子宫内膜癌患者经阴道自然腔道内镜手术治疗的有效性及对手术时间、出血量的影响

杨雪 开原市妇女儿童医院 （辽宁 开原 112300）

内容提要： 目的：探究子宫内膜癌患者经阴道自然腔道内镜手术治疗的有效性及对手术时间与出血量的影响，以便为子宫内膜癌患者的治疗情况提供有效依据。方法：选取2019年7月～2020年7月本院收治的10例子宫内膜癌患者，均给予经阴道自然腔道内镜手术治疗，对其临床资料进行回顾性分析。结果：在10例患者中，其中4例阴式子宫切除，6例给予经阴道自然腔道内镜手术子宫切除，所有患者附件切除均在经阴道自然腔道内镜手术下完成。在10例患者中，手术时间120～240min，平均（187.9±23.4）min。术中出血量为50～200mL，平均（104.3±9.8）mL。10例患者手术均顺利完成，术中没有出现并发症。在术后1d，患者的血红蛋白水平有所下降，下降数值为4～22g/L，平均（11.2±0.4）g/L，术后住院时间为4～10d，平均（5.3±0.4）d。术后肠道功能恢复时间12～33h，平均（17.6±0.8）h。术后随访6个月，所有患者切口愈合良好，无瘢痕形成。10例患者在术前均属于Ia期子宫内膜腺癌，在术后改善成为中、高分化子宫内膜腺癌，分别为2例与8例。其中有1例患者出现浅肌层浸润情况，其中盆腔淋巴结切除18枚。结论：在子宫内膜癌患者中采用经阴道自然腔道内镜手术治疗，具有较高的安全性与有效性，手术时间短且出血量少，有利于患者尽早康复。

子宫内膜癌在临床上属于常见的恶性肿瘤，对患者的生命安全会造成较大威胁。针对该病，通常给予手术治疗，可以显著提高预后效果。由于腹腔镜手术对患者的创伤小，出血量少，术后恢复快等优点，从而促使腹腔镜手术在临床上得到广泛应用[1]。在子宫内膜癌疾病中，通常会选择腹腔镜手术治疗。其中经阴道自然腔道内镜手术是通过人体自然腔道将内镜送入人体体内，其属于微创技术的一种，安全性较高[2,3]。为了更深入的了解经阴道自然腔道内镜手术治疗子宫内膜癌的疗效，在本次研究中，对该手术的疗效进行分析，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年7月～2020年7月本院收治的10例子宫内膜癌患者，患者年龄为46～63岁，平均（52.3±3.2）岁。体质量指数为19.7～26.8kg/m2，平均（23.3±1.4）kg/m2。孕次1～3次，平均（2.1±0.3）次。产次1～3次，平均（1.7±0.4）次。其中3例有腹腔手术史。所有患者均为子宫内膜样腺癌，肿瘤级别为1～2级，术前评估病灶主要在子宫体内，肿瘤直径在4cm以内，无腹腔内转移与宫颈受累情况。均知情与自愿参与本次研究。排除标准：其他妇科疾病者，绝经后阴道萎缩狭窄者等。

1.2 方法

在开展手术前需要对患者给予抗生素预防治疗。术中取患者的截石位全麻处理，留置导尿。对患者子宫切除术中，首先采取传统阴式子宫切除术治疗，如果切除显露不佳再选择经阴道单孔腹腔镜手术治疗。在术中需要对宫颈口缝合，之后用牵拉宫颈，切开阴道黏膜，分离直肠与膀胱宫颈间隙，对子宫骶骨韧带与部分主韧带进行缝合处理。之后将经阴道单孔腹腔镜放入患者体内，将切口保护套环绕宫颈，将二氧化碳气体置入其中。取臀高头低位，腹腔镜器械置入其中，检查盆腔情况，用双极电凝刀对子宫动脉、阔韧带进行切开处理，将子宫标本取出，重新放置单孔腹腔镜入路平台，并继续开展下一步治疗。

