B超引导下肌间沟神经阻滞联合全麻在肩关节镜手术中的临床应用

高玉兰　付静萍

【摘要】  目的    探讨B超引导下肌间沟神经阻滞联合全麻在肩关节镜手术中的临床应用。方法    选取2019年11月—2021年4月期间在高安市人民医院接受肩关节镜手术治疗的60例患者作为研究对象，依据入院顺序分为2组，2019年11月—2020年7月入院治疗的30例患者作为常规组，2020年8月—2021年4月入院治疗的30例患者作为观察组。常规组采用单一的全凭静脉麻醉，观察组采用B超引导下肌间沟神经阻滞联合全凭静脉麻醉。比较2组患者手术时间、各时间段的舒张压、收缩压、心率、皮质醇水平、血糖水平以及术中丙泊酚和瑞芬太尼的用药剂量。结果    2组切皮即刻（t₀、）报告后10 min（t₃）时间点舒张压、收缩压、心率差异无统计学意义（P>0.05）；观察组手术开始0.5 h（t₁）～手术开始1 h（t₂）舒张压、收缩压及心率均高于常规组（P<0.05）；2组t₁、t₂、t₃不同时间点皮质醇水平差异具有统计学意义（P<0.05）；常规组不同时间点血糖水平差异具有统计学意义（P<0.05）；2组t1、t2时间点皮质醇水平低于t₀时间点（P<0.05），血糖水平高于t0时间点（P<0.05）；观察组t₁、t₂时间点皮质醇水平和血糖水平均低于常规组（P<0.05）；2组t3时间点血糖水平无统计学意义（P>0.05）；观察组术中的丙泊酚、瑞芬太尼的用药剂量均少于常规组（P<0.05）；观察组的手术时间短于常规组（P<0.05）。结论    B超引导下肌间沟神经阻滞联合全麻能够有效控制肩关节镜手术患者的血压和心率，同时能够降低患者的手术应激反应，减少患者的麻醉药物用量，缩短其手术时间。

【关键词】  B超引导下肌间沟神经阻滞；全麻；肩关节镜手术

中图分类号：R61        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）23-0075-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.025

肩关节镜手术是针对肘二头肌断裂、肩关节炎以及骨关节炎患者的主要治疗手段。为防止患者在手术过程中因冲洗液外渗而造成上呼吸道梗阻或者气管受压，临床上会采用气管插管全麻的方式进行治疗[1]。目前临床上普遍采用加大血管活性药物或麻醉药物的剂量来达到降低患者血压的目的，容易使患者的血流动力学波动大，还会延长患者术后的蘇醒时间，不利于患者术后的快速恢复[2]。全凭静脉麻醉是肩关节镜手术治疗中常用的麻醉方法，虽然能保证患者手术的顺利进行，但是该麻醉方法药物使用剂量较大，麻醉创伤较大，部分患者甚至会出现药物依赖性。有专家学者指出，B超引导下肌间沟神经阻滞对促进患者术后的快速康复具有积极的影响，患者麻醉过程中借助B超引导，能清晰地显示阻滞神经，阻滞安全性较高，但是该麻醉方法对患者手术应激反应的影响研究较少。本研究主要探讨B超引导下肌间沟神经阻滞联合全麻在肩关节镜手术中的临床应用，现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取2019年11月—2021年4月期间在高安市人民医院接受肩关节镜手术治疗的60例患者作研究对象。依据入院顺序将患者分为常规组（30例）与观察组（30例）。常规组男性17例，女性13例；年龄27～69岁，平均年龄（53.22±4.76）岁；肩袖损伤5例，肩峰下撞击综合征11例，肩关节肾盂撕裂14例。观察组男性16例，女性14例；年龄26～71岁，平均年龄（53.82±4.13）岁；肩袖损伤4例，肩峰下撞击综合征13例，肩关节肾盂撕裂13例。2组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。该院医学伦理委员会已对此次研究治疗方案的实施予以批准。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级或者Ⅱ级的患者；满足肩关节镜手术相关手术指征的患者；已知晓研究方案并签署知情同意书的患者。排除标准：有严重凝血功能障碍的患者；对研究使用的麻醉药物过敏的患者；患有严重心肝肾功能异常的患者；正处于哺乳期或者妊娠期的患者；存在严重认知功能障碍或精神疾病的患者。

