不同浓度罗哌卡因联合舒芬太尼用于PIEB分娩镇痛的效果研究

窦雅丽,海克蓉,杨付明,张 晓,闻云霞,朱宁焘

分娩疼痛是产妇不可避免的情况,初产妇产程时间长、痛感强,急性分娩疼痛是产后持续性疼痛的独立危险因素[1],导致产妇出现如焦虑、恐惧及疲倦等对产妇及胎儿健康不利的情绪。硬膜外镇痛是一种行之有效的分娩镇痛技术,通常被认为是分娩过程中疼痛管理的金标准[1]。程控硬膜外间歇脉冲输注(PIEB) 技术可间断、快速注射药物,可充分与脊神经接触而产生良好的镇痛效果,减轻产妇的疼痛感[2]。依据技术操作规范中低浓度罗哌卡因0.062 5%～0.15%联合脂溶性阿片类药物舒芬太尼0.4～0.6 μg/mL,本研究选用最低浓度0.4 μg/mL舒芬太尼,通过比较不同浓度罗哌卡因联合低浓度舒芬太尼行PIEB硬膜外分娩镇痛对初产妇镇痛效果、产程时长和不良反应等的影响,探讨最佳的分娩镇痛药物配伍方案,为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究经固原市人民医院伦理委员会审批,取得患者或家属同意,均签署知情同意书。选取固原市人民医院2019年7月至2022年7月收治的产科180例足月初产妇。随机分成A组(0.075%罗哌卡因)、B组(0.1%罗哌卡因)和C组(0.15%罗哌卡因),3组产妇年龄、孕周和体重比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 3组产妇一般资料

1.2 纳入标准:①美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ级产妇;②初产妇,且其胎儿为单胎、头位;③产科医师检查评估产道条件良好者,估算胎儿体重小于4 kg的产妇;④认知良好产妇;⑤无椎管内麻醉禁忌证产妇;⑥产妇自愿接受椎管内分娩镇痛,并签署知情同意书。

1.3 排除标准:①有胎盘早剥、子痫前期、前置胎盘、妊娠糖尿病等高危妊娠产妇;②凝血功能异常产妇;③全身感染及颅内压增高产妇;④既往存在精神病史或者癫痫史产妇;⑤长期应用镇痛药物史产妇;⑥对本研究涉及药物过敏产妇。

1.4 方法

1.4.1 分娩镇痛方法:3组产妇在送至产房即刻为其开放上肢静脉通路,监测生命体征、胎心,待出现规律宫缩时将其体位调整至左侧卧位,选取L2～3间隙实施硬脊膜外穿刺,头侧置管,于硬脊膜外腔留置3 cm的管道并固定。平卧后注入试验剂量1%利多卡因3 mL,5 min后确定患者无脊麻和局麻药中毒征象后,A组给予0.075%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼,B组给予0.1%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼,C组给予0.15%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼。各组硬膜外给予首剂量8～10 mL,30 min后连接硬膜外镇痛泵开始PIEB模式镇痛。参数设置为脉冲剂量8 mL/次,脉冲间隔1 h,PCA 6 mL/次,锁定时间15 min,极限量30 mL/h。在产妇分娩过程可依据其疼痛情况追加药物,待胎儿娩出、切口缝合后结束给药。

1.4.2 视觉模拟评分表(VAS)评分[3]、改良Bromage运动阻滞评分[4]和Apgar评分:VAS评价产妇分娩时的疼痛程度,VAS分值为0～10分,其中0分为无痛,10分为最剧烈的疼痛,分值越高表明疼痛越严重。改良Bromage运动阻滞评分,0分无运动阻滞;1分为不能做直腿抬起;2分为不能屈髋屈膝;3分为不能屈踝关节。Apgar评分方法评价,8～10分为正常新生儿;4～7分为轻度窒息,须积极处理;0～3分为重度窒息,须紧急抢救。

