《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》针灸治疗思路解读*

王进忠, 刘云涛, 郑丹文, 丁邦晗△, 张忠德△

1广州中医药大学第二附属医院急诊科(广东广州 510120); 2广东省中医急症研究重点实验室(广东广州 510120)

自新型冠状病毒(简称新冠病毒)爆发至今以来,中医及早、全面而深入地参与新冠病毒感染的诊治,积累了丰富经验。距离《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版修订版)》[1]颁布1年余后,基于疫情现状,2022年3月15日国家卫生健康委员会网站刊发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》[2](以下简称诊疗方案第九版)。较既往版本,诊疗方案第九版在中医治疗部分增加了大量篇幅,其中“针灸治疗”作为非药物疗法的加入成为该版诊疗方案的一大更新亮点,受到业内广泛关注。本文结合国内外针灸治疗新冠病毒感染的相关研究,参考方案参编专家的访谈记录,尝试对诊疗方案第九版针灸治疗的思路作一解读,以期为同行提供参考。

1 诊疗方案第九版新增针灸治疗的临床与研究背景

针灸作为中医学的重要组成部分,具有良好的安全性和有效性,其应用广泛,广州中医药大学许能贵教授团队[3]基于临床证据体的针灸疾病图谱研究,发现针灸研究疾病的范围涉及12个疾病领域的77个疾病,其中最具高质量证据的8个优势病种分别为中风后失语、颈肩痛、肌筋膜痛、纤维肌痛、非特异性腰痛、血管性痴呆、妇女产后泌乳、过敏性鼻炎。古籍文献报道针灸在历代“疫病”防治中同样发挥了重要作用。自2019年底新冠病毒爆发以来,针灸在国内外及早的介入了新冠病毒感染的相关治疗,在早期和随后的变异株流行期间,均取得了一定成效。例如在武汉疫情中,江夏方舱医院刘清泉教授团队开展针灸、外治、温灸、耳压、经络拍打等手段缓解不同患者的病痛,取得较好疗效[4]。武汉雷神山医院邹旭教授团队针对重型新冠肺炎患者采用尽早介入、扶正祛邪、针药并用的理念,在临床治疗重型患者和防止疾病向危重型转变方面取得一定效果[5]。湖北省中医院陈霞教授联合中国中医科学院刘保延教授团队研究提示隔物灸贴技术运用于防治新冠肺炎具备可行性,不仅对患者咳嗽、乏力等症状和心理状态具有改善作用,且可能对一线医护人员起到未病先防作用[6]。而中国针灸学会先后在2020年2月19日和2020年3月1日发布了《新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见》第1～2版[7-8],并译成多种语言,推动针灸参与国内外抗疫。其中第一版侧重于艾灸治疗,第二版倡导分期论治,脏腑、经脉辨证,选穴方面采取主穴为主,结合临床症状适当加减,坚持“取穴少而精”的原则。这些施治原则均在诊疗方案第九版针灸治疗思路中得到充分体现。针对针灸治疗新冠病毒感染的循证研究,内地和中国台湾地区学者开展了针灸治疗新冠病毒感染/老年新冠病毒感染患者的疗效和安全性[9-10]、针灸治疗新冠病毒感染患者相关临床症状(呼吸困难[11]、鼻塞[12]、头痛[13])及针刺对改善新冠病毒感染西药治疗不良反应[14]的系统综述和荟萃分析,提示针灸有助于改善新冠病毒感染患者相关临床症状。

针灸在国外同样参与了新冠病毒感染的治疗,如美国感染新冠病毒的麻醉医师报道通过针灸改善自我呼吸窘迫症状[15],巴西学者采用针灸改善新冠病毒感染患者心理健康问题[16]。此外在新冠病毒感染恢复期治疗方面,2020年2月北京中医药学会肺系病专业委员会发布《新型冠状病毒肺炎恢复期中医药综合干预方案专家指导意见(草案)》[17],其中纳入针灸治疗。关于机理研究,美国学者[18]从一氧化氮对SARS-CoV-19的病理生理作用方面探讨针刺治疗的可能作用。国内学者[19]基于生物信息学/拓扑学,系统揭示了针刺治疗新冠病毒感染的多靶点机制,研究表明,针灸治疗新冠病毒感染与抑制炎症应激、提高免疫力和调节神经系统功能有关,揭示了针灸治疗新冠病毒感染的多种协同机制。

