腹腔镜下经肛门改良Soave术Ⅰ期治疗小儿先天性巨结肠效果观察

张官斌

【摘要】  目的    探討腹腔镜下经肛门改良直肠黏膜剥除鞘内结肠拖出术（Soave）Ⅰ期治疗小儿先天性巨结肠（HD）的效果。方法    选择2019年1月—2020年12月利川市人民医院收治的HD患儿84例，随机分为2组各42例。对照组行开腹改良Soave术，观察组行腹腔镜下经肛门改良Soave术，比较2组临床指标、肛门功能[肛管高压区长度、肛管静息压（ARP）]、肠道菌群及并发症。结果    观察组手术时间、肠蠕动恢复时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后大肠杆菌低于对照组，粪肠杆菌、乳酸杆菌、肛管高压区长度、ARP高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    在HD患儿中采用腹腔镜下改良Soave术Ⅰ期治疗效果较好，可缩短手术时间，减少术中出血量与术后并发症，改善肛门功能及肠道菌群。

【关键词】  先天性巨结肠；腹腔镜下经肛门改良Soave术；肛门功能；肠道菌群

Observation on the effect of laparoscopic transanal modified Soave operation in the treatment of congenital megacolon in children

Zhang Guanbin. The People's Hospital of Lichuan City，Lichuan，Hubei   445400

【Abstract】  Objective    To investigate the effect of laparoscopic transanal modified rectal mucosal exfoliation and intrathecal colon pull-out（Soave）in the treatment of children with congenital megacolon（HD）. Methods    84 children with HD treated in our hospital from January 2019 to December 2020 were randomly divided into two groups，42 cases in each group.The control group underwent open modified Soave operation，and the observation group underwent laparoscopic transanal modified Soave operation. The clinical indexes，anal function [length of anal high pressure area，anal resting pressure（ARP）]，intestinal flora and complications were compared between the two groups.Results    The operation time，recovery time of intestinal peristalsis and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group，and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the control group（P<0.05）.The postoperative Escherichia coli in the observation group was lower than that in the control group，and the length of fecal enterobacter，Lactobacillus，anal high pressure area and ARP in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）；The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion    The effect of laparoscopic modified Soave I in HD children is better，which can shorten the operation time，reduce the amount of intraoperative bleeding and postoperative complications， and improve the anal function and intestinal flora of children.

【Key Words】  Hirschsprung's disease；Laparoscopic transanal modified soave operation；Anal function；Intestinal flora

中图分类号：R725        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）04-0008-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.003

先天性巨结肠（HD）是常见的消化道畸形，主要致病因素为结肠缺乏神经节细胞，肠管不断痉挛，以致近端结肠有大量粪便淤积，使得结肠肥厚扩张，常伴有结肠炎、便秘等症状，若临床未能及时采取有效治疗措施，会造成营养不良，影响患儿正常发育[1]。手术是治疗HD的惟一方法，可通过切除病变快速缓解症状，改善肠道内环境，利于患儿健康成长。直肠黏膜剥除鞘内结肠拖出术（Soave）是治疗HD的常用术式，治疗效果确切，但传统方法创伤大，术后并发症多，不利于患儿恢复[2-3]。随着手术经验不断积累以及器械更新，传统Soave手术方法得到改良，一定程度上缩短手术时间，减轻手术创伤，利于患儿术后恢复，但对肛门功能及肠道菌群的改善效果如何尚缺乏报道[4]。本研究以84例HD患儿为研究对象，通过随机对照分组，探讨了腹腔镜下经肛门改良Soave术Ⅰ期治疗对肛门功能及肠道菌群的影响，总结如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择2019年1月—2020年12月利川市人民医院收治的HD患儿84例，采用随机数字表法分为2组，各42例。观察组中男25例，女17例；年龄2～19个月，平均年龄（9.67±2.42）个月；体重4～12 kg，平均（7.86±1.09）kg；疾病类型：28例普通型，8例长段型，6例短段型。对照组中男24例，女18例；年龄2～18个月，平均年龄（9.28±2.59）个月；疾病类型：27例普通型，8例长段型，7例短段型。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究项目已经医学伦理委员会批准。

1.2    入选标准    纳入标准：（1）患儿经钡灌肠摄片确诊；（2）满足手术指征；（3）患儿伴有不同程度的便秘、腹胀等表现；（4）患儿家属对本研究知情，并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）脏器功能不全患儿；（2）合并其他先天性疾病患儿；（3）坏死性小肠结肠炎患儿；（4）伴有消化系统病变患儿；（5）内分泌系统重度病变患儿；（6）合并急慢性感染患儿。

