老年脑卒中病人肌少症与卒中后吞咽功能障碍的相关性研究

陈礼荣 叶晓莉

脑卒中是老年群体的多发病、常见病[1],由于老年脑卒中病人机体内各系统组织功能逐渐衰弱,易遗留不同程度的功能障碍,比如吞咽功能障碍、认知功能障碍、肢体的痉挛、偏瘫等,其中吞咽功能障碍发生率较高,约为30%～80%[2]。研究表明,引起吞咽功能障碍的病因很多,除了脑卒中后中枢神经系统受损、神经退行性变等因素,肌肉功能衰弱也是其重要高危因素[3-4]。2012年Kuroda等提出“肌少症性吞咽障碍”这一名词概念,其定义是指全身骨骼肌与吞咽相关肌群肌功能及容量减退引起的吞咽障碍。本研究旨在分析老年脑卒中病人肌少症与卒中后吞咽功能障碍的关系,以期为临床干预卒中后吞咽功能障碍提供新的思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年11月至2021年4月我院收治的119例老年脑卒中病人为研究对象。纳入标准:(1)符合脑卒中诊断标准[5],且经CT或MRI检查确诊为单侧脑梗死或脑出血;(2)首次发病,发病时间≤24 h;(3)NIHSS得分≤15分的轻中型卒中者;(4)年龄≥60岁;(5)均接受标准方案治疗;(6)神志清楚,生命体征平稳;(7)知情同意,自愿参与本研究。排除标准:(1)既往有吞咽功能障碍史;(2)双侧多发病灶;(3)脑血管畸形、出血性脑梗死、凝血功能异常、精神类疾病者;(4)病灶同时累及前循环和后循环;(5)无法配合完成肌少症与吞咽功能等评估;(6)存在严重感染,多脏器功能损害或恶性肿瘤疾病者;(7)临床资料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表:由研究者自制,内容主要包括疾病相关资料与一般人口学资料等。

1.2.2 肌少症评估:在最新的亚洲及欧洲肌少症共识中均提出,针对特殊人群的研究应选取特定的测量工具评估肌少症[6-7],本研究在病人入院24 h内选用简易五项评分问卷(SARC-F)量表对肌少症进行筛查。SARC-F量表包含5个条目,即肌肉力量、攀爬楼梯、座椅起立、辅助行走、跌倒次数,总分为0～10分,评分越高代表肌少症越严重,临床一般将SARC-F量表评分≥4分诊断为肌少症。

1.2.3 吞咽功能障碍评估:在病人入院24 h内及3个月随访时采用标准吞咽功能评估量表(SSA)进行评估[8]。第1步:首先对受试者头部与躯干的控制、唇闭合、咽反射、意识、呼吸方式、自主咳嗽、声音强弱(发a、i音)进行测试,总分8～23 分,如无异常,可进行下一步;第2步:重复3次饮约5 mL水,观察受试者声音质量、有无口角流水、哽咽、咳嗽,吞咽时有无喉部运动及反复的喉部运动。总分5～11分,若完成2次以上,可进行下一步;第3步:饮水60 mL,观察受试者可否完全饮完、咳嗽、哽咽、声音质量,总分5～12分。SSA量表总分为18～46分,评分越高表明吞咽功能越差。若在评定过程中其中任意一项发生异常,评估即终止,后续未评估项目的分值均以最高分计算。SSA等级划分:评分≤18分,判定为误吸风险Ⅰ级,提示通过SSA评定过程;评分为19～25分,判定为误吸风险Ⅱ级,提示未通过60 mL吞水试验;评分为26～31 分,判定为误吸风险Ⅲ级,提示未通过5 mL吞水试验;评分为32～46分,判定为误吸风险Ⅳ级,说明初步临床检查存在异常。评分越高,等级越高,发生误吸的可能性越大。误吸风险Ⅰ级病人纳入非吞咽功能障碍组,误吸风险Ⅱ～Ⅳ级病人纳入吞咽功能障碍组。

1.3 标本采集和检测 分别于入院24 h内抽取肘部静脉血5 mL置入抗凝负压管,行离心处理,取血清后检测血常规等指标。

2 结果

2.1 肌少症与卒中后吞咽功能障碍发生情况 119例老年脑卒中病人发生肌少症共25例,发生率为21.01%;发生卒中后吞咽功能障碍共42例,发生率为35.29%。

2.2 肌少症与卒中后吞咽功能障碍的相关性分析 119例老年脑卒中病人SARC-F和SSA量表评分分别为(4.52±0.34)分和(28.34±3.28)分。Pearson相关性分析结果表明,老年脑卒中病人肌少症评分与卒中后吞咽功能障碍评分呈显著正相关(r=0.624,P<0.01)。

