低分子肝素也可用于治疗急性加重期慢阻肺患者

慢性阻塞性肺疾病（COPD）属于呼吸系统多发疾病，在临床上常见，表现为呼吸困难、咳痰、二氧化碳潴留、咳嗽和缺氧，严重者可导致呼吸衰竭[1]。COPD在中老年男性中多发，病情复杂，现阶段认为该疾病的发生与吸烟、环境污染等因素有关[2]。有资料显示，COPD 发病率在持续不断地上升，会对人们生活质量产生不利影响[3]。依照疾病的进展，COPD 可分为急性加重阶段和稳定阶段，此外，COPD 患者的呼吸道症状会在急性加重期持续恶化，而急性加重期慢阻肺（AECOPD）的发病过程通常伴随着内皮功能障碍与炎症反应，从而引起血液高凝。高凝状态与AECOPD 病情呈正相关，该状态不仅会引起栓塞事件，还会加重患者体内的炎症反应，从而形成恶性循环，加重病情，因此，予以患者抗凝治疗有利于疾病恢复。

低分子肝素具有抗凝与抗血栓作用，是一种经肝素去极化纯化的低分子葡萄糖酸钙盐，存在较高的抗凝血因子Ⅹa 活性与相对较低的抗凝血因子Ⅱa 活性或抗凝血酶，通过刺激血管内皮细胞，使纤溶酶原激活物的能力得到释放，从而促进纤维蛋白溶解，减少纤维蛋白原引起的血小板和红细胞聚集现象，从而减少血液中细胞的聚集，降低血液高凝状态和高黏滞。研究表明，低分子肝素能够改善AECOPD 患者的氧代谢指标，提高肺功能，降低血液黏度。

患者入院后，给予面罩吸氧或持续鼻导管吸氧（保持吸氧流速为1～3 升/分钟），再通过雾化吸入异丙托溴铵500 微克/次，每天3 次+沙丁胺醇液5 毫克/次，一天进行三次。同时应用低分子肝素钙2 次/天，4100U/次，肌肉注射，共7 天。

AECOPD 患者多伴有内皮功能障碍、血液高凝及炎症反应，多种因素共同推动了该疾病的发展，其中血管内皮细胞（VEC）在多种细胞因子的表达下在全身炎症和凝血系统中发挥着重要作用。在COPD急性加重时，受缺氧、呼吸性酸中毒、感染等因素的影响，VEC 功能出现异常，血液黏度增高，而活化的炎症细胞也可以释放大量的炎症介质，引起平滑肌细胞增殖、损伤血管内皮细胞，血液高凝状态加重，出现微血栓或血栓前状态，致使病情恶化。近年来，急性加重期COPD 合并血栓并不少见，备受临床关注，因此，对AECOPD 患者除了给氧、改善通气、使用抗生素进行抗感染治疗外，抗凝治疗也是急性加重期慢阻肺患者治疗中的关注点。

hs-CRP 是一种高度敏感指标，与炎症相关，可用于感染的预防以及AECOPD 严重程度的预测。通常情况下，健康人群和稳定人群的血清hs-CRP 水平会低于AECOPD 患者。TNF-α 属于一种细胞因子，与炎症、感染紧密相关，其与hs-CRP 共同参与COPD 气道炎症反应，能够被作为判断及预测COPD 轻重程度的指标。Fbg 是一种蛋白质，存在凝血功能，可直接参与体内血液凝固的过程，对患者血液的流变状态进行反映。COPD 患者在各种因素（感染、CO2潴留、缺氧）的影响下，使血管内皮功能遭受损伤，在此情况下大量炎症因子释放，更多的纤维蛋白原在炎症区释放，促进血小板活化和聚集，出现高凝状态。血浆纤维蛋白原水平的升高，可用于确定COPD 疾病的变化程度、预后等。对AECOPD 患者应用低分子肝素（LMWH）可改善其高凝血状态，通过抗炎降低炎症反应，降低TNF-α、hs-CRP 水平。

LMWH 是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。其作为临床的一种抗凝剂，主要是通过抗凝血因子的活性来发挥抗凝作用。其药效学及药动学特性与普通肝素不同，相比普通肝素而言，LMWH 保留了抗凝血酶Ⅲ的结合能力，致使抗凝血酶Ⅲ的结构变化，且具备注射吸收好、半衰期长、生物利用度高、出血副作用少、无需实验室监测等优点，安全性高，使用更为方便，同时降低了凝血酶诱导的血小板聚集，提升抗血栓形成的作用，使其在临床逐渐推广使用，并在呼吸科中备受关注。

