风湿免疫性疾病患儿如何应对常见感染如何接种疫苗？

文/张 丹 赖建铭 苏改秀 首都儿科研究所附属儿童医院

患有风湿免疫性疾病的孩子，如果感冒、发热、胃肠炎了怎么办？能否继续服用抗风湿药？能否服用感冒药？风湿免疫性疾病患儿能否接种疫苗？以上，是风湿免疫性疾病患儿家长日常面临最多的问题。

为什么风湿免疫性疾病患儿容易感冒、发热、拉肚子，这是患儿家长最困惑的问题，甚至一部分患儿因反复的呼吸道及胃肠道感染，原发病控制不佳出现疾病复发的情况。

风湿免疫性疾病患儿的感染病因与应对措施

目前，常见的风湿免疫性疾病病因复杂，通常认为与环境、遗传及感染等多因素有关。儿童作为一个特殊的群体，免疫功能本就发育不完善，罹患风湿免疫性疾病后，免疫功能往往表现为低下或紊乱的状态，而长期使用抗风湿药物的患儿，更容易出现感染的情况。此外，如果出现了感冒或者胃肠炎等情况，感染甚至有可能进一步加重原发病。

基于以上的情况，风湿免疫性疾病患儿如果出现了呼吸道或消化道感染等情况，不要擅自停服口服药（如羟氯喹、来氟米特、环孢素、他克莫司、霉酚酸酯、甲氨蝶呤等），这样会导致原发病的反复。尤其是长期口服糖皮质激素（如甲泼尼龙、醋酸泼尼松等）的患儿，擅停激素可能出现严重的肾上腺皮质功能不全，表现为乏力、食欲减退、精神萎靡、低血糖、低血压，甚至昏迷，这种严重的并发症将是致命的。但应特别注意的是，在急性呼吸道或胃肠道感染期间，在专业医生的指导下，病情稳定的患儿，可暂缓生物制剂及静脉免疫抑制剂（如环磷酰胺）的应用，避免过强的免疫抑制作用导致感染不易控制。

患有风湿免疫病的患儿由于自身免疫功能紊乱及应用免疫抑制的缘故，尤其是应用一些特殊免疫抑制药物（如利妥昔单抗，可针对性对B 淋巴细胞进行清除）的患儿，甚至表现为继发性免疫缺陷的状态，呼吸道及消化道感染的概率比没有基础病的孩子高，且普通的上呼吸道感染有可能因其免疫缺陷而难以控制，出现严重的肺部感染、败血症等情况。因此，对这类患儿要做好防护及消毒工作。比如，通过接种疫苗预防感染（应在专科医生的指导下进行疫苗接种），流感暴发期佩戴N95 口罩，注意手卫生。日常生活中，应注意保暖，避免着凉。感染后的患儿应居家休息，合理膳食、多饮水。

风湿免疫性疾病患儿是否可以服用感冒药

答案是肯定的。无论是去年流行的奥密克戎变异株还是近期的流感病毒，临床通常表现为急性上呼吸道感染，大部分患儿会出现发热、流涕、咽痛、咳嗽等临床症状，因此市面上常见的解热镇痛药、止咳化痰药都是可以使用的。但应特别注意，很多风湿免疫性疾病患儿常年口服非甾体类抗炎药物（如扶他林、塞来昔布、萘普生等），这类药物与发热时常用的退烧药“美林”“泰诺林”属于同种药物，甚至有一些复合型感冒药，如氨酚麻美、氨酚伪麻美芬、复方氨酚烷胺等药物，内含有对乙酰氨基酚的成分。因此，对于长期服用这类药物的患儿，应注意避免非甾体类药物的叠加应用，否则会给患儿的肝肾功能造成负担，甚至有可能出现消化道溃疡等严重的不良反应。

因此，我们建议，如果风湿免疫病患儿因病情需要长期口服非甾体类抗炎药，那么在急性感染期间可暂停服用，患儿出现发热时可以按需服用退烧药。此外，正在服用糖皮质激素的患儿，如果因发热需要服用非甾体类抗炎药，注意与激素分开服用，以减少对胃肠道的刺激。病情不稳定的患儿需要在专科医生的指导下减停药物。