1.3    方法    2组患儿均予手术治疗，术前完善常规检查，监测生命体征。对照组行开腹改良Soave术：取膀胱截石位，实施全麻，肛门使用牵引线牵开，将肾上腺生理盐水注入齿状线上极黏膜下，以前高后低环形切开黏膜，沿直肠黏膜向上游离直肠黏膜管，以6～8 cm为宜。到达腹膜后反折，进入腹腔，分离结肠系膜血管，游离、切断移行段及扩张段，游离至正常水平后切除多余肠管。由鞘内拖下反转系膜后的近端结肠，并将其固定，拖出结肠切缘，缝于齿状线上直肠黏膜，将塑料软管置入肛门。观察组行腹腔镜下经肛门改良Soave术：取仰卧位，实施全麻，脐上1 cm处做操作孔，建立气腹，腹压维持于10～14 mm Hg，置入腹腔镜进行观察。然后在脐、耻骨联合下中心左侧约2 cm处以及右侧腹壁下动脉外侧分别做两个操作孔，置入手术所需器械，分离各层组织，使肠系膜、血管充分暴露，并用超声刀做凝切处理，对近端结肠进行游离，观察有无活动性出血，然后撤除气腹。将体位变更成双下肢悬吊截石位，肛门使用牵引线牵开，暴露肛管黏膜，环切直肠黏膜，直肠黏膜处理后游离结肠拖出，查看病变情况并将其切除，对切缘及闭合肠管进行吻合。填塞油纱压迫、固定，再次建立气腹，对腹腔进行观察，确保无活动性出血或肠管扭转后退出腹腔镜，缝合切口。2组术后均监测各项生命体征，并予以抗感染治疗，术后24 h撤除尿管及胃管，指导患儿进食流质食物并逐渐过渡至正常饮食，保证肛周清洁。2组均随访至术后1个月。

1.4    观察指标    （1）临床指标：记录2组手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间及住院时间。（2）肛门功能：分别于术前、术后1个月使用凯利XDJ-S8G肛肠测压仪测定肛管高压区长度、肛管静息压（ARP）。（3）肠道菌群：分别于术前、术后1个月取患儿2 g新鲜粪便进行细菌培养，测定大肠杆菌、粪肠杆菌、乳酸杆菌分布情况。（4）并发症：统计2组尿潴留、腹胀、感染、肛门狭窄等发生情况。

1.5    统计学方法    使用 SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    临床指标    觀察组手术时间、肠蠕动恢复时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    肛门功能    2组术前肛管高压区长度、ARP比较，差异无统计学意义（P>0.05）；2组术后肛管高压区长度、ARP均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    肠道菌群    2组术前大肠杆菌、粪肠杆菌、乳酸杆菌比较，差异无统计学意义（P>0.05）；2组术后大肠杆菌低于术前，粪肠杆菌、乳酸杆菌高于术前，且观察组术后大肠杆菌低于对照组，粪肠杆菌、乳酸杆菌高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4    并发症    观察组并发症发生率为4.76%，低于对照组的21.43%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3    讨论

HD属于出生缺陷，患儿在宫内发育时出现异常，导致病变肠段出现痉挛，与正常新生儿相比，肠管更加狭窄，粪便难以通过或根本无法通过此处，影响肠蠕动与排便，长此以往大量粪便堆积于病变段肠管便形成HD[5]。HD对患儿危害性较大，便秘、肠炎仅为常见症状，严重者可致死，及时有效的治疗至关重要。临床多通过手术切除病变肠管，恢复肠蠕动及排便，促进患儿健康成长[6]。

目前治疗HD的手术方法较多，Soave为常用术式之一，传统Soave术多通过会阴对肠管进行游离，对病变范围评估存在一定局限性，且术中操作会大力牵拉肛门，易造成不必要的损伤，影响患儿肛门功能[7]。另外，HD会破坏肠道微生态平衡，伴有肠道菌群失调情况，增加细菌感染风险，因此改善患儿肠道菌群也有重要意义[8]。随着医学技术不断发展，临床对Soave手术进行改良，一定程度上减轻手术创伤，能够获良好预后；另外该术式还能够改变患儿肠道菌群以及理化环境，从而对胃肠道生理活动进行影响[9]。本研究结果显示，观察组手术时间、肠蠕动恢复时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后大肠杆菌、并发症发生率均低于对照组，粪肠杆菌、乳酸杆菌、肛管高压区长度、ARP均高于对照组（P<0.05）。证明HD患儿采用腹腔镜下改良Soave术Ⅰ期治疗效果较好，能够缩短手术时间，减少术中出血量，改善肛门功能及肠道菌群，降低并发症发生率。分析其原因为，腹腔镜下改良Soave术Ⅰ期治疗HD更加微创，在腹腔镜辅助下对无神经节细胞段能够准确定位，更利于术中精确操作，减少不必要的损伤，游离肠管更加彻底，不会影响末端肠管血液供应，术后肛门功能恢复好，手术安全性更高[10-11]。同时，术中无需解剖盆腔，可最大限度保留患儿内外括约肌功能，且不会形成盲袋，消除肠狭窄。另外，腹腔镜下改良Soave术对肠管微生态环境有较好的改善作用，使肠道内正常菌群数量增加，并增强其活力，同时能够抑制致病菌生长，使肠道菌群平衡恢复正常[12]。

综上所述，对HD患儿采用腹腔镜下改良Soave术Ⅰ期治疗效果较好，能够缩短手术时间，减少术中出血量，改善肛门功能及肠道菌群，降低并发症发生率，值得临床推广。

参考文献

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（收稿日期：2022-11-18）