1.2    方法    在术前8 h，要求2组患者禁食禁饮；对2组患者的脉搏、心电图、无创血压以及血氧饱和度进行监测；给予2组患者开放下肢静脉通路，其后进行穿刺桡动脉并置管，对患者的有创血压进行监测；取氯化钠溶液对2组患者进行静脉输注，初始输注速率控制在10 mL/（kg·h），待输注30 min后，将速率调整至6 mL/（kg·h）。在此基础上，给予常规组单一的全凭静脉麻醉治疗。取0.5 μg/kg的舒芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，规格5 mL∶250 μg（以舒芬太尼计）]、0.05 mg/kg的咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019，规格3 mL∶15 mg）、0.15 mg/kg的苯磺顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格5 mg）以及2.5 mg/kg的丙泊酚（河北顺康医药有限公司，国药准字H20051842，规格20 mL∶200 mg）对患者进行静脉输注，待气管插管后控制患者的呼吸，其后持续泵注6 mg/（kg·h）的丙泊酚以及0.2 μg/（kg·h）的瑞芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格1 mg（以C₂₀H₂₈N₂O₅计）]，在此过程中可依据患者的身体状况适当调整药物的使用剂量，维持麻醉深度指数控制在40～60；针对血压控制欠佳的患者，可泵注硝酸甘油（广州白云山明制药有限公司，国药准字H44020569，规格1 mL∶5 mg），泵注速率为20 μg/min，在确保患者平均动脉压保持在50～65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的基础上，适时调整泵注速率，直至手术结束。给予观察组B超（彩色多普勒超声诊断仪-1202）引导下肌间沟神经阻滞联合全凭静脉麻醉治疗。在B超指引下，仔细辨认患者的臂丛神经所在位置和周围血管，待确认患者的臂丛神经所在位置后，给予患者20 mL质量分数为0.375%的罗哌卡因（河北一品制药有限公司，国药准字H20113463，规格10 mL∶75mg），当患者的术肢感觉、温度以及针刺痛感消失时，则视为神经阻滞完全。在此基础上给予患者全凭静脉麻醉，全麻方法与上述常规组相同。

1.3    观察指标    （1）舒张压、收缩压及心率。记录2组患者切皮即刻（t₀）、手术开始0.5 h（t₁）、手术开始1 h（t₂）、拔管后10 min（t₃）的舒张压、收缩压以及心率（heart rate，HR）。（2）皮质醇及血糖水平。2组均于t0～t3时收集患者外周血3 mL，經离心后采用酶联免疫吸附试验测定患者皮质醇水平；采用血糖测定仪测定患者血糖水平。（3）麻醉药物用药剂量以及手术时间。记录2组丙泊酚及瑞芬太尼药物使用剂量；统计患者手术时间。

1.4    统计学方法    应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，不同时间点数据行F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者t₀～t₃的舒张压、收缩压以及心率比较    2组t₀、t₃时间点舒张压、收缩压、心率差异无统计学意义（P>0.05）；观察组t₁～t₂时间点舒张压、收缩压及心率均高于常规组（P<0.05），见表1。

2.2    2组患者t₀～t₃的皮质醇水平以及血糖水平比较    2组t₀时间点皮质醇、血糖水平差异无统计学意义（P>0.05），2组t₁、t₂、t₃不同时间点皮质醇水平差异有统计学意义（P<0.05）；观察组不同时间点血糖水平差异无统计学意义（P>0.05），常规组不同时间点血糖水平差异有统计学意义（P<0.05）；2组t₁、t₂时间点皮质醇水平低于t0时间点（P<0.05），血糖水平高于t₀时间点（P<0.05）；观察组t₁、t₂时间点皮质醇水平和血糖水平均低于常规组（P<0.05）；2组t₃时间点血糖水平差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3    2组患者术中的麻醉药物用药剂量以及手术时间比较    观察组术中丙泊酚、瑞芬太尼药物使用剂量少于常规组（P<0.05）；手术时间短于常规组（P<0.05），见表3。