风湿免疫性疾病患儿能否接种疫苗

在临床工作中，经常遇到家长提出问题：能否给患儿正常接种疫苗？其实早在2011 年，权威组织欧洲抗风湿病联盟在风湿病年鉴上发表了关于风湿免疫病患儿接种疫苗的相关建议15 条。归纳如下：

1.根据国家疫苗接种指南，风湿免疫病患儿在接受糖皮质激素、缓解病情的抗风湿药和/或肿瘤坏死因子α 抑制剂治疗时，可以接种灭活疫苗。

2.风湿免疫病患儿在接受大剂量糖皮质激素或利妥昔单抗治疗时，可通过检测病原体特异性抗体的浓度，以评估疫苗接种后机体是否产生充分免疫反应。

3.当有意让患儿接种肺炎球菌疫苗或流感疫苗时，如有可能，推荐在接受利妥昔单抗治疗之前接种该疫苗。

4.对于过去6 个月曾接受利妥昔单抗治疗的风湿病患儿，在受伤且伤口存在污染时，建议接受破伤风免疫球蛋白治疗，因为利妥昔单抗可以减弱机体对破伤风疫苗的反应。

5.当风湿免疫病患儿在服用甲氨蝶呤时接种了PPV23 疫苗（23 价肺炎球菌多糖疫苗），可通过检测肺炎球菌菌株特异性抗体浓度，以评估疫苗接种后机体是否产生充分免疫反应。

6.除非有更多数据支持，目前建议风湿免疫病患儿在接受大剂量抗风湿药（DMARDs）、大剂量糖皮质激素或生物制剂治疗时，不应接种减毒活疫苗。然而，在权衡患儿感染的风险和疫苗接种后导致感染的风险后，可以根据具体情况接种该类疫苗。

7. 当风湿免疫病患儿没有接受大剂量DMARDs、大剂量糖皮质激素或生物制剂治疗时，建议遵循国家疫苗接种指南接种减毒活疫苗。患儿接受＜15mg/m2/周的甲氨蝶呤或低剂量糖皮质激素治疗时，可以考虑接种水痘带状疱疹病毒疫苗、MMR 疫苗（指麻疹、腮腺炎和风疹的联合疫苗）、黄热病疫苗的加强针。

8.患有活动性川崎病的儿童，不应接种卡介苗。

9.对于风湿免疫病患儿，临床医生应该追问其水痘带状疱疹病毒感染病史及其疫苗接种史，特别是当患儿需要接受大剂量DMARDs 治疗或生物制剂治疗时。对于无水痘带状疱疹病毒感染病史或疫苗接种史的患儿，应考虑接种水痘带状疱疹病毒疫苗，而接种的时机最好是在开始免疫抑制治疗之前。

10.根据国家疫苗接种指南规定，儿童系统性红斑狼疮和幼年特发性关节炎的患儿应接种破伤风疫苗。

11.建议遵循国家疫苗接种指南，对风湿免疫病患儿接种针对乙型肝炎病毒、破伤风、白喉、百日咳、b 型流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌的疫苗。

12.建议遵守国家疫苗接种指南，对风湿免疫病患儿接种针对甲型肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒、流行性乙型脑炎、伤寒、狂犬病、霍乱和蜱传脑炎的疫苗。

13.所有风湿免疫病患儿每年均应考虑接种流感疫苗。

14.当国家疫苗接种计划不包括针对b 型流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌的疫苗时，建议补体水平低或功能性无脾的风湿病患儿接种上述疫苗。患儿接种大剂量DMARDs 或生物制剂治疗前也可考虑接种这些疫苗。

15.建议遵守国家疫苗接种指南，对风湿免疫病患儿接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗。

因女性系统性红斑狼疮患儿感染HPV 的风险较高，应建议这类患儿在青春期接种HPV 疫苗。然而，临床医生应该警惕潜在的血栓栓塞事件。因此，对于如此繁杂的接种建议，家长需咨询专科医生，在全面评估原发病的前提下，有章可循地为患儿接种疫苗。