比例也显著升高[1],其中体外循环手术所占比例高达75%[2]。体外循环手术的过程涉及开胸、机械通气,甚至深低温停循环,术后并发症复杂,尤其以肺部并发症为主[3]。另外,老年人由于机体器官功能不同程度退化,再加上机械通气过程中药物、气道干燥等均易导致纤毛运动功能下降,大量分泌物潴留于深部支气管[4],导致机械通气时间延长,最终造成肺不张、肺部感染和呼吸机相关性膈肌功能障碍[5-6]。

2020年重症病人气道廓清技术专家共识指出,体位引流联合手动或机械振动排痰效果较优[7]。但针对体外循环术后病人,体位引流的实施受到很大程度的限制,不恰当的体位可能会引起胸部伤口挤压、牵拉甚至开裂[8]。常规的肺部叩击和振动时间长、次数多、范围广均可能会造成病人伤口疼痛,甚至肺损伤,尤其是老年人对疼痛不耐受,甚至因痛阈降低导致气道廓清依从性下降,拒绝治疗。因此该类病人如何在确保安全和病人满意的前提下,选择合适的体位进行重力引流和振动排痰尤为重要。肺部超声的应用可以早期发现呼吸机相关性肺炎、肺不张和肺实变等疾病[9-10],越来越多的护理人员选择利用肺部超声征象,开展目标导向性的肺部护理[11]。本研究针对老年体外循环术后病人实施肺部超声引导下的体位策略联合肺部定位振动排痰,取得较好成效,报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2022年6～11月南京市第一医院ICU住院的老年体外循环术后病人为研究对象。纳入标准:(1)体外循环术后;(2)年龄≥60岁;(3)病人及家属知情并同意参与本次研究。排除标准:(1)生命体征不稳定,平均动脉血压(MAP)<60 mmHg;(2)预计可能死亡;(3)术后神志不清或合并认知及精神障碍;(4)术后大量出血,需二次手术;(5)术后持续恶性心律失常;(6)肺部超声检查受限。剔除标准:(1)在研究过程中因病人或其家属自愿放弃治疗而出院的病人;(2)在研究过程中因病情变化而死亡的病人;(3)在研究过程因其他不可抗拒因素(如转院治疗等)需要终止研究的病人。按照检验水准α=0.05,检验效能power=0.8,效应量为0.5,通过G-power3.1软件估算出样本量为128例,根据随机数表法分为对照组64例和观察组64例。本研究经过南京市第一医院伦理委员会批准(KY20220518-01-KS-01)。

1.2 研究方法 入住ICU后2组均常规进行肺部听诊、胸片或CT等影像学检查;2组均常规实施气道廓清技术,包括:床头抬高>30°、按需吸痰、雾化吸入2次/d和转移训练等。

1.2.1 对照组:每2 h翻身,按照左侧卧位-仰卧位-右侧卧位的顺序交替摆放体位,按开胸术后要求侧卧角度均<60°,每次更换体位时进行手动肺部叩击促进排痰,两侧肺部均叩击3～5 min;遵医嘱实施机械振动排痰1～2次/d,实施振动排痰时体位不固定。若病人出现不耐受、生命体征基础值波动>20%等不良反应或其他并发症,立即停止。每日下午4点进行肺部超声检查并评分。