在经阴道自然腔道内镜手术与盆腔淋巴结清除术中，需要明确双侧输尿管，将腹膜切开，分离输尿管将其放置在背侧，对闭锁脐动脉解剖，对盆腔淋巴结内侧与淋巴脂肪组织边界切除，将闭孔内肌显露出来，并对闭孔神经与血管进行解剖，沿着闭孔神经表面对闭孔淋巴结进行切除。

在经阴道自然腔道内镜手术与腹主动脉周围淋巴结切除术中，手术体位为头低臀高位，将血管鞘剪开，对淋巴结内边界进行切除，暴露出腰大肌与卵巢静脉，对淋巴脂肪组织进行切除处理。

在上述操作完成后需要对创面进行冲洗与检查，给予止血处理，之后需要关闭阴道残端，结束手术。

2.结果

2.1 手术情况

在10例患者中，其中4例阴式子宫切除，6例给予经阴道自然腔道内镜手术子宫切除，所有患者附件切除均在经阴道自然腔道内镜手术下完成。

在10 例患者中，手术时间为120～240min， 平均（187.9±23.4）min。术中出血量为50～200mL，平均（104.3±9.8）mL。10例患者的手术均顺利完成，术中没有出现并发症。

2.2 术后情况

在术后1d，患者的血红蛋白水平有所下降，下降数值为4～22g/L，平均（11.2±0.4）g/L，术后住院时间为4～10d，平均（5.3±0.4）d。术后肠道功能恢复时间12～33h，平均（17.6±0.8）h。术后随访6个月，所有患者切口愈合良好，无瘢痕形成。

2.3 病理学情况

10例患者在术前均属于Ia期子宫内膜腺癌，在术后改善成为中、高分化子宫内膜腺癌，分别为2例与8例。其中有1例患者出现浅肌层浸润情况，其中盆腔淋巴结切除18枚。

3.讨论

近年来，子宫内膜癌在临床上比较常见，其发生率在不断上升，其主要是发生在女性子宫内膜上的一种上皮性恶性肿瘤，种类较多，高发群体为围绝经期与绝经后妇女。该病主要症状为不规则阴道出血、腹痛、阴道排液、腹部包块等，晚期会出现恶液质、消瘦、贫血等症状[4]。该病对患者的健康与生活质量会造成较大危害。需要及时给予有效的治疗，临床上以手术治疗为首选方案，随着腹腔镜技术的不断应用，在该病中采用腹腔镜手术治疗，能够取得较好的疗效[5]。

单孔腹腔镜与经自然腔道内镜手术是目前妇科手术发展方向，并逐渐将其应用在输卵管结扎、输卵管切除、卵巢囊肿剥除术与子宫切除术中。该手术是一种新的手术方式。经阴道自然腔道内镜手术是近年来广泛应用临床的手术方式，在以往的手术治疗中，通常会采用多孔腹腔镜技术治疗，但是疗效不够理想[6]。在该手术治疗中，腹部没有手术切口，能够有效地避免筋膜与腹部肌肉的穿透处理，可以明显降低并发症发生率，美容效果比较显著。该手术理念是腹壁完全无瘢痕、术后恢复迅速、疼痛减轻、切口更加美观等。在子宫内膜癌手术治疗中，不需要在腹部留有切口，阴道内通道采用保护套保护处理，更有利于标本的完整取出，术后并发症较少[7]。该手术在操作时，与传统的经脐单孔腹腔镜手术存在明显不同，该手术在进行子宫切除与盆腔淋巴清扫术治疗时，可以借鉴经阴道自然腔道内镜手术与全子宫切除术建立通道，缝合阴道前后臂断端、膀胱侧腹膜与直肠前臂腹膜，在阴道到腹腔中需要建立平滑通道，确保手术顺利开展。该手术视野与传统的腹腔镜手术相比，呈现完全相反情况，其需要先标定重要解剖标志物，再给予手术操作。将经阴道自然腔道内镜手术应用在子宫内膜癌治疗中，具有较高的安全性与有效性，能够显著降低术中出血量，缩短手术时间，有利于患者术后快速康复[8,9]。

