流行性乙型脑炎住院儿童的营养不良风险筛查及相关临床结局分析*

谭 田,邓亚萍,孔 粼

(重庆医科大学附属儿童医院临床营养科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室,重庆 400014)

流行性乙型脑炎(简称乙脑),是日本乙型脑炎病毒引起、经蚊虫传播的人畜共患传染病[1]。乙脑主要危害儿童和青少年[2],造成急性中枢神经系统感染性病变,中国2014-2018年数据显示,乙脑致死率约为5.45%,高达16.45%的幸存者会留有后遗症[3]。儿童乙脑主要表现为发热、头痛、呕吐、惊厥及昏迷等,重庆市2011-2017年乙脑患儿中,32.87%的患儿留有后遗症。后遗症会对机体营养储备及营养摄入产生不良影响,由此引起疾病相关的营养不良、急性肌肉减少症,与生活质量下降、肌肉功能障碍、并发症发生率和致死率增加具有明显相关性[4]。因此,针对乙脑住院患儿进行临床营养管理研究具有重要的实际意义。营养风险不良筛查是营养管理的第一步,其特点是快速、简便,早期应用有助于识别营养储备较低和预后较差的患儿。成长儿童营养状况和生长风险筛查量表(screening tool for risk of nutrition in growth kids,STRONGkids)经常被用于评估患儿入院时的营养不良风险,结合患儿自身的营养状况及疾病诊断,有助于确定营养不良风险等级和潜在的治疗反应[5]。目前国内有关乙脑儿童的营养不良风险研究甚少,本研究采用STRONGkids评分法,对入院时的乙脑患儿进行营养不良风险筛查,并跟踪随访至其出院,探讨营养不良风险与临床结局情况,为科学开展营养管理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2016年1月至2022年7月本院确诊的乙脑住院患儿156例作为研究对象,其中男88例(56.41%),女68例(43.59%),中位年龄为86(36,120)个月;普通乙脑68例(43.6%),重型乙脑66例(42.3%),极重乙脑22例(14.1%)。纳入标准:(1)住院48 h以上;(2)矫正胎龄后年龄1个月至18岁。排除标准:(1)非医嘱出院;(2)监护人不了解患儿近期饮食和体重变化等情况;(3)入院时年龄>18岁或矫正胎龄后年龄<1个月。乙脑的诊断标准、诊疗规范及出院标准均参考《褚福棠实用儿科学》[6]。本研究已通过医院医学伦理委员会批准[批准文号:(2022)年伦审(研)第(116)号]。

1.2 方法

1.2.1资料收集

采用STRONGkids评分标准,在患儿入院后24 h内进行营养不良风险筛查,记录患儿姓名、性别、年龄及评估日期等一般资料。待患儿出院后收集其住院时间和住院费用。

1.2.2STRONGkids评估工具

所有患儿在住院24 h内采用STRONGkids进行营养不良风险评估。STRONGkids内容包括4个方面。(1)主观临床评估:是否存在皮下脂肪减少、肌肉萎缩、面部消瘦等营养不良状态,满足≥1项者计1分,反之为0分。(2)疾病严重程度:是否存在导致营养恶化的高风险疾病(包括预期大手术、创伤、短肠综合征、胰腺炎、慢性肝病、炎症性肠病、恶性肿瘤、代谢性疾病、慢性肾病、烧伤等),若有计2分,反之为0分。(3)膳食摄入为:各种原因所致摄食减少(不包括术前禁食)、严重腹泻(≥5次/d)、呕吐(>3次/d),≥1项计1分,反之为0分。(4)体重下降或增长不足:若有计1分,反之为0分。以上各部分得分相加为总分,0～3分为中低营养不良风险(moderate or low malnutrition risk,MLMR),>3～5分为高营养不良风险(high malnutrition risk,HMR)。

1.2.3营养干预

营养干预遵循五阶梯治疗原则,首先选择营养教育,然后依次向上晋级选择口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)、全肠内营养(total enteral nutrition,TEN)、部分肠外营养(partial parenteral nutrition,PPN)、全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。当下一阶梯不能满足60%的目标能量需求3～5 d时,再选择上一阶梯。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患儿一般情况

在156例患儿中,采取营养干预者39例(25.0%),未采取营养干预者117例(75.0%)。所有患儿的中位住院时间为14(11,21)d,中位住院费用为2.06(1.29,3.18)万元。

