减重代谢术后维生素水平变化与脱发的相关性研究*

李德品，孙 欣，卞晓洁，3，成晓亮，包 军，孙喜太，葛卫红，3**

1徐州医科大学鼓楼临床学院 药学部,南京 210008;2南京医科大学附属妇产医院 南京市妇幼保健院 药学部,南京 210004;3南京大学医学院附属鼓楼医院 药学部,南京 210008;4南京品生医疗科技有限公司,南京 210044;南京大学医学院附属鼓楼医院5皮肤科；6普通外科,南京 210008

肥胖症已成为严重的全球健康问题。据世界卫生组织统计，2016 年全球超过6.5 亿成年人患有肥胖症，在欧美发达国家肥胖症的发病率已经超过30%，且预计到2030 年将超过3.66 亿[1]。肥胖症与糖尿病、高血压、高血脂等代谢性疾病密切相关，每年约有2500 万人因肥胖症及相关并发症去世。

肥胖症传统的内科治疗以饮食控制、运动及长期药物治疗为主，花费巨大，但临床疗效欠佳。目前国际指南推荐对于体质指数（body mass index，BMI）＞40 kg·m-2或BMI 在35～39.9 kg·m-2且伴有肥胖相关并发症的病态肥胖患者建议行减重代谢手术[2]。近年来，越来越多的肥胖症患者在内科干预无效的情况下选择接受减重代谢手术，以实现快速减轻体重、改善相关代谢性疾病的目的。

脱发是减重代谢术后常见的并发症之一，可能与短期内体重快速降低、蛋白质摄入不足、维生素及微量矿物质等营养元素的缺乏有关[3，4]，具体机制目前仍存在争议。研究发现[5，6]，减重术后脱发的发生可能与术后各种维生素水平改变密切相关。但现有文献测量的指标相对有限。本研究对入住南京大学医学院附属鼓楼医院普外科行减重代谢手术的患者进行术后随访，并进行血清维生素全谱检测，分析术后维生素水平的变化量与脱发的相关性，并筛选出术后脱发的独立危险因素，以期为制定临床个体化维生素的补充策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心前瞻性队列研究，选取2021年3～9 月入住南京大学医学院附属鼓楼医院普外科行减重代谢手术的肥胖患者为研究对象。所有患者入组前均自愿签署知情同意书，该研究已获得南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准（批件文号：2021-334-02）。依据患者术后3 个月门诊随访时的皮肤镜影像学检查诊断将患者分为未脱发或轻度脱发组（以下简称未脱发组）和中重度脱发组（以下简称脱发组）。纳入标准：①年龄在18～60岁；②符合肥胖症的诊断标准：BMI ＞30 kg·m-2；③符合减重代谢手术的指征；④至少完成术后3 个月的随访。排除标准：①术前有严重脱发史（正常头发脱落定义为每日掉不大于100 根头发[7]）；②术前有服用激素类药物史；③严重的肝（指标超过正常值上限2 倍）、肾（肌酐清除率＜15 mL·min-1）功能不全患者；④住院期间进行过2 次及以上手术的患者；⑤术后出现严重并发症以及死亡的患者。

1.2 研究方法

本次研究应用医院信息管理系统收集入组患者术前一般资料，主要包括姓名、性别、年龄、住院科室、临床诊断、手术方式、BMI、血压及腰围和臀围等。入组患者术后的随访工作均由本院减重代谢多学科医疗团队合作完成。入组患者分别在研究周期内完成了术后1 个月、3 个月的定期门诊随访，随访期间观察并记录体重变化量、BMI 变化量、术后多余体质量减少率（excess weight loss，EWL%）和各项检验指标，同时收集患者行常规检查后剩余的血清样本用于维生素指标的检测。在本院行减重代谢手术的患者，通常术后3～5 日即可出院，出院时常规携带维生素补充制剂多元维生素片、碳酸钙D3咀嚼片和骨化三醇软胶囊，均为1 片/次，2 次/d。出院前告知患者需按照要求服用此类维生素补充制剂，并配合定期随访。

