NOCAUTI集束化模式在导管相关性尿路感染风险管理中的实证研究

林应　张源慧　唐龙　李秀丽　王凤艳　孙黎　韦春淞

【摘要】  目的    探讨NOCAUTI集束化模式在导管相关性尿路感染风险管理中的作用。方法    选择2021年1—12月于桂林医学院附属医院重症医学科及专科监护室住院患者为研究对象，以历史对照研究法按入院时间将患者分为对照组（2021年1—6月）和干预组（2021年7—12月）。对照组实施常规护理，干预组从组建管理团队、构建集束化方案、全员教育、质量控制几个方面开展NOCAUTI集束化模式管理，以人均ICU住院日、人均留置导尿管时间、CAUTI感染例数3个指标评价干预效果。结果    观察组患者人均ICU住院日、人均留置尿管时间、CAUTI发生例数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论     应用NOCAUTI集束化模式管理能够有效降低ICU患者导尿管留置时间，降低导管相关性尿路感染风险。

【关键词】  ICU； 导管相关性尿路感染；NOCAUTI； 集束化；  循证

中图分类号：R472        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）18-0049-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.18.015

导管相关性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指使用尿管至少3 d发生的感染，主要因为导尿管影响了黏液屏障，中断固有免疫防御机制，导致刺激炎症反应和膀胱颈黏膜损伤，增加尿路感染风险，还影响免疫反应，使病死率增加、住院时间延长、医疗费用增加，对患者安全构成严重威胁。由于使用了尿管、静脉导管、动脉导管、气管插管等侵入性设备，ICU中导管相关性尿路感染更为常见，在医疗相关感染中占很大比例[1]。集束化是一个循证指南，旨在将患者从ICU住院的有害影响中“释放”，这些捆绑式质量改进策略为危重症患者的日常护理提供了指导，最早应用于ICU呼吸机相关性肺炎的预防，逐步完善的集束化循证策略预防呼吸机相关性肺炎、谵妄效果突出[2-4]，可以减少疼痛、躁动、谵妄，降低生理、心理和认知障碍。本研究探讨应用文献研究法和德菲尔法构建适合CAUTI的集束化方案护理效果，为医院感染控制工作提供参考依据。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选择2021年1—12月桂林医学院附属医院重症医学科及专科监护室的住院患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；留置导尿管时间至少72 h；入住ICU时间不低于72 h；知情同意。排除标准：入住ICU前留置导尿管时间>12 h；研究前已存在泌尿系统感染者；研究期间病情突然恶化死亡等紧急情况下拔除尿管者。按历史对照研究法分为对照组（2021年1—6月收治212例患者，留置尿管者204例）和干预组（2021年7—12月收治234例患者，留置尿管者210例），所有研究对象均使用同一厂家的同一批号导尿管，尿袋均为抗反流尿袋（普通型或精密型）。2组患者在性别、年龄、急性生理与慢性健康状况评分、第一诊断等基线资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2    方法    对照组采用常规的留置尿管护理，包括无菌技术导尿、每日常规清洁尿道口2次、胶布固定于大腿内侧且不高于耻骨联合、集尿袋不落地、拔管前膀胱功能训练等。干预组予以集束化模式管理，具体如下。

1.2.1    组建管理团队。副护士长为组长、科室副主任为副组长，负责计划落实、措施督导和质量控制；1名ICU专科护士为秘书，负责协调文献检索、专家咨询、循证方案制定、培训和考核、追踪反馈；所有ICU医护人员均为团队成员，参与CAUTI的风险管理；特邀1名院感专职护士任指导员。

1.2.2    构建集束化方案。根据循证护理的PICPs原则，提出导管相关性尿路感染风险管理措施为本研究的课题，从Cochrane Library、JBI、SIGN、RNAO、NGC、Pubmed、Medline、Embase、CNKI、万方、维普等数据库中找出循证问题所需的证据，检索时间范围为2010—2021年，检索词为“尿路感染”“留置导尿管”“导尿”“Urinary Infection”“Urinary Tract Infection”等，包括系統评价、指南、证据总结。团队根据文献内容提取相关证据，初步拟定“NOCAUTI”7个条目的策略，应用德菲尔法，经2轮专家咨询，通过邮件发放和回收问卷，汇总分析后，最终构建了导管相关性尿路感染集束化方案（NOCAUTI，专家权威系数0.84），其为7个英文单词首字母组合，方案具体内容见表2。

