大病医保中社保机构与商保机构合作机制研究

胡 萍 成武县医疗保障局

社会保险和商业保险的融合，其主要目的是为了解决当前城乡发展不平衡以及对应的医疗保障事业存在相应漏洞的情况。我们国家是农业大国。农村人口占据了全国人口的绝大部分比重。与之相反的是，农村社会保障发展相对于城市来说比较落后，存在保障项目少、覆盖面狭窄等问题，无法完全满足当前农村人民群众的各类需求。在此情况下，商业保险作为社会医疗保险的有力补充，就可以帮助我们国家迅速缩小城乡保障的差异。本文对大病医保合作中的社保和商保机构全面合作机制进行了更进一步的研究和分析。

一、大病医疗保险中的社会保障机构和商业保险合作的可行性分析

随着我国居民生活水平的不断提升及社会医疗保险不断改革和发展，当前结构下的医保体系可以满足相当一部分居民日常医疗保险的需求。但是在居民不幸遇到重大疾病的时候，居民本身依然面临着由于负担程度过重而造成因病致贫的问题。因此如果把大病医疗保险中的社会保险部分和商业保险进行巧妙结合，把商业保险作为全民社保中的重要组成部分，就具备了非常重要的意义。

首先，大病医疗保险强调的是公平性和高效性，同时大病医疗保险具有非盈利性和公益性的特点，在这种前提之下，政府做好充分发挥相应的主导作用，就降低当前商业保险实施过程中所存在的风险，这也对保险人员自身的风险情况进行了有效控制，保证了商业保险可持续性经营发展。同时因为在政府主导下的医疗保险本身不具备盈利属性，因此降低了商业保险投保过程中的各类盈利特点，保证了大病医疗保险的自身公平性。另外，由于商业保险的主动加入，可以对当前的医疗机构自身治疗的费用形成高效制约，在医疗保险企业限制下，加剧了治疗过程中的市场竞争，这就促使当前大病医疗保险的服务水平和运营效率得到了进一步提升，帮助投保人好钢用在刀刃上，节约了大量的人力物力成本。

其次，随着商业保险的加入，当前大病医保自身的专业性得到了更加有效的提升。商业保险公司本身在进行投资和核保过程中，已经形成了相当专业和系统的操作流程，有大量的专业人才在这方面进行具体的实践和操作。政府机构由于需要顾及到方方面面的因素，使得这方面的人才储备没有商业保险公司那么丰厚，因此在政府引导之下，大病医保和企业引导之下的商业医保进行团队合作，可以有效降低当前的运行风险，同时可以减少人员成本支出，提升了医疗保险的服务水平。

最后，在大部分医保引入商业保险合作的过程中，我们国家的医疗保险体系就会得到进一步的完善。大病医疗保险和当前的商业保险进行合作是一种全新的探索性思路，这种合作方式可以充分发挥我们国家的医保体系和统筹能力。政府主导下的医疗保险融合了商业保险公司基于全国统筹核算构建下的主要优势，能够全面降低当前医保体系自身的风险性，并在此基础上对当前我们国家的城乡居民的医疗保险发展提供了更为坚实的保障。

二、大病医保中社保机构与商保机构合作策略和建议

(一)针对完善社会保险和商业保险的合作机制的建议

我们要对社会保险和社会保险执行合作机制进行完善，以推动当前保险的全面化和规范化发展。

首先，我们要进行动态调整并建立起费用控制的共享机制。在当前医疗技术飞速发展的今天，大病医疗保险自身的筹资方式和标准需要进行精算化和测算处理，通过定期整理相关数据，根据获取数据来调整相关内容，可以为医疗保险相关制度长期和稳定发挥提供全面支撑。对于商保机构参与检查的相关基金，允许大病医疗保险以退费的方式来退还给申报机构，在此基础上对当前申报机构的费用控制能力进行强化，提高费用管控水平。

其次，采用社会保险和商业保险自身互补的机制，在进行保险报销的管理和支付方式改革等方面，形成全面的商业保险和社会医疗保险一体化服务局面，并在此基础上强化双方的一体化监管，并提供一体化支付动力。另外，也需要进行异地就医管理和疾病管理等方面的构建，商业保险要发挥其自身机构的作用，查漏补缺，进行相关的调整，提高机制的可行性与有效性。

最后，利用双向风险调节机制，对于大病的单向风险调节进行改变，从单向变成双向调节，使得盈余返还和亏损补偿呈现对称趋势，以保证进来和出去的风险敞口处于相当状态。当相关的资金赔付率低于当前约定比例时，政府需要允许当前的社保机构对其中的一部分内容进行分享，而对于超赔的部分，社保机构则对应的承担其中的一部分。在这种情况下，通过对等的风险调节机制可以保证双方的风险管控概率相等，不至于造成资金管理的失控。考虑到我们国家的医保事业还处于动态改革过程中，尚未完全定型，而每一年之间的医疗费用上涨的差别相对较大，这样就会对当前大病保险的经营波动性造成巨大影响。因此当年保险可以在经过经济测算之后，在不同年份之前实现基于纵向构建下的盈亏调剂和对应资金清算，以提高资金的利用效率。

(二)针对实现有效衔接保障大病医疗保险的高质量发展的建议

第一，在进行医疗保险改革的过程中，要鼓励专业商业保险机构全面参与其中，各个地方的医保局在招标环节中，需要对商业保险机构自身优质服务能力和DIP/DRG支持能力、飞行检查专业控费能力等指标进行全面的评估，可利用信息技术来建立评估体系，对这些指标进行量化处理，以提高评估结果的科学性。这样也可以保证更多商业保险机构全面参与到医保改革的过程中，成为推动大病医疗保险的高质量发展的重要动力。第二，保证数据的互联互通，在当前的医疗保险系统和大病保险系统进行对接和数据互通的情况下，对于数据本身的内容实现标准化和规范化的对接。第三，全面建立信用共享机制。对全国各地医保和医疗机构的相关违规处理情况进行全面的汇总和分析，建立起医疗社会医疗保险和商业医疗保险共享构建下的医疗服务机构信用制度，并把这些服务数据整体应用到当前的大病保险业务当中，优化参与大病保险业务的企业质量。