1.3 维生素全谱检测

血清样本维生素全谱检测基于本院药学部超高效液相色谱/三重四级杆质谱仪，包括维生素A（VA）、25-羟基维生素D（25-OH VD）、维生素E（VE）、维生素K1（VK1）、维生素K2的MK4及MK7亚型（VK2-MK4、VK2-MK7）、维生素B1（VB1）、维生素B2（VB2）、维生素B3（VB3）、维生素B5（VB5）、维生素B6（VB6）、维生素B7（VB7）、叶酸、维生素B12（VB12）、维生素C（VC）。此外本研究出于控制偏倚的考虑，分别计算了入组患者术后1 月与术前相比、术后3 月与术前相比各项维生素指标组间的变化量用于统计分析。

1.4 脱发诊断依据

患者是否脱发的诊断依据为女性型脱发Ludwig 分级法[7]或男性型脱发Hamilton-Norwood 分级法[8]。患者在首次完善术前常规检查后，由本院皮肤科专业医师采用皮肤镜毛发分析检测技术对其进行分析评估。患者在术后3 月进行门诊随访时，在调整皮肤镜偏振光系数与放大倍数与首次采集时均保持一致的情况下，再次采集同一区域的毛发。最后由经验丰富的皮肤科医师使用七点评分量表[9]将基线采集时的皮肤镜宏观图像与术后3 个月的图像分析比对，对患者进行评估与诊断。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0 软件进行统计分析。采用Shapiro-Wilk 法检验连续变量是否符合正态分布，Levene 方差齐性检验法检验方差齐性。符合正态分布的两组计量资料采用独立样本t 检验，以（±s）表示；符合偏态分布的两组计量资料采用非参数Mann-Whitney U 检验，以中位数（四分位数间距）[M（Q25，Q75）]表示。两组计数资料采用皮尔逊χ2检验或Fisher 精确检验，并以率（%）表示。对影响脱发的独立危险因素进行二元Logistic 回归分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 两组患者一般资料分析

本研究共筛选出肥胖患者93 例。其中符合纳排标准的患者有67 例，共计排除26 例患者。男性24例（35.82%），女性43 例（64.18%），平均年龄（32.59±7.90）岁，平均BMI 为（37.92±6.24）kg·m-2，肥胖平均病程为（7.36±5.91）年。所有患者均完成至术后3 个月的门诊随访。经过本院皮肤科专业医师的诊断以及结合皮肤镜毛发分析报告。术后一共观察到有43例患者发生不同程度的中重度脱发，脱发发生率为64.18%，其中男性占32.56%（14/43），女性占67.44%（29/43），开始脱发时间为术后（2.88±0.87）个月。随访期内入组患者脱发均未停止，并且未有一例患者对脱发进行过针对性地药物干预。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），脱发组男14 例，女29 例，未脱发组男10 例，女14 例，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者维生素基线水平比较

脱发组术前VB2水平显著低于未脱发组患者（P ＜0.05），两组间其余术前维生素水平相比，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具体见表2。

表2 两组患者维生素基线资料比较

2.3 两组患者术后1 个月维生素及体重相关数值变化量比较

脱发组术后1 月内叶酸和25-OH VD 水平的变化量明显低于未脱发组（P ＜0.05）。两组患者术后1 月内体重、BMI、EWL%的变化量相比，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具体见表3。

表3 两组患者术后1 个月维生素及体重相关数值变化量比较

2.4 两组患者术后3 个月维生素及体重相关数值变化量比较

脱发组术后3 月仅有VB12水平的变化量明显低于未脱发组（P ＜0.05）。两组患者术后3 月内体重、BMI、EWL%的变化量相比，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具体见表4。

表4 两组患者术后3 个月维生素及体重相关数值变化量比较

2.5 影响患者脱发的独立危险因素分析

以减重代谢术后是否发生脱发作为因变量，将上述分析中差异有统计学意义的指标（术后1 月内叶酸和25-OH VD 变化量、术后3 月内VB12变化量）及有临床意义的指标（年龄、BMI 变化量）作为自变量纳入多因素Logistic 回归分析。结果显示：减重代谢术后1 个月时，叶酸、25-OH VD 的变化量是患者发生脱发的独立危险因素（P ＜0.05），结果见表5；减重代谢术后3 个月时，VB12的变化量是患者发生脱发的独立危险因素（P ＜0.05），见表6。