单孔腹腔镜与经自然腔道内镜子宫切除与盆腔淋巴结清扫术均需要建立通道，其也是本次手术面临的第一个困难。需要由经验丰富的医生进行处理，通过缝合膀胱子宫间隙腹膜与阴道前壁，缝合子宫直肠陷凹与阴道后壁的方法，对腹膜遮挡进行有效的避免，减少手术通道显露不良的问题发生，并且该手术方式可以从患者臀部向头部建立手术空间，其手术解剖重新建立是该手术通道建立的主要困难，可以沿着输尿管走行剖开腹膜，对腹膜外间隙进行显露，对闭锁脐动脉进行解剖，以便标示盆腔淋巴结，对淋巴结内边界进行清扫，以便重建盆腔解剖结构[10]。针对手术视角的不断变化，该手术中闭孔神经与髂内外静脉分叉的距离更大，在术中需要对其进行仔细识别，以便避免损伤。在单孔腹腔镜手术中主要难点为“筷子效应”，可以通过模仿使用筷子方法创立“筷子技术”，对上述问题进行有效的结局。采用2把传统腹腔镜等长直器械，并借助单孔腹腔镜器械通道直径上2个通道，在2个操作器械尖端与镜头之间形成一个手术三角，以便更好地清扫淋巴结。

在目前外科手术治疗中，微创技术得到广泛发展，其在妇科手术中得到广泛应用，微创技术的发展可以推动疾病诊治的不断进步。在对患者疾病治疗的同时，需要尽最大努力减轻医源性损伤，而经阴道自然腔道内镜手术的提出为实现该目标迈进了一大步。该手术理念能够达到腹壁安全无瘢痕，术后恢复速度较快，且患者疼痛较轻，切口更加美观，住院时间得到显著缩短。在妇科恶性肿瘤手术中，经阴道自然腔道内镜手术治疗，对腹部没有切口，阴道内通道有切口保护套进行保护，能够确保腹腔内标本整体取出，减少器械或标本进出时肿瘤脱落种植引起的肿瘤复发情况。该手术通常是通过阴道来完成全部手术步骤。并与开腹手术相比较，其阴道切口扩展性较好，无须旋切其器粉碎标本，有利于大标本的取出。目前该手术在妇科恶性肿瘤中的应用还处于探索阶段，目前不断进行创新与改进，虽然初步数据表明应用是可行的，但是还是会面临解剖视角变化与操作空间小等诸多问题。在未来还需要对手术技术不断创新与改进，会不断降低手术难度与风险，以便取得更加满意的手术效果。另外，由于该手术对操作技术人员的要求比较高，故而限制了外科领域的经阴道自然腔道内镜手术的发展，其手术路径较长，视野受限，导致其在妇科中的应用存在诸多局限，影响到该手术的推广应用。

本研究通过对10例子宫内膜癌患者的经阴道自然腔道内镜手术治疗情况进行分析，研究结果发现10例患者通过该手术治疗后，患者切口愈合良好，无瘢痕形成，没有出现并发症。表明，经过该术式治疗，子宫内膜癌患者可以取得较好的治疗效果。总体来说，可以将该术式的临床优势归纳为以下几点：一是微创手术的优势。该手术属于微创手术的一种，切口小且美观，无瘢痕，有利于术后快速恢复，缩短患者住院时间。二是可以有效预防并发症。由于手术在腹膜外进行，能够最大程度减轻对盆腔的干扰。同时在术前通过阴道冲洗与术中严格按照无菌操作，能够有效预防各种并发症。张海燕[11]在研究中发现，阴道自然腔道内镜手术优势明显，在严格掌握手术技巧与适应症的基础上，可以有效避免各种并发症发生。韩璐[12]认为与传统的开腹手术、单孔腹腔镜手术相比，阴道自然腔道内镜手术具有诸多优势，如阴道切口扩展性好、体表无切口和瘢痕、愈合能力强、术后并发症少等优势。王延洲等[13]认为经阴道自然腔道内镜手术在妇科恶性肿瘤中具有较多优势，但是处于探索阶段，还需要对该手术操作技巧进行深入开发与研究。本研究与相关文献报道相似，表明该术式治疗效果较为理想。

综上所述，在子宫内膜癌患者中采用经阴道自然腔道内镜手术治疗，具有较高的安全性与有效性，手术时间短且出血量少，有利于患者尽早康复。