两种代币疗法对精神分裂症患者康复效果的影响

高峰，蒋小童，吴爱新

泉州市第三医院，福建 泉州 362000

精神分裂症是一种慢性疾病，患者有明显的社会功能损坏[1]，部分患者需要长期封闭式住院治疗[2]。住院期间，除药物治疗外还需要系统的精神康复治疗[3]，以改善阴性症状、促进社会功能恢复[4]。常规精神康复包括作业疗法、文体训练及社交技能训练等[5]。由于阴性症状会导致患者不积极参与康复治疗，需要工作人员花费大量时间、精力来督促[6]。因此，如何简单有效地提高患者积极性，是精神康复工作中需要考虑的一个重要方面。代币治疗是心理治疗的一种疗法[7]，运用在恢复期精神分裂症患者的康复治疗中，可提高其参与训练的积极性[8]。以往研究大多只关注代币的强化作用，关于代币的呈现形式对参与度的影响研究甚少。研究者观察发现，采用不同形式的代币，患者的积极性和对代币的强化反应会有明显的不同，这也值得深入探讨。另外，不同形式的代币是否能够影响到患者在精神康复治疗的效果，也值得去深入研究。因此，本研究随机选取2021 年10 月—2022 年12 月泉州市第三医院收治的120 例住院精神分裂症患者为研究对象。希望通过对比两种形式的代币治疗对改善精神分裂症患者的自我效能感及社会功能的效果是否存在差异，并尝试探讨其中机制，进而为精神康复工作中选择合适的代币治疗方案提供理论依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取本院收治的120 例住院治疗的精神分裂症患者为研究对象。将入组患者随机分入3 个治疗小组，每组40 例。对照组中男22 例、女18 例；年龄16～55 岁，平均（37.18±10.05）岁；病程1～10 年，平均（5.18±2.87）年；受教育年限2～16 年，平均（8.40±3.14）年。“仿货币式”代币治疗组（以下简仿货币组）中男22 例、女18 例；年龄18～59 岁，平均（38.70±12.44）岁；病程1～10 年，平均（4.93±2.64）年；受教育年限1～12 年，平均（8.30±2.67）年。“积分式”代币治疗组（以下简称积分组）中男22 例、女18例；年龄17～56 岁，平均（38.75±11.89）岁；病程1～10年，平均（4.33±2.67）年；受教育年限2～15 年，平均（7.45±2.86）年。3 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会监督审批批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合美国精神医学学会《精神疾病诊断与统计手册（第四版）》[9]（diagnostic and statistical manual of mental diseases, DSM-IV）中关于心境障碍的诊断标准；②年龄18～59 岁，性别不限；③可接受神经心理检查，并患者和家属签署知情同意书。排除标准：①有高血压、心脑血管疾病等系统性疾病，有一定运动风险的患者；②有药物或酒精滥用史的患者；③过去1 个月接受过电休克治疗的患者；④具有严重躯体疾病或脑器质性病变的患者；⑤有颅脑损伤史及精神发育迟滞者；⑥不合作的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 该组患者实施常规康复治疗，并根据患者身体素质情况及个人兴趣，为患者提供康复训练计划，主要内容有。

①生活技能训练：督促患者规律生活作息，按时起床，减少日间卧床时间，自行料理个人卫生，按时洗漱，定时修剪指甲、胡须，保持衣着整洁，起床后及时整理床铺，保持床铺及寝室整洁。根据患者的表现，从生活自理、治疗参与配合、寝室床铺整洁等方面，以寝室为单位，由康复护士每日进行评分，每周在每个病区评出一个“优秀寝室”授予“流动红旗”，并且给予该寝室所有成员相应的奖励。

②工娱活动：康复科设有篮球场、健体室、音乐室、舞蹈室、手工室、电脑室、书画室、棋牌室、阅览室、观影室以及烹饪室等，每工作日组织患者进行各项训练。每次训练除广播体操为全员参与外，其余活动患者可根据兴趣爱好自由选择。每日组织一项小组主题活动，周一为体能训练；周二为健康小课堂；周三为手工训练；周四为团体心理；周五为烹饪训练，患者可自行报名参加，在各小组活动中根据患者的表现及训练任务完成情况给予相应的奖励。不定期举行乒乓球、台球、篮球、广播操、卡拉OK、象棋等各类比赛；在春节、端午、中秋、国庆等节日举行医患联欢会、趣味运动会、疾病相关知识竞赛等各类活动；每月最后1 天为当月生日患者举行庆生会，积极参加各项活动的患者给予相应奖励。