1.4.3 观察指标:3组产妇感觉阻滞开始时间、镇痛维持时间、产程不同时间点疼痛VAS评分和改良Bromage运动阻滞评分。3组产妇第1、第2、第3产程时长,并记录新生儿1 min、5 min和10 min的Apgar评分。比较3组产妇产后皮肤瘙痒、恶心、呕吐和尿潴留等发生情况。

2 结果

2.1 3组患者镇痛效果比较:产妇感觉阻滞开始时间A组较B、C组长(P<0.05);A组较B、C组镇痛维持时间短(P<0.05);在分娩期间疼痛VAS评分上,阻滞开始前各组差异无统计学意义(P>0.05),阻滞15 min、阻滞30 min、阻滞1 h、侧切时与手术结束时B、C两组VAS评分均低于A组(P<0.05),但B、C组在各指标上比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2与表3。

表2 3组产妇感觉阻滞开始时间、镇痛维持时间比较

表3 3组产妇分娩期间VAS评分(分,

2.2 3组产妇产程、Apgar评分比较:C组第1产程较A、B组长, A、B两组比较差异无统计学意义(P>0.05);A组第2产程较B、C 两组延长(P<0.05),B、C两组比较差异无统计学意义;3组产妇第3产程时长与新生儿Apgar评分相比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 分娩产妇各产程时间与新生儿Apgar评分比较

2.3 3组产妇不良反应发生率比较:在产妇不良反应的发生情况方面,C组并发症总发生率明显高于A、B组(P<0.05),A、B组对比差异无统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 产妇不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

产妇自控镇痛药物组合主要是罗哌卡因与舒芬太尼,但具体用药配伍浓度尚且存在争议。罗哌卡因有麻醉和镇痛双重效果,其对产科行硬膜外分娩镇痛更具优势[5]且对心血管和中枢神经毒性低[6]。0.05%～0.20%罗哌卡因在分娩镇痛中有镇痛效果,依其浓度的高低产生运动感觉分离[7]。舒芬太尼广泛用于硬膜外分娩镇痛,具有镇痛效果强和作用维持时间长的优势,但有恶心、呕吐和皮肤瘙痒等不良反应。

本研究结果显示,A组较B组和C组产妇感觉阻滞开始时间长而镇痛维持时间短,表明相对于罗哌卡因浓度低于0.1%,罗哌卡因浓度高于0.1%联合0.4 μg/mL舒芬太尼具有更快的起效时间和更长的维持时间,与局部麻醉药的特性一致;分娩镇痛后15 min、30 min、1 h和侧切时,B组和C组疼痛VAS评分和第2产程时长低于A组,表明罗哌卡因浓度高于0.1%联合0.4 μg/mL舒芬太尼在产程各个时间点具有更好的镇痛效果,能够有效抑制宫缩疼痛,促进胎头下降,缩短第2产程时长,可能与A组镇痛不足有关。

但是罗哌卡因浓度高于C组,其皮肤瘙痒、恶心、呕吐和尿潴留等不良反应总发生率有所增加且延长了第1产程,与于德河[8]研究结果基本一致,考虑可能当镇痛强度到达一定程度后,舒芬太尼副作用增加有关。不良反应的发生降低产妇对分娩镇痛的满意度,同时尿潴留能够影响胎头下降增加剖宫产率[9]。因此,为增加镇痛效果同时减少对产程的影响和不良反应的发生率,0.1%罗哌卡因联合0.4 μg/mL舒芬太尼为PIEB分娩镇痛较适浓度。

本研究还存在诸多不足之处,包括研究人群仅局限在ASA分级Ⅱ级足月单胎的初产妇,而对于存在一些合并症、多胎、经产妇等人群的结果并不清楚;罗哌卡因0.1%和0.15%组浓度梯度设置偏大,后期可以增加分组,缩小浓度梯度以探究更佳罗哌卡因浓度;疼痛的评估主观性比较强,不排除产妇主观性带来的偏倚。

综上所述,0.1%罗哌卡因联合0.4 μg/mL舒芬太尼对初产妇行PIEB分娩镇痛,可提供较好的镇痛效果,同时减少不良反应发生,更适宜推广应用。