使用LMWH 后，可有效改善AECOPD 患者高凝、高黏状态，改善高碳酸及低氧血症状态，从而使患者临床症状得以缓解。LMWH 还能够降低Fbg 水平，抑制血管内皮功能，具有明显的抗血栓形成的作用，可改善微循环，降低血液高凝状态，防止肺动脉高压形成。同时LMWH 还可降低hs-CRP、TNF-α 水平，起到抗炎作用，抑制肺实质损害，减轻气流受限，促进气体交换，提高氧分压及降低高碳酸血症。

AECOPD 患者肺实质以及肺血管当中都有炎症反应，肺血管炎症关键环节就是血管内皮损伤，通过复杂的网络，有助于促进内皮系统发生功能紊乱，也能促进细胞活化。一氧化氮以及内皮生长因子-1 都能充分反映出血管内皮功能变化情况，其中一氧化氮具有舒张肺血管的作用，内皮生长因子-1 则有助于促进肺血管收缩，是目前发现的最强收缩血管物质。有研究表明：AECOPD 患者经LMWH 治疗之后患者的内皮生长因子-1 水平有所上升，一氧化氮水平有所降低，且均比对照组较好。说明血管内皮障碍在AECOPD 疾病发生与发展过程中都有比较重要的作用，同时也可以推测通过LMWH 的应用有助于改善血管内皮功能，这一功能与抑制收缩血管因子合成有关，能进一步提升舒血管因子含量，因此促使舒缩因子平衡，也充分表明LMWH 的应用能有效抵抗内皮功能损伤，对血管内皮功能有一定保护作用。

从LMWH 的应用效果分析，作为一种低分子量肝素，能起到抗血栓、抗凝、抗过敏、利尿以及溶栓等作用，除此之外，肝素的应用还被发现能促进5-羟色胺释放予以充分抑制，进一步解除支气管痉挛症状，起到疏通微循环的作用。相比于普通肝素来说，LMWH 的应用半衰期比较短，生物利用率相对较高，能增强抗凝血酶活性，充分发挥抗血栓形成作用。LMWH 的应用对于血小板数量以及功能的影响也比较少，能克服普通肝素造成的血栓性血小板减少情况，因此药物安全性更高，用药后的应用效果更佳理想。除了LMWH 药物治疗之外，也可以根据患者实际情况实施肺康复治疗。

在以往AECOPD 患者的治疗当中，通常都比较重视患者的药物治疗措施，并不重视患者的肺康复治疗，随着医疗水平不断发展，逐渐有越来越多医学家发现肺康复治疗联合应用于AECOPD 患者的药物治疗中可发挥药物作用，有助于进一步提升患者的肺部功能。在LMWH 治疗基础上，予以患者肺康复治疗能获得良好的治疗效果，有助于推动肺康复治疗的推广以及普及，主要包括呼吸训练、运动训练以及营养支持等。但是相对于患者药物治疗来说，肺康复治疗对于患者的依从性与配合度要求更高，药物治疗只需要患者遵医嘱用药，不要随意停药、增减药物使用剂量，肺康复治疗则需要结合患者实际情况制定针对性治疗方案，并长期坚持锻炼，否则不能改善患者的效果，只有患者长期坚持，才能获得良好效果。在用药方面也是一样，患者接受治疗后应该要遵医嘱用药，不能半途而废，避免对患者的病情产生不良影响，科学化用药、合理调整用药方案能进一步提升患者的治疗效果。

[1]张黎，蒋艳秋，黄燕，等.慢性阻塞性肺疾病肺部侵袭性真菌感染危险因素及细胞因子基因多态性[J].中华医院感染学杂志，2021，31(13):1930-1935.

[2]闫玉侠，孔晓洁，李苗苗，等.基于呼吸训练-运动康复锻炼干预对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能及生活质量的影响[J].中华保健医学杂志，2021，23(2):170-172.

[3]黄艳,乔岩,王清波.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者低分子肝素抗凝治疗效果评价[J].西部医学,2014,26(9):1173-1175.