2.2 营养筛查结果及不同年龄段的分布情况比较

根据STRONGkids营养风险筛查结果,156例乙脑患儿中,MLMR者111例(纳入MLMR组),HMR者45例(纳入HMR组)。MLMR组、HMR组在不同年龄段的分布比较差异无统计学意义(χ2=1.174,P=0.556),见表1。

表1 MLMR组、HMR组在不同年龄段的分布情况比较[n(%)]

表2 MLMR组、HMR组患儿的住院时间和住院费用比较[M(Q1,Q3)]

2.3 MLMR组、HMR组患儿的住院时间和住院费用比较

HMR组患儿住院时间明显长于MLMR组,差异有统计学意义(P<0.001);HMR组患儿住院费用略高于MLMR组,但差异无统计学意义(P=0.072)。

2.4 是否采取营养干预对住院时间和住院费用的影响

在未采取无营养干预的情况下,HMR组患儿的住院时间长于MLMR组,差异有统计学意义(P=0.003);采取营养不良时,HMR组和MLMR组的住院时间比较差异无统计学意义(P=0.298)。无论是否采取营养干预,MLMR、HMR组的住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3、表4。

表3 非营养干预组住院时间及住院费用比较[M(Q1,Q3)]

表4 营养干预组住院时间及住院费用比较[M(Q1,Q3)]

3 讨 论

目前,全球尚缺乏统一的儿科营养风险工具,大多数国外出台的儿科营养工具如STRONGkids、儿童约克郡营养不良评分和儿科营养不良评估筛查工具等本质上均为营养不良风险筛查工具[7-8],但其基于欧洲肠外肠内营养学会提出的营养筛查工具原则开发构建,所以目前在临床中可暂时代替“营养风险”工具进行使用。

相关临床实践已证实,STRONGkids操作简单,灵敏度高,作为一种初步的筛查工具,与其他临床数据相结合后,不仅能评估住院患儿的营养不良风险,还能有效预测与营养相关的临床结局和营养干预效果[9-10]。何冰洁等[11]以中山市博爱医院住院的651例年龄为1个月至5岁的患儿为研究对象,采用STRONGkids进行营养不良风险筛查,HMR发生率为7.07%。CAO等[12]观察1 325例南京儿童医院住院儿童,使用STRONGkids评估住院儿童的营养不良风险,发现9.1%的儿童存在HMR。本研究中,156例乙脑住院患儿HMR发生率为28.85%,该结果明显高于国内相关研究报道,且在不同年龄段中的分布无统计学差异。其原因可能是本院收治的患儿中,重型和极重型的比例较高,存在昏迷的患儿比例高,导致HMR发生率高。因此,对于患有类似乙脑等急性中枢神经系统感染性疾病的患儿,都应及时进行营养不良风险筛查,以便及时介入营养干预。

营养不良风险会影响住院患儿的临床结局,包括住院时间延长、并发症发生、致死率提高和医疗费用增加等。MARQUEZ等[13]研究发现,与人体测量评估比较,STRONGkids能更好地预测住院时间的长短。GAMBRA-ARZOZ等[14]利用STRONGkids对282例住院儿童进行入院筛查,发现HMR儿童的住院时间更长,住院费用更高。张丹等[15]研究发现,婴幼儿下呼吸道感染病例中,HMR患儿住院时间延长,HMR是影响临床结局的危险因素。本研究结果与上述研究结果一致。与MLMR组比较,HMR组患儿的住院时间延长。进一步分析发现,采取营养干预时HMR组和MLMR组的住院时间无统计学差异;未采取营养干预时HMR组和MLMR组的住院时间差异有统计学意义(P<0.05),可以认为营养干预在缩短住院时间方面发挥了作用。然而,在实际临床工作中,由于临床重视程度不足,培训未完全到位,所以HMR组患儿常常不能得到及时的识别和干预,势必影响住院时间等临床结局。此外,本研究中HMR组和MLMR组的住院费用差异无统计学意义(P>0.05),其原因可能是乙脑患儿入院后产生的费用主要以前期实验室检查、影像学检查等费用,及后期的支持治疗为主。

综上所述,本院收治的乙脑患儿HMR发生率高,并且与MLMR组患儿比较,HMR组患儿住院时间延长。若采取规范的营养干预,HMR组的住院时间接近MLMR组。因此,应重视对乙脑患儿的营养不良风险筛查,并及时进行专科的营养干预,以便改善其临床结局。