③作业治疗：各病区设立班长，各寝室设立寝室长，协助工作人员康复训练的组织管理工作，康复科各治疗活动区域设立管理员，患者可以根据特长及性格特点应聘各个岗位，从事相应的管理工作，每周给予相应奖励作为工作报酬，根据工作完成情况，每月评选优秀寝室长、优秀班长以及优秀管理员等，额外给予相应奖励。

④健康教育：每周进行20 min 健康小课堂，组织患者全员参加，通过工作人员授课、患者代表授课、角色扮演等多种形式对患者进行疾病相关知识、生活健康常识、如何识别并预防疾病复发、如何应对药物不良反应、服药管理、社会交往技能等各方面知识进行讲解，并在课后进行有奖问答，提升患者参与学习的热情，帮助患者掌握相关知识。

⑤团体心理治疗：由心理治疗师根据患者问题的相似性，挑选患者组成心理团体提供一系列的互动与指导，解决他们共同的心理问题。治疗每周进行1 次，时间约30 min/次[10]。

1.3.2 仿货币组 该组康复治疗形式与对照组一致。在进行康复治疗时，康复科工作人员会按照常规康复训练计划根据患者参与活动的积极性、在活动中的表现、任务完成情况等方面的情况，按一定的标准给予患者实体代币奖励，由患者自己保管。实体代币分为“10 元”“5 元”“1 元”面值，代币图案由研究者设计，使用黑白激光打印机印刷在普通A4 纸上，并用专业切割工具切割好，尺寸与等面值人民币大小基本相同。患者可凭代币在规定的时间段，按照工作人员制定的兑换规则，在设定的“超市”内选购自己需要的奖品。

1.3.3 积分组 该组康复治疗形式与对照组一致。在进行康复治疗时，康复科工作人员会根据患者参与活动的积极性、在活动中的表现、任务完成情况等方面的情况，按一定的标准，告知患者可获得的积分金额多少，由工作人员记录患者所获得代币积分金额。患者可凭记录所得代币积分，按照工作人员制定的兑换规则，在设定的“超市”内选购自己需要的奖品。兑换规则与仿货币组一致。

1.4 观察指标

1.4.1 一般自我效能感量表 一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale, GSES）[11]为自评量表，共10 个项目，采用4 点计分法（1～4 分），各项目得分之和即为量表总分，总分越高则表明被试自我效能感越强。量表同质性信度0.87，重测信度为0.83。

1.4.2 社会功能缺陷筛选量表 社会功能缺陷筛选量表（Social Disability Screening Schedule, SDSS）为他评量表，共12 个项目，采用5 点计分法（0～4 分），由医护人员根据相应项目对患者进行观察后评定。总分＜18 分为重度缺陷；18～28 分为中度缺陷，29～38 分为轻度缺陷，总分＞38 分为正常。

以上量表于患者开始康复治疗前、治疗第1 个月、治疗第2 个月、治疗第3 个月时分别进行施测，自评量表和他评量表的施测的由具有多年工作经验的康复工作人员按照标准进行，并于施测后及时进行汇总整理。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（）表示，采用F检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者治疗前后自我效能感比较

3 组患者的自我效能感在治疗后的各个评估阶段相较于治疗前均有显著提高，且两个代币组均显著高于对照组，“仿货币式”组显著优于“积分组”，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3 组患者治疗前后自我效能感比较[()，分]

表1 3 组患者治疗前后自我效能感比较[()，分]

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2.2 3 组患者治疗前后社会功能比较

3 组患者的社会功能在治疗后的各个评估阶段相较于治疗前均有显著提高，且两个代币组均显著高于对照组，仿货币组显著优于积分组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3 组患者治疗前后社会功能评分比较[()，分]

表2 3 组患者治疗前后社会功能评分比较[()，分]

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3 讨论

3 组患者在通过精神康复治疗后，其自我效能感和社会功能有显著的提升，分别与田爽等[12]及张永锋[13]关于精神康复与自我效能感的研究结果基本一致，两项研究中，精神分裂症患者的自我效能感和社会功能均有显著提升。表明通过对精神分裂症实施药物治疗和作业疗法，能够帮助患者在封闭治疗的情境下，尽量保持并恢复其人际交往能力，提高自我管理能力；帮助患者建立正常的生活习惯，培养良好的兴趣爱好；协助患者恢复自尊、自信，帮助患者保持和恢复社会功能，最终让患者达到适应并重新融入社会[14]。

