老年脓毒症患者感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌危险因素及预后分析

王玉巧,白 毅,卢晓航,杨 婧,高小芳,何 琼

肺炎克雷伯菌(KP)是院感最常见的致病菌之一[1],以往使用碳青霉烯类抗生素控制KP感染可起到很好的临床效果,但近几年,耐碳青霉烯类抗生素的KP越来越多,院感的控制越来越难;ICU老年患者病情复杂, 感染KP后进展快且常系多药耐药菌,治疗难度大[2]。本研究旨在分析ICU老年脓毒症患者耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)感染的危险因素及预后,为此类患者的抗生素使用及院感防控提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2019年1月至2021年12月宁夏回族自治区人民医院重症医学科收治的老年脓毒症肺炎克雷伯菌检出患者资料,其年龄60～79岁,其中脓毒症诊断标准为2016年美国危重病医学会及欧洲危重病学会 (SCCM/ESICM)Sepsis 3.0定义标准[3]。

1.1.1 纳入标准:①排除定植原因,各种标本培养肺炎克雷伯菌阳性;②在医院住院治疗且临床资料完整的患者。

1.1.2 排除标准: ①年龄小于60岁者;②治疗不满72 h。

据此标准共125例患者符合纳入条件。入组患者给予ICU 常规集束化脓毒症综合治疗,6 h内达到目标导向性治疗(EGDT)复苏目标[4]。使用抗生素前常规留取各可疑部位标本送检、培养 。

1.2 细菌鉴定及药物敏感试验:采用法国梅里埃公司的VITEK系统继续细菌鉴定,用琼脂稀释法进行药敏试验。结果采取美国临床实验室标准化委员会(CLSI)标准,碳青霉烯类不敏感指实验室测得厄他培南最低抑菌浓度(MIC)≥1 μg/mL,美罗培南或亚胺培南MIC≥2 μg/mL[5]。

1.3 研究方法:收集入组患者病史及一般资料,包括年龄、性别、合并的基础疾病、有创操作及抗菌药物治疗方案等临床相关数据;对患者进行入院24 h 内急性生理和慢性健康评分(APCHEII评分),送检血常规、生化、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血气分析、降钙素原(PCT)等项目。根据以上数据进行临床资料分析。同时追踪送检标本的微生物培养结果,根据所检出的肺炎克雷伯菌是否系耐碳青霉烯类耐药,将入选患者分为2组,即耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌组(耐药组,20例)及不耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌组(非耐药组,105例),分析耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌患者感染的危险因素,记录患者入院后14 d及28 d预后情况,计算好转率及14、28 d病死率。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较:2组患者年龄、性别、白细胞、 hs-CRP 及PCT、APACHEII 评分及SOFA评分等临床资料差异无统计学意义,见表1。

表1 2组患者临床资料分析比较

2.2 标本来源:通过对标本来源分析,发现2组患者下呼吸道标本是主要来源,包括痰液和支气管肺泡灌洗液,其次要来源为血及尿标本,见表2。

表2 2组患者肺炎克雷伯菌感染部位及标本分布构成比[n(%)]

2.3 CRKP感染患者的单因素分析:对CRKP患者感染有关的危险因素进行分析,结果表明,使用碳青霉烯类药物时长≥3 d、中心静脉导管留置天数和感染前30 d 内抗生素使用比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者出现碳青霉烯类耐药危险因素分析

2.4 CRKP感染患者的多因素logistic回归分析:将单因素分析有统计学意义的 危险因素指标再进行二分类logistic多因素回归分析,结果显示使用碳青霉烯类药物时长≥3 d(OR=0.241,P<0.05)、中心静脉导管留置天数(OR=0.220,P<0.05)、感染前30 d 内抗生素使用(OR=0.301,P<0.05)是CRKP感染患者的独立危险因素,见表4。

表4 多因素logistic回归分析CRKP感染的危险因素

2.5 2组患者预后分析:2组均有部分患者好转,耐药组患者好转率较非耐药组低,差异有统计学意义(P<0.05),2组患者14 d 病死率差异无统计学意义(P>0.05),但28 d 病死率差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 2组患者好转率及病死率比较[n(%)]

3 讨论

随着第七次人口普查结束,各项数据表明我国逐渐进入老龄化时代。感染是导致老龄群体死亡的主要原因之一,老年脓毒症患者的滴定式诊疗,来自我们对脓毒症病理生理的精准把握,及对感染病原菌的深刻研读。肺炎克雷伯菌是重要的病原体之一[6],随着各种抗生素(包括碳青霉烯类)的使用,通过各种耐药机制,临床检出多药耐药的肺炎克雷伯菌逐年增加,给临床治疗带来很大的困难[7]。而不同地区及病区之间,细菌分布及耐药均有差别,对本病区常见耐药菌的定期分析及总结,有利于该病区感染性疾病的诊疗及院感防控管理[8]。

在临床抗感染治疗中,碳青霉烯类抗生素是治疗肺炎克雷伯菌最强的抗生素,但随着CRKP的发现,临床抗感染治疗药物选择更加有限[9]。本研究对我院重症监护室老年脓毒症患者肺炎克雷伯菌进行为期3年的分析总结发现,2019年检出3例耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌菌株,2020年检出6例,而2021年检出11例, CRKP有逐年上升趋势,所有患者药敏对包括亚胺培南及美罗培南等均明显耐药。CRKP主要检出标本来源于痰液和肺泡灌洗液,说明在ICU中,下呼吸道是主要的感染部位,对于CRKP的肺部感染,仍需加强院内感染的防控,加强气道管理,促进痰液引流,原发疾病的有效诊治,缩短其病程在此类患者的治疗中更加重要。在回顾性分析中发现,2组老年脓毒症患者的感染指标中,体温、白细胞及PCT等指标接近正常,但患者hs-CPR会明显升高,这与夏莹等人研究结果一致[10]。

在单因素危险因素的分析中我们发现,使用碳青霉烯类抗生素时间超过3 d,留置中心静脉导管超过7 d,以及感染前30 d 内抗生素使用是CRKP感染的独立危险因素,在多因素回归分析中也再次确定了以上危险因素。因此,仍需不断加强院感防控,加强手卫生,需更加合理、慎重使用各级各类抗生素,尤其是对于碳青霉烯类抗生素的使用,及时降阶梯治疗,避免过多碳青霉烯及其他抗生素暴露,以有效减少CRKP及其他耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)的产生,这样利于缩短患者病程,减轻患者治疗费用并改善患者预后[11]。

在非耐碳青霉烯耐药组中,死亡组中约有10例的肺炎克雷伯菌拉丝实验阳性,此10例患者均有5年以上糖尿病史,说明此部分患者系高毒力肺炎克雷伯菌(hvKP)[12],虽然对包括亚胺培南西司他丁、美罗培南及哌拉西林舒巴坦等均敏感,但包括碳青霉烯类抗生素在内的很多抗生素对此类患者治疗效果不好,患者感染进展快,有3例患者发生肝脓肿,另有1例患者胆汁中培养出hvKP,与相关文献报道一致[13]。在亚组分析中,合并糖尿病系hvKP感染的高危因素。本研究系回顾性研究,存在一定信息及选择偏倚,且本研究中CRKP老年脓毒症患者均系ICU病区中患者,与医院整体CRKP感染数量相比,存在样本量小,单因素危险因素纳入得少等局限性。