蛇咬伤后致溃疡创面的治疗

2023-09-14霍华锋罗威严欣健韦柏希黄兆栋曾昭

医学美学美容 2023年15期

霍华锋罗威严欣健韦柏希黄兆栋曾昭

【摘要】选取2020年1月-2022年12月我院收治的50例蛇咬伤患者为研究对象，采用伤口封闭负压引流技术，待患者病情稳定后，且伤口肉芽组织生长良好的条件下，再进行带蒂轴型皮瓣修复治疗，观察其治疗效果。通过对所有患者进行随访调查，发现有3例患者存在皮瓣稍臃肿，其他患者均恢复良好。由此可见，应用带蒂轴型皮瓣对蛇咬伤患者进行修复治疗，不仅可以降低毛细血管栓塞率，还可以减少动脉栓塞，治疗效果较为理想。

【关键词】蛇咬伤；溃疡；整形外科；带蒂轴型皮瓣

中图分类号：R781.5+1 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）15-0077-03

Treatment of Ulcer Wound After Snake Bite

HUO Hua-feng， LUO Wei， YAN Xin-jian， WEI Bai-xi， HUANG Zhao-dong， ZENG Zhao

（Department of Emergency Medicine， Wuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuzhou 543000， Guangxi， China）

【Abstract】From January 2020 to December 2022， 50 patients with snake bite admitted to our hospital were selected as the research objects. The wound closed negative pressure drainage technology was used. After the patients condition was stable and the wound granulation tissue grew well， the pedicled axial flap repair treatment was performed to observe the therapeutic effect. Through the follow-up survey of all patients， it was found that 3 patients had a slightly bloated flap， and the other patients recovered well. It can be seen that the application of pedicled axial flap for the repair of snakebite patients can not only reduce the rate of capillary embolism， but also reduce arterial embolism， and the treatment effect is ideal.

【Key words】Snake bite； Ulcer； Plastic surgery； Pedicled axial flap

蛇咬伤（snake bite）属于一种常见的临床急症，蛇毒是复杂的蛋白质混合物，具有多种毒性蛋白质，一旦毒液进入人体血管，会随血液循环流至全身，进而导致局部或全身出现不同程度的中毒反应，若没有及时接受治疗，容易导致患者出现器官功能障碍，甚至会出现肢体残疾和危及生命安全。目前临床中主要给予抗蛇毒血清治疗，这是针对各种蛇毒的特效药，可以对毒蛇咬伤起到较好的治疗效果。但是也有研究表明[1，2]，单一使用抗蛇毒血清治疗，其症状改善效果较不明显，患者在被毒蛇咬伤后，通过科学的局部处理能减少致残率，提高患者的生存质量，为患者争取最佳救治时机。随着现代医疗技术发展，显微外科技术不断进步下，皮瓣修复技术逐渐应用于蛇咬伤致溃疡创面治疗中，并取得了良好效果。基于此，本研究回顾性分析2020年1月-2022年12月我院收治的50例蛇咬伤患者临床资料，均采用带蒂轴型皮瓣进行修复治疗，进一步明确其临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料回顾性分析2020年1月-2022年12月于梧州市中医医院收治的50例蛇咬伤患者临床资料。50例患者均存在不同程度的右肘背侧骨外露、神经、肌腱、栓塞血管外露等情况，且所有患者已在医院接受治疗，临床上表现出不同程度的肿胀及坏死情况，也有部分患者出现高烧不退、生命体征不稳定的现象。其中男31例，女19例；年龄3～68岁，平均年龄（35.80±7.90）岁；咬伤部位：右上肢前臂17例，左上肢前臂13例，右小腿8例，腕背侧6例，拇指4例，右肘背侧骨外露2例；溃疡面积6.0 cm×3.0 cm～24.0 cm×10.0 cm。