1.2.3    全员教育。减少CAUTI的最优顺序是对一线工作人员持续教育，也是降低感染率的最佳途径。包括三个阶段，第一阶段为基线调查，主要明确ICU医护人员预防导管相关性尿路感染的知信行现状。第二阶段为根据现状调查结果进行根本原因分析，在人、物、法、环方面，审查科室医护人员的缺陷，提出针对性教育计划、目标，为提出改进方案提供了一个框架。第三阶段为团体教育阶段，内容涉及理论、技能两大模块，旨在提高CAUTI的可预防性和留置导尿管插入技术以及维护技术，利用线上教学结合晨会、床边查房、病例讨论等现场教育，重点解读相关指南、专家共识、行业标准、护理敏感指标。技能教育包括导尿管置管前、置管中、置管后三个维护流程。

1.2.4    质量控制。严格遵循导尿管置入适应证。ICU护士每班按集束化方案交接班，按电子系统每日提醒报警评估和核查留置导尿管日常护理核查要点，重点关注导管是否固定佳（无张力粘贴3M胶带、尿袋不高于膀胱水平），引流是否通畅，有无违反无菌原则（规范手卫生、双人留置尿管、不同患者不可同一容器收集尿液、尿袋接头不接地、清洗尿道口），记录尿液性质（量、色），是否拔管，是否有导尿替代方案。副护士长或护理组长根据督导表每日核查NOCAUTI内容落实情况，并注意警示和反馈。ICU医生应减少不适当的经验性抗生素治疗，人人及时提醒方案的条目执行。每个月进行数据分析和质量分享1次。

1.3    评价指标    对比2组人均ICU住院日、人均留置导尿管时间、CAUTI感染例数，所有数据均从电子信息系统内获取。

1.4    统计学方法    运用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

观察组患者人均ICU住院日、人均留置尿管时间、CAUTI发生例数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3    讨论

3.1    NOCAUTI集束化方案可改善患者预后。ICU患者通常有严重的医学共病，为了达到治疗目标，会留置各种管道以助其康复。感染控制计划是ICU的重要工作。CAUTI常发生在危重症患者中，发病率、病死率、住院费用都很高，约占医院获得性感染的9%[1]，越来越被重视。集束化干预是以证据为基础的干预措施的组合，具体包括主题确定、措施确定、文献检索、文献筛选、文献分类、剔除和分析证据[4]，形成集束化循证证据。本次研究最终形成了7个具体的、可操作的、有临床实践意义的关键点，即NOCAUTI，并将其应用到ICU日常的风险管理中，确定了导尿管检查的适当时间（每班）、分析留置导尿管的适应证（每日）、清单式预防策略质控（每班）等循证实践条目。从本次研究结果可见，以集束化模式管理后，ICU患者的人均ICU住院日、人均留置尿管时间、CAUTI发生例数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。表明集束化方案可以有效改善ICU患者预后。

3.2    NOCAUTI集束化方案能简化流程。CAUTI是临床最常见的医疗相关性感染之一，尽管ICU已提出了预防策略，但仍需进一步努力控制其发病率。除了需要解决诸如导尿替代方案、无菌插入和维护、提醒拔管等技术问题，改变ICU医护的行为障碍、建立成功團队、提高责任感、人人参与、保持变革等社会适应问题对于预防CAUTI也同样重要[5]。NOCAUTI集束化方案优化了导管使用流程，简化了日常风险管理的措施，7个英文字母缩写按模块设计，流程简单、精炼，更便于记忆，每班或每日的评估和核查时间较普通流程大大缩短，方便繁忙的ICU工作人员查看和执行。同时，关键环节重点化，评估适应证、留置尿管双人在场[6]、每日提醒等，参与者更愿意关注实施得“如何”，其依从性明显提高，因而在风险管理中优势更明显。多管齐下的方案能够缩短ICU住院时间，降低导尿管留置时间。