总体而言,现代研究[8,19]认为针灸具有调节人体免疫功能、抗炎、抗感染的作用,在新冠病毒感染的治疗中作为非药物疗法的突出代表,开展了大量的前期工作,因其安全性、有效性,为纳入诊疗方案第九版提供了临床依据。

2 诊疗方案第九版关于针灸治疗的增加内容

诊疗方案第九版在中医治疗部分,新冠肺炎轻型、普通型、重型、危重型及恢复期均新增“针灸治疗”,具体如下:

2.1 新冠肺炎“轻型” 推荐穴位:合谷、后溪、阴陵泉、太溪、肺俞、脾俞。针刺方法每次选择3个穴位,针刺采用平补平泻法,得气为度,留针30 min,1次/d。

2.2 新冠肺炎“普通型” 推荐穴位:内关、孔最、曲池、气海、阴陵泉、中脘。针刺方法:每次选择3个穴位,针刺采用平补平泻法,得气为度,留针30 min,1次/d。

2.3 新冠肺炎“重型” 推荐穴位:大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲。针刺方法每次选择3～5个穴位,背俞穴与肢体穴位相结合,针刺平补平泻,留针30 min,1次/d。

2.4 新冠肺炎“危重型” 推荐穴位:太溪、膻中、关元、百会、足三里、素髎。针刺方法:选以上穴位,针刺平补平泻,留针30 min,1次/d。

2.5 新冠肺炎“恢复期” 推荐穴位:足三里(艾灸)、百会、太溪。针刺方法:选以上穴位,针刺平补平泻,留针30 min,1次/d。隔物灸贴取穴大椎、肺俞、脾俞、孔最,每次贴敷40 min,1次/d。

3 诊疗方案第九版针灸治疗的思路和特点

诊疗方案第九版针灸治疗的总体思路遵循分期论治、辨经取穴、选穴精当、择期施术、手法统一、得气为度的特点。

3.1 分期论治、辨经取穴 针灸治疗涵盖了新冠肺炎轻型、普通型、重型、危重型、恢复期,补气扶正贯穿始终,但各期治疗目标有所侧重。轻型时,疫邪初入,用针刺去除疫邪,选穴加用足阳明大肠经之合谷重在疏风解表,主治头痛、发热恶寒等症状。普通型肺脾脏器功能有了明显影响,以针刺保护脏器、减少损伤,此期患者容易出现气喘、咯血症状,选穴有孔最以对症治之;普通型患者胃肠道症状明显,加用中脘以调理脾胃。重症、危重症患者脏器功能受损严重,此时针灸治疗目的在于辅助脏器功能恢复,选穴以补气扶正、调补脾肾为主。恢复期针刺配合艾灸、隔物灸贴清除余毒,提升正气。

3.2 选穴精当、择期施术 诊疗方案第九版针灸治疗选穴精当,轻型、普通型、重型、危重型均推荐6个穴位,恢复期推荐艾灸1个穴位、针刺2个穴位、隔物灸贴4个穴位。其中轻型、普通型建议选择3个穴位进行治疗,而随病情加重,重型建议选择3～5个穴位、危重型选择6个穴位,体现随病情加重而治疗强度亦遂之增加的特点。其次,急则治标,缓则治本,在恢复期除了针灸治疗之外,推荐足三里艾灸治疗,大椎、肺俞、脾俞、孔最选用隔物灸贴治疗,治疗方法柔和,以图逐步恢复正气。

3.3 手法统一、得气为度 为避免针灸操作不一致,各期针灸治疗均采用平补平泻的手法,留针30 min,1次/d,通过统一手法和治疗时间、频次,有助于指导临床实施。其次在针刺过程中强调得气为度,主要为避免因操作手法不到位,导致不能达到预期效果。得气是针灸专用术语,在针刺过程中通过操作者指下感觉和患者针刺部位的酸麻胀痛或循经感应等体现出来。是否得气是针刺能否取得预期疗效的主要影响因素。得气为度,强调针下感觉到位即可,不因流于形式而无经络调整作用,亦不因过强刺激导致患者正气受损,这是针灸治疗的内涵所在,针灸的安全性和有效性也在此得以体现。