1.2 治疗方法首先，采用腓肠神经筋膜蒂皮瓣修复技术，对患者小腿皮肤软组织缺损进行修改：患者的切口自小腿后外侧肌间隔前约2.0 cm的位置，从深筋膜下向后方游离至后外侧肌间隔，并确定腓骨肌、比目鱼肌间隙位置进行穿支，切开近端。调整腓肠内侧皮神经和小隐静脉位置，预留4.0 cm～12.0 cm。远端则是按照腓肠神经的走向，沿着深筋膜下切取皮瓣，穿支后再由深部至邻近腓血管起始部，形成单一腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣，修復患者小腿皮肤软组织的缺损。其次，根据患者实际受伤面积，在示指近节背侧设计皮瓣。处理纵切口时选择第一骨间背侧肌与第二掌骨的位置，并于第一骨间背侧肌膜下游离出第一掌骨背侧动静脉，长度为3.6 cm。为了防止损伤桡神经浅支的分支，需要在皮瓣远侧进行切口，切断示指固有伸肌腱，且长度为2.8 cm。在深筋膜下切开皮瓣两侧，避免损伤示指掌指关节囊，并使用尼龙丝线进行缝合，确保皮瓣和肌腱相连，所切取皮瓣为3.2 cm×3.0 cm。借助隧道将皮瓣转移至受区，缝合肌腱两断端与邻近的指伸肌腱，在供区植皮功能位下，缝合拇长伸肌腱与移位的示指固有伸肌腱两断端，关闭伤口。使用带蒂胸腹轴型皮瓣修复腕背侧创面时，选择轴心血管的位置，取血管蒂长为80.0～150.0 mm，外径为1.5～2.0 mm，自皮瓣切取后缘起自腋后线后侧5.0 cm的位置，根据腕背侧的创面大小，合理切取皮瓣面积，最大为25.0 cm×20.0 cm，包括上腹前外侧部、下胸外侧部。血管中包含了感觉神经，可以形成有感觉的皮瓣，覆盖皮瓣背侧创面[3，4]。进行胸腹部扩张皮瓣修复治疗时，选取肘背侧骨外露脐部和中线呈45°斜向外的位置，将脐与肩胛骨下角连线作为轴标，于外上腹部和侧胸部设计长形皮瓣，延至患者腋后线的位置[5，6]。切开皮瓣胸壁段再掀起脐部，取距离腹直肌外缘1.0～2.0 cm的位置，穿支进入皮瓣并覆盖骨外露的创面组织。

1.3 治疗效果经过手术和创面修复治疗后，对所有患者进行随访，其中最长随访3年，最少3个月，发现有1例腕背部溃疡患者出现腹股沟皮瓣远端坏死，其坏死面积为5.0×2.5 cm，术后18 d切除坏死部位，刃厚皮片移植成活，患者皮肤稍硬且创面完全得到良好修复。所有患者均接受随访调查，调查结果发现只有3例患者的皮瓣稍臃肿，其他均满意。

2 讨论

蛇咬伤具有病情变化快、起病急、致残率及病死率高的特点，属于一种急性全身中毒性疾病，通过注射抗蛇毒血清，可以使患者体内产生特异性抗体，中和机体游离的蛇毒并结合形成复合物，使毒素失去活性，最终由吞噬细胞进行处理，减轻毒素对机体的侵害作用。一般毒蛇咬伤的地点多为山野，距离医院较远，因此患者被咬伤后直至就诊需要较长时间，在此过程中已经有部分蛇毒被人体吸收，且早期症状仍较明显，如全身中毒反应、局部疼痛、肿胀等，如果未能及时、有效地接受清创处理，容易导致局部组织缺血、溃烂、坏死。比如五步蛇、竹叶青、眼镜蛇、烙铁头等蛇毒，会直接损伤患者的血管内皮细胞，损害血管壁的通透性，导致血浆出现外渗，进而引起局部肿胀、肌肉坏死，甚至还会破坏溶解细胞核纤维间质结缔组织的完整性，诱导蛇毒在人体内扩散，患者可出现明显的疼痛反应。同时，蛇毒的成分比较复杂，会减少神经传递，增加机体组织的水肿，从而引起尿潴留。蛇毒中存在一定的有害物质，对人体内的组织和血管产生毒害作用，形成慢性溃疡并阻碍局部创面的愈合。蛇毒一旦进入血液循环系统，还会出现肾小管收缩、坏死，导致肾损伤。