1.2.2 观察组:(1)成立重症护理超声亚专科:亚专科小组成员包括5名护士,均在实施研究前接受了为期7 d的肺部超声专项培训,并在临床进行了为期2个月的实践训练。成员每日上午8点进行肺部超声检查[12-13]:病人处于平卧位,将3.5～5.0 MHz 凸阵超声探头与肋间隙垂直,探头中点正对肋间隙处,实施肺部超声检查。(2)改良BLUE方案:将双手平放前胸壁,两手拇指重叠,上方手的小指大约在肺的下前缘(对应膈肌线),双手所覆盖的区域即相当于单侧肺区[14]。上蓝点:位于上蓝手中指与无名指间的掌指关节。下蓝点:位于下蓝手的掌心。膈肌点:下蓝手小指外侧缘即膈肌线,其延长线与腋中线的交点。PLUS点:位于下蓝点与腋后线的交点。后蓝点:肩胛下线和脊柱旁线围成的区域。需注意的是:①双手的大小需以被检查者的双手为参照物;②每个点均采集≥6 s的动态图像;③每个点所在区域内以最差的肺超表现为该点的特征性表现;④所有采集的肺部超声图像需由另1名同小组成员审核,若有不同意见且一致性<90%,需由1名有超声资质的医生协助审核质控,确认结果。(3)肺部超声评分法:0分为肺部超声征象为有胸膜滑动征和A线;1分为B 线与B 线之间距离为7 mm,即B7 线;2分为B 线与B 线之间距离为3 mm 及以下,即B3 线;3分为碎片征或组织样征[15]。(4)根据肺部超声征象摆放体位同时实施机械振动排痰:每2 h翻身,按开胸术后要求侧卧角度均<60°。①当病人肺部超声为A线时,处理同对照组;②当病人肺部超声为B线时,表示病人肺水增加、痰液增多,需按照健侧卧位(肺水较少的一侧)-仰卧位的顺序交替摆放体位;③当病人肺部超声出现不同检查点碎片征或组织样征时,说明此部位有不同程度的肺不张或肺实变:如为双肺后蓝点碎片征或组织样征时,按照左侧卧位-半坐卧位-右侧卧位的顺序交替摆放体位;如一侧肺部出现碎片征或组织样征时,按照健侧卧位-仰卧位的顺序交替摆放体位;如上、下蓝点碎片征或组织样征时,按照左高侧卧位-半坐卧位-右高侧卧位的顺序交替摆放体位。同时仅针对病变部位实施手动和机械振动排痰,若病人出现不耐受、生命体征基础值波动>20%等不良反应或其他并发症,立即停止。(5)每日下午4点再次进行肺部超声检查并评分:根据肺部超声的变化调整体位策略和振肺部位。

1.3 观察指标

1.3.1 主要观察指标:(1)肺部超声评分:计算经改良BLUE方案肺部超声测得的两侧肺叶共10个点的评分之和,分值在0～30分,分值越高表示肺部状态越差;(2)氧合指数:病人动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值;(3)排痰量:病人24 h排痰量。

1.3.2 次要观察指标:(1)机械通气时间:病人使用呼吸机辅助呼吸的时间;(2)ICU住院时间:病人从入住ICU 至转出ICU 的时间。

1.4 资料收集 一般资料包括性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、术前氧合指数和疾病类型,根据入院病历资料填写。每日下午4点对病人进行肺部超声检查并评分,连续记录3 d;每日下午5点对病人进行动脉血气分析,记录氧合指数,连续记录3 d;术后第1个24 h更换吸引瓶并记录病人排痰量。如住ICU时间<3 d则记录到转出当天。于病人转出ICU当日记录机械通气时间和ICU住院时间。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较(n=64)

2.2 2组术后肺部超声评分比较 术后当天和术后第1天,2组肺部超声评分总体分布差异无统计学意义(P>0.05);术后第2天观察组肺部超声评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后肺部超声评分比较 [M(Q1,Q3),分,n=64]

2.3 2组术后氧合指数比较 术后当天和术后第1天,2组病人氧合指数总体均数差异无统计学意义(P>0.05);术后第2天观察组氧合指数高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组术后氧合指数比较

2.4 2组排痰量、机械通气时间、ICU住院时间比较 观察组术后24 h排痰量高于对照组(P<0.05);机械通气时间和ICU住院时间均较对照组显著缩短(P<0.05)。见表4。