(三)针对制度环境进行优化推动当前大病保险的可持续高效发展的建议

第一，根据当前的情况，对大病例保险的封顶线进行取消。因为封顶取消从整体上来看对资金的支出情况影响相对较小，对于那些需要进行高额医疗费用的急需人群来说，却可以大规模降低个人医疗负担，充分保障了个人的生存权。第二，根据不同情况动态调整医疗保险的起付线。根据当前各个地区的人均收入增长情况，对于社会医疗保险起付线进行动态调整，同时对基金的收支情况进行调整，使其可以满足基金管理要求。一般说来，动态调整大病医疗保险的起付线应达到当地的人均可支配收入的50%左右，这种情况下有利于释放大病医疗保险资金筹措过程中的压力，极大缓解当前医疗保险经费紧张的现状。第三，对不同的费用段报销比例进行进一步的优化，为了减少当前参保居民自身的高额医疗费用承担情况，相关部门和企业可以结合当地的医疗负担情况进行全面计算，适当调整不同费用段的相关报销比例，减轻地方居民的医疗负担。

(四)针对社社保和商业保险合作过程中的职能定位清晰划分的建议

大病医疗保险和商业保险进行全面合作中，会涉及到相关部门、商业保险机构、医疗服务机构和被保险人等四方面的利益，因此需要对相关职能责任进行明确划分，以保证未来合作的持久性，带来良好的合作效果。

第一，大病医疗保险本身作为公共产品和具有公益性质的全民福利保障制度，需要在政府为主体的前提之下，进行保险相关政策规划，从人民自身的利益出发，做好相关的基础调研工作，通过对各类商业保险的企业意见进行分析和探讨，并在此基础上建立起更加科学的资金筹划标准和保费设计制度、补偿机制。同时在政府主导下的医疗保险需要对大病医疗的相关法律法规进行完善，在此基础上对当前商业保险机构内部相关内容进行完善，针对保费进行监督工作的合法性进行全面确认和保障，营造良好的大病医疗应用环境。政府需要对商业保险内参加纳入医保的企业自身的资质条件和管理模式进行确认，同时对于医保基金具体使用规则和相关规范进行确认。

第二，商业机构应该是在联合管理体系下的主要实施单位，因此商业机构需要对自身的专业素质和服务水平进行全面强化和提升，对于信息化手段的运用也要不断加强，同时需要提高相关人员的保费计算能力高，强化保费监控力度，提升当前医疗机构自身基金的管理效率。

第三，医疗服务机构需要强化自身的医疗管理和医德建设，以人为本科学治疗，在治疗过程中杜绝浪费情况的出现，减少相关医疗费用支出，提高大病医疗保险费用的利用率。

(五)针对引入市场竞争和评估机制的建议

在大病医疗保险的公共领域下，由政府进行主导，通过市场竞争机制引入保险公司之间的竞争，有利于提高当前的医保基金利用率，并对当前商业保险服务质量进行全面提升。在对市场竞争机制进行全面引入的过程中，一方面，我们需要对当前的准入和退出机制进行完善，在此过程中评估需要更加公正和客观，保证多方参与，营造良好的机制应用环境。另一方面，还要设立基于企业管理、企业服务等多角度的全面商业保险机构打分机制，在进行准入制度设置的时候，政府需要选择不管是价值还是质量都相对占据优势的保险机构，保证优胜劣汰。政府还需要发挥自身对于企业的监督和指导作用，对于在大病医保合作机构体系构建下的违规企业、人民群众无法满意的企业，也需要进行及时清退。

除此之外，我们还需要对当前的多种商业机构保险承办模式进行全面优化和加强，并对合作模式进行积极探索和创新。在执行过程中需要对一家或者多家成本模式创新过程进行全面比较，并做好择优选择工作，从而提升大病医保合作自身的可持续性发展，保障人民群众的自身利益。

(六)针对企业和政府构建医疗保险风险共担体系的建议

大病医疗保险本身作为一个公益性福利，其最基本的操作思路就是保本微利。在不需要保证丰厚利润的背景之下，如果想要构建出更加牢固的风险承担体系，防止保险企业由于在承保过程中过度亏损而被迫终止合作，就需要建立起相应的风险调节机制。一般来说，大部分的大病医疗保险其约定时间长度都是多年制，在活跃期间往往会因为各种特殊原因，如货币政策水平等因素，导致当前的医疗费用发生较大幅度改变。结合此类情况，在实践中则需要建立起由于外部因素直接导致价格波动的大病医疗保险动态调节机制，满足当前的管理要求。除此之外，风险共担体系还需要设立合理的盈亏基准，并在此基础上制定大病医疗保险的亏损控制机制，防止在当前情况下，由于商业保险机构所采用的无限制兜底政策带来的恶性竞争，避免大病医疗保险长远发展受到巨大影响，促进相关行业的稳定发展。

三、结语

社会保险是用来保证当前人民基本的生存保险需求的制度，而商业保险主要是为了解决人民生活水平提高之后，对于更高标准生活质量的需求而出现的。两者之间不是对立的，而是一种互补的关系，无论是哪一种保险方式都无法保证绝对的公平。只有两种方式进行互补，在社保领域引入商业保险的合作机制，才能够提高运行效率，帮助人民群众获得更高的生活质量。