3.3    NOCAUTI集束化方案强调协作。预防导管相关性尿路感染的集束化模式风险管理鼓励ICU全员参与，从最初根据ICU个体优势确定方案内容，到加强和扩大教育机会，以及评估需求、日常管理、撤管提醒等阶段的风险管理，分别实施单一的集束计划，为团队合作和沟通的过程，改变了治疗医师不知道患者是否进行导尿术、不清楚尿管插管或留置的医学指征、未经团队评估指示插尿管等不流畅沟通，突出了团队的角色和责任感。多学科团队有助于ICU医护将现有的最佳证据转化为实践，有助于促进患者康复，缩短ICU住院时间[7-8]。此外，侧重于改变以往由医生主导的感染防控，医生主要关注获得抗药性导管相关感染的风险和抗生素治疗并发症。本研究中，由护士主导风险管理，评估、双人留置、每日提醒报警、拔管几个环节中由护士主导，强调协作、多学科持续和基于团队的方案能够降低ICU导尿管的使用率[9]，也能降低ICU环境中的CAUTI。

CAUTI是可预防的，多年来各地的ICU工作人员为了降低CAUTI发生率进行了不同形式的干预。本研究以标准和优化的ICU流程为目标，在检索国内外文献的基础上结合实际情况进行了集束化风险管理，实施了循证实践，对于减少ICU危重症患者人均留置导尿管时间和CAUTI发生例数方面起到了积极的作用。虽然医院感染风险管理有不同的障碍，有针对性的持续教育、循证护理、团队协作和标准化检查表仍是低成本和高效益的风险管理策略，可保障安全、高质量的ICU护理的实施。

参考文献

[1]    ANNGI A，WIJAYA D W，RAMAYANI OR.Risk Factors for Catheter-Associated Urinary Tract Infection and Uropathogen Bacterial Profile in the Intensive Care Unit in Hospitals in Medan， Indonesia[J].Open Access Maced J Med Sci，2019，7（20）：3488-3492.

[2]   REZNIK ME，SLOOTER AJC.Delirium Management in the ICU[J].Curr Treat Options Neurol，2019，21（11）：59.

[3]    BUR JA S，BELEC T，BIZ JAK N，et al.Efficacy of a bundle approach in preventing the incidence of ventilator associated pneumonia （VAP）[J].Bosn J Basic Med Sci，2018，18（1）：105-109.

[4]    LIU K，NAKAMURA K，KATSUKAWA H，et al.ABCDEF Bundle and Supportive ICU Practices for Patients With Coronavirus Disease 2019 Infection： An International Point Prevalence Study[J].Crit Care Explor，2021，3（3）：0353-0364.

[5] MEDDINGS J，GREENE M T，RATZ D，et al.Multistate programme to reduce catheter-associated infections in intensive care units with elevated infection rates[J].BMJ Qual Saf，2020，29（5）：418-429.

[6]    GUTOWSKI S F，CECIL J.Is 2-person urinary catheter insertion effective in reducing CAUTI？[J].Am J Infect Control，2019，47（12）：1508-1509.

[7]    BOSSETT B，LEDITSCHKE I A，GREEN M，et al.Inspiratory muscle training for intensive care patients： A multidisciplinary practical guide for clinicians[J].Aust Crit Care，2019 ，32（3）：249-255.

[8]    LORD A S，NICHOLSON J，LEWIS A.Infection Prevention in the Neurointensive Care Unit： A Systematic Review[J].Neurocrit Care，2019，31（1）：196-210.

[9]    GNADE C，WU C，TEN EYCK P， et al.The Influence of an Electronic Medical Record Embedded Best Practice Alert on Rate of Hospital Acquired Catheter Associated Urinary Tract Infections： Do Best Practice Alerts Reduce CAUTIs？[J].Urology，2020，141：71-76.

（收稿日期：2023-03-15）