在此基础上，配合代币治疗的两组患者，其自我效能感以及社会功能的恢复情况要优于对照组，这与杨帆等[15]和沈明芳等[16]的研究结果基本一致，在其研究中，精神分裂症患者的自我效能感和社会功能评分经过12 周短期的作业疗法配合代币治疗的干预后，分别从（2.13±0.68）分和（10.97±0.92）分，提升至（3.50±0.62）分和（4.43±1.20）分，且干预效果优于没有使用代币的患者（P＜0.05）。由此可证明，将代币治疗运用于精神康复工作中，可显著提高患者参与各项治疗的积极性，进而使得两个代币治疗组患者的自我效能感和社会功能的恢复情况显著优于采取单纯精神康复治疗的对照组。精神分裂症患者因为阴性症状的存在，在需求层次方面（Maslow，1968），可能更多的是追求低层次需求的满足，比如获得好吃的零食或者好喝的饮料等。患者通过参与精神康复治疗获得代币，可以兑换到自己想要的食物或者其他物品，使得患者获得需求的满足。需求得到满足又能正性强化患者，使其愿意接受并主动参与到康复治疗中，从而更好地恢复其社会功能；此外，患者在完成康复治疗的任务，获得代币的过程，能够让患者更明显的感受到自己的行为得到回报，使得患者获得成就感。同时，在主动参与康复治疗的过程中，患者能更主动地去学习并掌握到相应的知识和技能，这也在一定程度上帮助患者增强自信，使其觉得自己在今后遇到对应的问题时，能够靠自己学到的知识和技能去应对，从而显著提高患者的自我效能感。

使用“仿货币式”的代币治疗的患者，其自我效能感和社会功能的提高显著高于“积分式”的代币治疗组患者。以往研究并未涉及此方面，本研究认为，出现该现象的原因主要有以下几方面：①货币式的代币治疗，其提供的是“仿货币”形式的代币，有实物给予到患者的强化过程可能会给患者一种直观的收获的感觉。而“积分式”的代币，由于没有实物给予到患者，收获的感觉可能相对就不够强烈。②货币式的代币治疗，不管是代币的形式还是使用方法，都与现实中使用的真实货币相仿。这在一方面，让患者更可能地感受到类似在现实生活中通过工作来获取报酬的感觉。另一方面，在使用“仿货币式”代币在“购买”强化物的过程中，也可以更有效地锻炼患者在生活自理和社会交际能力的提升。③患者在“仿货币式”代币治疗的过程中，实体的“仿货币式”代币可以锻炼患者的储蓄及理财的意识和技能。而“积分式”的代币在以上3 个方面虽然也有相类似的作用，但是患者获得的只是一个数字上的代币概念，没有实物代币给患者保管，患者对积分的感受没有“仿货币式”的强烈，时间一久就可能会对积分失去兴趣，从而使得代币起不到强化的作用，进而在一定程度上影响到参与治疗的积极性。

另外，在实际康复工作的过程当中，“积分式”的代币治疗需要工作人员根据患者的各方面表现及时地评估并记录所需要奖励的积分数量，在每日治疗结束后统计整理归档，并且在患者换购强化物后还要重新统计记录，这在一定程度上增加了康复工作人员的工作量。并且，因为工作人员的人数有限，一个康复工作人员可能需要分管数十个精神病患者，这就不可避免地会出现计算错误的情况，可能会造成患者的不满，影响患者后续参与治疗的积极性。而“仿货币式”的代币治疗，只需要在开始康复治疗前准备好足够的“仿货币”式代币，在患者完成相应的治疗任务或工作之后，工作人员可以直接将对应数量的代币发放给患者，代币由患者自行保管。在兑换强化物的过程中，工作人员只需收回对应数量的代币并发放兑换物即可。这与“积分式”代币治疗相比，可以减少由于统计记录积分所带来的工作量，且回收的纸质“仿货币式”代币经过消毒等处理后可根据情况重复使用，不管在人力上或物资消耗上，以及精神科病房安全管理上都有相对更高的性价比。

综上所述，常规康复治疗配合代币疗法能在一定程度上更有利于提高患者自我效能感和社会功能，从而更好地获得康复效果；“仿货币式”代币比“积分式”代币相对更好地提升患者以上指标，同时能在一定程度上节约康复工作的时间及人力成本，具有一定的推广价值。