表4 2组排痰量、机械通气时间、ICU住院时间比较

3 讨论

3.1 肺部超声引导的护理策略可以改善老年病人肺部情况 老年病人由于机体免疫功能衰退,基础疾病较多,其术后肺部情况的恢复远远慢于年轻病人,再加上体外循环手术时血液暴露于人工材料表面,引起补体激活,释放一系列炎性介质如氧自由基、细胞因子和蛋白酶类,导致肺毛细血管内皮的通透性増加,术后肺水肿、肺不张发生率明显增高,甚至会引起肺缺血性损伤以及缺血/再灌注损伤[16]。目前常规的评估肺部情况的方法主要依靠X片或CT,但这些方法不仅存在着辐射危险,还常常受限于老年病人的危重病情,致使无法搬动或外出。而肺部超声具有实时、无创、无辐射、可重复等特点,且已被证实比上述方法在肺部情况的评估中具有更好的敏感度和特异度,因此越来越被临床认可。本研究显示,在术后第2天,观察组的肺部超声评分低于对照组(P<0.05)。其原因在于肺部超声征象可以有针对性地显示出肺部情况较差的部位,护士可以随时随地对肺部情况进行定性和定量评估,并根据评估结果动态调整护理策略,在更快地改善肺部情况的同时也提高了老年病人的满意度。

3.2 肺部超声引导下的体位策略联合定位振肺可以改善老年病人氧合状况 老年人因代谢缓慢,开胸手术中应用的麻醉、肌松药物在体内滞留时间延长,引起20%～30%肺容积减少并影响膈肌活动度,导致呼吸受限,尤其是术前即合并肺部疾病的病人,再加上体外循环手术时肺无血流或低血流灌注造成肺缺血缺氧状态。因此,术后老年病人往往会比年轻病人更易发生低氧血症。本研究中,观察组术后第2天的氧合指数明显高于对照组(P<0.05),与肺部超声评分的表现也是一致的。其原因在于根据超声引导选择的体位,改变了老年病人膈肌的运动方式和位置,增加了功能残气量,同时减少了纵隔和心脏对肺的压迫,改善了肺依赖区的通气血流灌注和胸壁的顺应性;而定位振肺促进了老年病人的肺膨胀和痰液松动,改善了膈肌和其他呼吸肌肉功能,最终改善了肺顺应性,纠正了低氧血症。另外,本研究是自病人术后生命体征稳定后即开始实施,很大程度上是开始于机械通气过程中,相较于常规技术能够更早地为老年病人实施干预,因此对于缩短机械通气时间效果同样明显,在改善氧合的同时降低了老年病人术后肺部并发症的发生率。

3.3 肺部超声引导下的体位策略联合定位振肺可以促进老年病人排痰 老年人对麻醉药代谢迟缓导致苏醒延迟,痰液在肺内积聚时间长容易发生性状改变(屈服应力、黏性、弹性均下降),再加上体外循环手术切口较大,术后切口疼痛[17],尤其是老年人激素分泌失衡、骨质疏松等导致伤口疼痛辐射到全身,使得老年病人畏惧咳嗽翻身、畏惧肺部振动,因此术后出现排痰困难的概率远远高于年轻病人。而术后是否能够减少肺部炎性渗出、有效清除肺部分泌物是影响预后的主要因素[18]。本研究中观察组在超声引导下实施了个性化的体位策略,充分利用了重力作用对胸水较多的部位进行引流;同时在超声引导下对肺不张和肺实变的部位进行定位振动,促进痰液排出的同时也避免了盲目地实施全肺操作带来的疼痛。排出的痰液明显增多(P<0.05),且在ICU的住院时间也显著缩短(P<0.05),在解决了老年病人术后排痰困难的同时也提高了依从性,减轻了经济负担。

对气道廓清技术而言,肺部超声已成为一种新型的、可行的指导和评价工具。老年体外循环术后病人在实施肺部超声引导下的体位策略联合定位振动排痰后,可以更好地促进痰液排出,有效改善肺部情况,减少机械通气时间和住院时间,值得临床推广使用。未来仍需要大样本、多中心研究来探索超声在体外循环术后病人远期肺部护理中的作用。