2.3 吞咽功能障碍组与非吞咽功能障碍组基线资料比较 2组间性别、BMI,合并高血压、高脂血症、肝功能衰竭比例差异没有统计学意义(P>0.05),而年龄,合并糖尿病、慢性心办衰竭(心衰)、肾功能衰竭、营养不良、每天活动时间>30min、肌少症比例差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组病人基线资料比较(n,%)

2.4 老年脑卒中后发生吞咽功能障碍的影响因素分析 以单因素分析筛选P<0.05的因素为自变量,以老年脑卒中后是否发生吞咽功能障碍为因变量,进行多因素Logistic分析。结果显示,年龄> 70岁、糖尿病、慢性心衰、营养不良、肌少症是老年脑卒中后发生吞咽功能障碍的危险因素(P<0.05),见表2。

表2 老年脑卒中后发生吞咽功能障碍影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肌少症被认为是老年综合征的一种,伴有生活质量降低、残疾甚至死亡。临床认为肌少症是除了老年痴呆、严重消耗性疾病、脑血管疾病、外伤等疾病外造成老年人功能受限的重要原因之一,可降低自理能力,影响其正常生活。肌少症会降低全身肌肉功能与容量,同时也会累及与吞咽功能相关的肌肉,如腭咽肌、下颌舌骨肌、颏舌肌等,影响吞咽功能[9]。肌少症性吞咽障碍广泛存在于老年群体中,但容易被忽视,且无法获得及时有效的治疗。日本一项研究表明,肌少症性吞咽障碍患病率高达35.1%[10];韩国一项研究显示,老年人肌少症性吞咽障碍发病率约为5.9%[11]。现阶段我国对于肌少症性吞咽障碍的流行病学资料还缺乏全国范围内调查,李雯艳等[12]研究表明,60岁及以上的老年人肌少症性吞咽障碍的患病率为4.0%;薄莹莹等[13]研究表明,老年肌少症病人中并发吞咽功能障碍的检出率为66.28%。

脑卒中会损伤中枢神经系统,导致肢体活动障碍、认知功能障碍和吞咽障碍等严重并发症,降低病人肌肉质量及营养状况,诱发或加重肌少症。脑卒中会导致神经功能产生不同程度的缺损,一般情况下合并肌少症可能会进一步加重神经功能缺损程度,影响脑卒中病人的预后及生命质量,而脑卒中病人会降低活动强度及耐量,缩短活动时间,从而增加肌少症发生风险。Maeda等[14]研究报道,选取入院前无吞咽障碍的102例老年病人,入院第2天后禁止口服摄入,2个月后采用功能性口服摄入量表评估,证实骨骼肌指数下降是吞咽障碍的预测因素。此外,肌少症相关因素,如活动、认知和营养也是预测吞咽障碍的重要因素。口腔摄入量减低,认知功能下降,全身活动包括但不限于吞咽活动减少,均可引起肌肉萎缩、营养不良,增加吞咽障碍发生风险。在脑卒中病人中,除了病灶部位与大小外,与增龄有关的肌肉萎缩和肌肉容量减少也与吞咽障碍密切相关[3]。

本研究基于多因素Logistic回归分析筛选出了年龄> 70岁、糖尿病、慢性心衰、营养不良、肌少症是老年脑卒中后发生吞咽功能障碍的危险因素。随着年龄增大,机体肌肉容量与力量会逐步减退,超过50岁后,肌肉量会以每年1%～2%的速度下降,约80岁时肌肉总量共下降约30%;同时,在50～60岁时,肌肉力量约下降1.5%,往后会下降3%[15]。吞咽障碍的发生发展与吞咽、咀嚼相关肌群肌量或力量减弱有着直接影响。Machida等[16]研究表明,舌肌质量减退会降低张口力和舌的压力,减弱舌肌运送能力,产生口腔期吞咽障碍;同时,咽部肌肉萎缩,也会减弱咽缩肌力量,造成口腔食物向下运送困难,产生咽期吞咽障碍。此外,与年龄相关的肠道菌群变化、体内激素变化、神经功能退化也会对肌肉质量与力量产生影响,进一步引发吞咽障碍。石敏等[17]报道,糖尿病病人体内存在糖代谢紊乱,可加快蛋白代谢分解,致肌肉含量下降;此外,糖尿病并发周围神经病变,可减少肌肉活动,导致肌肉量与力量减退。慢性心衰病人心脏射血分数下降,会降低肌肉血供量,影响肌肉生成[18]。吞咽相关肌群的肌肉以Ⅱ型肌纤维为主,营养状况易影响其生理功能,因此营养不良可降低吞咽肌群功能,诱发吞咽障碍[19]。肌少症发展至后期会累及吞咽相关肌群,如颏舌骨肌和舌肌,影响吞咽功能。

综上所述,肌少症或许可以成为卒中后吞咽障碍相关的可干预因素,为卒中后吞咽障碍的防治提供了临床线索。