中医学认为，毒蛇咬伤导致的局部组织损伤，是因火毒内侵、伤及肌肉所引起，出现不同程度的疼痛、肿胀、坏死。根据临床特点分析，蛇咬伤可分为3种类型，分别是神经毒素、血液循环毒素及混合毒素。血液循环毒素、混合毒素会引起溃疡，且具有缺损面积大、皮下潜行性破坏性强的特征，一般以手、足部最为常见，时常会累及患者的手、足关节。患者皮下常发生潜行性软组织坏死，其深度可达深筋膜、脂肪、肌腱、神经等部位，还容易导致血管栓塞。合并创面感染后，会使创面组织的范围变大，这种恶性循环需要及时进行控制，否则容易致残，或引起毒血症，严重时会威胁到患者的生命安全。蛇咬伤后，患者的皮肤及皮下组织也会出现进行性坏死，且无法接受Ⅰ期修复。一般蛇咬伤到患者就诊时间在30 min内，都需要及时将伤肢制动，距伤口近心端3.0～5.0 cm的位置进行结扎，阻断静脉和淋巴回流，结扎后20 min放松1～2 min，然后再次进行结扎，指导伤口完成清创排毒。结扎期间需要按照毒蛇的咬痕方向进行纵向切开，行十字切口并深达真皮下，促进淋巴液外流。对于就诊时间小于12 h的患者，应当给予扩创排毒，切开肿胀部位并进行引流，使用生理盐水冲洗伤口，保持伤肢下垂[7，8]。在进行全身治疗时，需要做好以下几点：尽早注射足量的抗毒蛇血清；可使用相应的激素治疗，降低组织变态反应，减轻全身中毒的症状；采取对症和支持疗法，使用抗生素预防感染，输入能量合剂并纠正水电解质的失衡，减少对心肌细胞的损害；使用利尿剂促进血液中毒素的排出；给予吸氧治疗并注射破伤风抗毒素，采取中医疗法进行联合干预；蛇咬伤后导致大面积溃疡创面，需进行植皮或皮瓣修复[9，10]。

治疗蛇咬伤时，首先要重视清创处理，这是必要环节，早期及时清除坏死组织，可有效缓解中毒症状，降低对局部组织的损害。因此，在应用伤口封闭负压引流技术时，为避免伤口形成进行性发展，需在咬伤后24 h内接受皮瓣移植修复，减少出现血管栓塞的概率，减轻损伤感染程度。当患者全身情况稳定后，进行彻底清创和皮瓣转移[11，12]。应用伤口封闭负压引流技术后，患者的皮瓣成活率得到明显提高，移植皮瓣全部成活。由于清创后伤口容易出血过多，需及时换药并在失血减少后彻底切除，失活皮肤、肌肉、皮下组织，尽量保留神经、血管、肌腱等深部组织，进行Ⅰ期修复治疗。

本病例中，蛇咬伤后致溃疡创面经过手术和创面修复，患者的情况得到良好改善，经过一段时间的随访调查后，发现只有3例患者的皮瓣稍臃肿，其他患者均明显好转。综合分析其原因：应用带蒂轴型皮瓣修复治疗，具有较强的优势特点，毒蛇咬伤后的创面不宜只采用断层皮片进行移植修复，有相关研究显示[13，14]，以腹壁下动脉脐旁穿支为蒂的轴型皮瓣进行创面修复，将患肢固定良好，可以提高患者的舒适度，减少痛苦反应，有利于上肢功能的恢复。但是对于老年患者来说，由于自身机能的原因，当固定肢体时间过长时，容易出现关节僵硬等情况，对于年幼患者来说，往往无法积极配合或不易制动。因此，为了提高治疗效果，通过应用带蒂轴型皮瓣的治疗方法，不仅可以提高成活率，加快功能恢复，也可以增强游离皮瓣修复创面的成功率，促进患早日康复。