综上所述,诊疗方案第九版针灸治疗分期论治,选穴简单、实用而有效,手法及治疗时间、频次统一,更易于临床实施。过程中强调得气为度,保证治疗的安全性与有效性,针刺、灸法与穴位贴敷择期而用,体现了急则治标、缓则治本的中医理念。

4 针对诊疗方案第九版针灸治疗部分的进一步完善设想

基于前期临床应用经验,新冠疫情发生以来,针灸治疗从早期的辅助作用到成为主要的治疗方法,发挥了“排头兵”作用。诊疗方案第九版加入针灸治疗,预期将为国内外针灸抗疫提供有力指导。但同时我们也要看到该方案的大纲性的指导意义明显,具体的治则、治法,针(灸)具的选择与处理以及操作过程中如何防止医疗暴露等方面,仍有进一步讨论和完善的必要。此外既往研究鲜有考虑新冠病毒变异株的影响,针对不同变异株引起的临床流行病学特点,针灸方案是否也要适时进行调整,同样需要进一步探讨。此外,针刺治疗新冠病毒感染虽疗效良好,但仍然缺乏高质量的临床证据支持[20],同时治疗机制有待进一步深入研究。对此种种问题,笔者有以下建议:

4.1 针对不同变异株感染,分期、辨证施术与个体化治疗相结合 新冠病毒爆发两年多来,经历了delta和奥密克戎变异株流行,两种毒株感染流行病特征有一定差异,临床主要症状有所不同。除了分期论治外,临证核心仍是掌握中医辨证的要点,以指导针灸治疗。如此,以不变应万变,制定相应的治则、治法,将诊疗方案第九版针灸治疗方案与个体化治疗相结合,达到最佳疗效。

4.2 选择合适的针(灸)具,预防职业暴露 为预防职业暴露,实操过程中,建议选择套管针进行针刺操作。套管针有外保护,可以防止刺伤医患,有助于提高操作安全性,防止职业暴露。此外艾灸方面,建议选用无烟艾条,必要时使用艾箱,其操作方便,减少人工消耗,可以设定艾灸时间,提高工作效率。诊疗方案第九版艾灸贴的应用也是一种很好的探索,对于恢复期患者的治疗简便效廉。

4.3 开展针灸治疗新冠肺炎的高质量临床与基础研究,提高“得气为度”的中医内涵探讨 针灸疗效的决定因素主要为穴位的选择和针法的应用。简而言之,除了选穴之外,常规针灸过程是否“得气”对临床疗效起到至关重要的作用。《灵枢·小针解》中说:“针以得气,密意守气勿失也”,针灸过程中必须要得气,且要守气而勿另失之。相较于穴位的选择,实则“得气为度”更能体现中医的精髓。患者与医者的即时状态,外界环境的干扰,都对得气产生影响。既往开展的针灸临床研究,较少考虑得气的因素,实则失去了重要的中医内涵。“气”的背后是中医生命科学的认识和人体经络学的基础支持。因此,在制定针灸治疗新冠肺炎的高质量临床研究中,有必要将“得气”的中医内涵进行探讨,并开展机理研究。

综上所述,笔者认为,在国内外开展针灸治疗新冠病毒感染临床证据支持下,诊疗方案第九版适时纳入针灸治疗,其选穴精当、分期而治,临床操作指导性强。以诊疗方案第九版针灸治疗为基础,国内外开展针灸治疗新冠肺炎的临床和机制研究将有助于推动针灸事业的发展,其规范的治则、治法,针(灸)具选择和高质量的临床与基础研究,有待于进一步完善,方案未尽之处,建议可通过针灸专业学会结合当前针灸治疗新冠肺炎的临床与研究现状,制定更为完善的指南或建议。

利益相关声明:所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明:论文撰写为王进忠;文献检索与整理为刘云涛、郑丹文;构思与设计为丁邦晗;论文修订为张忠德。