3    讨论

人体肩关节部位血运较丰富，给予患者肩关节镜手术治疗时常由于侵入性操作而出现缺血性损伤、免疫紊乱及手术应激反应等，增加手术风险。为避免患者肩关节血液循环稳定性受到破坏，需给予恰当的麻醉以稳定血流动力学。全身麻醉虽然能满足患者麻醉需要，但是该麻醉方法具有较高的风险性且麻醉药物剂量较大，导致患者围术期应激反应强烈，增加手术风险。同时，全身麻醉时麻醉药物容易产生蓄积作用，不良反应发生率较高，不利于患者术后恢复。

近年来，B超引导下肌间沟神经阻滞联合全麻在肩关节镜手术患者中得到应用，且效果理想。本研究结果显示，2组_t0、t₃时间点舒张压、收缩压、心率差异无统计学意义（P>0.05）；观察组t₁～t₂时间点舒张压、收缩压及心率均高于常规组（P<0.05），说明B超引导下肌间沟神经阻滞联合全麻能有效控制肩关节镜手术患者的血压和心率，稳定患者生命体征，保证患者顺利完成麻醉与手术。本次研究中，常规组所采用的全凭静脉麻醉操作简单，且安全系数较高，具有较强的麻醉深度可控性，能在短时间内快速发挥药物作用，帮助患者快速进入睡眠状态，同时术后不易产生呕吐、恶心等不良反应，但对患者进行长时间的全凭静脉麻醉，容易导致麻醉药物在患者体内蓄积，进而造成患者术后延迟苏醒[3]。B超引导下肌间沟神经阻滞属于新型的神经阻滞方法，其作用原理在于通过对患者的外周损伤冲动传递进行提前阻滞，同时抑制患者的中枢以及外周敏化，进而阻止手术创伤对患者伤害性刺激的上传过程，以达到减少患者因伤害刺激造成血流动力学改变的目的[4]。将B超引导下肌间沟神经阻滞运用到肩关节镜手术患者的治疗中，能减少患者在手术过程中的疼痛感，降低手术中的应激反应，以维持患者术中血流动力学的平稳，避免患者的血压以及心率波动过大，对控制术中的血压和心率具有积极的作用。本研究结果显示，2组t₁、t₂、t₃不同时间点皮质醇水平差异有统计学意义（P<0.05）；常规组不同时间点血糖水平差异有统计学意义（P<0.05）；2组t₁、t₂时间点皮质醇水平低于t0时间点（P<0.05），血糖水平高于t0时间点（P<0.05）；观察组t₁、t₂时间点皮质醇水平和血糖水平均低于常规组（P<0.05）；2组t3时间点血糖水平差异无统计学意义（P>0.05），说明B超引导下肌间沟神经阻滞联合全麻能够有效降低患者的皮质醇值和血糖值，减少手术对患者机体的应激程度，对患者生命体征影响较小，能保证患者在平稳的状态下完成手术。皮质醇水平以及血糖水平是反映手术对患者机体应激反应程度的有效指标[5]。B超引导下肌间沟神经阻滞联合全麻能在控制血压的基础上，减少患者的情绪波动，降低其心理压力，有利于调节患者的生理功能，进一步降低其体内的皮质醇水平以及血糖水平，对减少手术应激反应具有积极的作用[6]。另外，本研究结果显示，观察组术中的丙泊酚和瑞芬太尼用药剂量少于常规组（P<0.05），观察组的手术时间短于常规组（P<0.05）。从本研究结果看出，B超引导下肌间沟神经阻滞联合全麻能有效减少肩关节镜手术患者的麻醉药物用量，缩短手术时间。B超引导下肌间沟神经阻滞所运用到的超声技术具有较强的穿透性，能准确分辨患者体内的神经组织，并且能准确定位臂丛神经所在位置，有助于提高手术中的工作效率，缩短手术时间[7]。此外，该治疗方法可在一定程度上缩短患者运动、感觉神经的麻醉起效时间，有利于减少患者在手术中麻醉药物的使用量。但是，由于肩关节手术属于一种入侵式操作，B超引导下肌间沟神经阻滞联合全麻实施前应完善有关检查，评估患者身体状态，依据患者手术方案、手术时间等，选择合适的麻醉方案，提高患者麻醉安全性，保证患者顺利完成手术[8]。

综上所述，B超引导下肌间沟神经阻滞联合全麻能有效控制肩关节镜手术患者的血压和心率，同时能降低患者的手术应激反应，减少患者的麻醉药物用量，缩短其手术时间。

参考文献

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（收稿日期：2023-05-12）