表5 减重代谢术后1 月致患者脱发危险因素的Logistic 回归分析

表6 减重代谢术后3 月致患者脱发危险因素的Logistic 回归分析

3 讨论

减重代谢术后患者发生营养不良的风险明显增加，这与术后食物摄入减少以及手术引起的生理结构改变有关[10]。减重代谢术后患者的胃排空速度加快，会导致部分营养素与肠道接触时间变短从而造成吸收不足[11]。此外，减重代谢手术的常用术式为腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG），LSG 是通过垂直切割胃大弯部位进行手术，以降低胃酸和内因子的水平，而这也会影响某些营养素（如叶酸、VB12）的吸收[12]。

目前临床上对减重代谢术后脱发原因的解释并不明确。所有毛发在生长期活跃生长，在退行期毛囊萎缩，然后进入不活跃的毛发脱落休止期，随后头发脱落。如果这一周期因任何原因而加速，并出现突然脱发，则被称为休止期脱发[13]。减重代谢手术引起的氧化应激反应可能会抑制毛发早期的生长，使其更早地进入了休止期，持续约3 个月左右[14]，此外3 个月也是减重代谢术后患者快速达到减重初期效果的关键时期。

营养素缺乏可能是导致脱发的潜在影响因素，目前的研究主要集中于脱发患者血清营养素水平的测定，以期通过营养补充来达到预防或治疗脱发的目的。然而目前相关的文献数量较少且循证等级普遍较低，因此减重术后患者发生脱发的影响因素目前仍然存在争议。国内一项回顾性研究发现[5]，叶酸和术后EWL%是术后脱发严重程度的独立影响因素；而最新的一项Meta 分析[15]结果显示，除低叶酸水平外，年龄、性别、低锌水平和低铁蛋白水平也与脱发的发生相关。因此，探究不同维生素水平在减重代谢术后脱发发生过程中的潜在作用并进行早期识别和提前干预是有必要的。

本研究结果提示，术后1 月叶酸和25-OH VD的变化量及术后3 月VB12的变化量对于预防术后脱发的发生具有一定的影响。因此在患者术后出院时，除了常规携带维生素补充制剂外，由医师或药师告知患者术后3 月内对这三种维生素进行针对性地补充是有必要的。叶酸是DNA 合成中所必需的物质，在细胞生长和发育中起着至关重要的作用。头发的主要组成物质是蛋白质，叶酸低水平状态会影响某些蛋白质的合成从而影响头发的生长。此外通过叶酸合成依赖途径，蛋氨酸合酶催化底物生成蛋氨酸和四氢叶酸，而蛋氨酸合酶也是合成核酸的关键酶[16]，因此叶酸可能在高度增殖的毛囊细胞生成中发挥作用。由于25-OH VD 在毛囊的正常生长和免疫调节中起着重要的作用，因此在减重代谢术后患者恢复过程中，有必要适当补充25-OH VD 以预防脱发。

在术后3 个月时，VB12水平的变化量与减重术后患者脱发有密切关系。由于人体无法自身合成VB12，所以只能通过食物摄入。VB12缺乏与叶酸缺乏直接相关[16]，叶酸和VB12的代谢存在相互依赖性，且机体低水平VB12状态会损害DNA 合成从而阻碍叶酸的激活[17]，进一步影响蛋白质的合成并阻碍头发的生长。一般来说，机体在很长一段时间后才会出现VB12缺乏的症状。原因是机体内VB12储备量相当大，远远超过每日机体消耗量，当储备量消耗减少至最初储备量的5%～10%时，才会出现相应的临床症状[18]。而消耗时间的长短主要取决于食物中VB12的摄入量和有效吸收的程度。减重代谢术后患者由于生理结构的改变，会出现术后进食量的减少及胃肠道营养素吸收不足，容易导致过度消耗体内储备VB12，因此脱发患者在术后3 个月左右可能会出现低VB12水平状态。

综上所述，减重代谢术后1 月内低叶酸、25-OH VD 水平的患者及术后3 月内低VB12水平的患者更可能发生脱发。考虑到减重代谢术后患者发生脱发的平均时间为3 个月左右，因此推荐行减重代谢手术的患者术后3 月内针对性补充叶酸、维生素D3和VB12，并定期进行维生素水平监测。

此外本研究仍存在一定的局限性：本次研究为单中心研究，且病例收集时间相对有限，因此样本量较少；由于研究条件限制，未能收集其他营养成分数据进行统计分析；由于患者依从性的差异，本次研究随访周期仅持续到术后3 个月，且未能准确评估减重术后患者发生中重度脱发的持续状态。因此未来应扩大样本量、拓展检测项目、延长监测时间以得出更准确的结论。