遵循指南，关注女性冠心病防治

李建红,那开宪（.北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心,北京 00025;2.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 00020）

心血管疾病是当今威胁人类生命和健康的主要疾病之一，而冠心病又是心血管疾病中最主要的疾病，其特点为发病率高、并发症多、复发率高、住院率高、死亡率高。国内外研究表明，冠心病不仅是男性高发疾病，同样也是女性死亡和致残的第一位原因。我国的女性死因排序中，因心脏病死亡的人数已超过了脑卒中和肿瘤，成为首位死亡原因。尽管患有冠心病的男性和女性在许多方面是相似的，但也因性别差异存在明显的不同。多年来，临床上对男性冠心病研究较多，而且研究比较广泛、深入，相对而言，对女性冠心病的研究和预防工作却一直未予以重视，为此，近年来我国发布了《女性冠状动脉性心脏病诊治的中国专家共识》，以促进我国女性冠心病防治工作的开展。

病例

李女士，74岁，患高血压30年，糖尿病20年，一直服用拜新同、科素亚、二甲双胍及拜糖平治疗，血压、血糖控制较好。10年前因与家人生气后感到胸骨后疼痛，伴胸闷、气短，含服硝酸甘油后胸骨后疼痛缓解，家属立即呼叫120，将其送到某三甲医院急诊科就诊。医生诊断其为不稳定性心绞痛，并立即行冠状动脉造影术，结果显示左前降支近端狭窄90%，中段狭窄80%，右冠状动脉近端狭窄60%，左回旋支中段狭窄50%，于左冠状动脉近端及中段各放置一个支架。术后李女士胸痛、胸闷、气短症状好转，三天后出院，按冠心病二级预防治疗，给予富马酸比索洛尔2.5mg/d、阿托伐他汀20mg/d、波立维75mg/d、阿司匹林100mg/d、单硝酸异山梨酯20mg/bid，其他药物不变。随后，因随访过程中医生发现李女士血压偏低，便让其停用拜新同及科素亚，换成施慧达2.5mg/d，而后其血压恢复正常。一年后，医生又让其停服波立维，但继续服用阿司匹林抗血小板治疗。七年后，李女士每当活动时就会发生心悸、气短，休息后症状则消失。李女士在随访过程中多次给医生讲过此现象，但医生未予重视，仍沿用之前的用药方案。两个月后，该患者因上呼吸道感染伴发心悸、气短、胸闷、呼吸困难，且不能平卧入睡而再次被家人送到某大医院急诊科就诊，经检查诊断后，以上呼吸道感染、急性心力衰竭收入院治疗。经过抗感染、强心、利尿、扩张血管等治疗，心力衰竭得以控制。此后，患者常常因劳累或呼吸道感染诱发心力衰竭多次于大医院心内科或社区医院治疗。出院后一直服用倍他乐克、单硝酸异山梨酯、螺内酯及双氢克尿噻。住院期间曾多次检查心脏，超声心动图提示其左房左心室大，心脏射血分数均在55%-60%。此外，因其血糖持续波动（餐前7-9mmol/L，餐后12-16mmol/L），糖化血红蛋白7%-8.6%，医生给予二甲双胍、拜糖平及格列喹酮控制血糖。血压未见波动，一直服用施慧达治疗。三年前，患者开始出现尿蛋白，微量尿蛋白由一个加号增至目前两个或三个加号，肌酐88-126μmol/L。针对蛋白尿及肾功能不全，医生给予尿毒清及金水宝治疗。三年来，其低密度脂蛋白胆固醇为2.68-3.88mmol/L，甘油三酯1.4-2.6mmol/L，一直服用阿托伐他汀20mg/d治疗。一年前，其尿酸342μmol/L，目前488μmol/L，也超出正常值范围，一直服用非布司他降尿酸治疗。三年来，患者很少外出活动，体重由原来68kg增加至76kg（患者身高1.66米）。三周前，患者因感冒诱发心力衰竭在社区医院住院治疗。

某天，笔者去该院会诊，在对该患者认真检查并了解其病情后，向社区医生给出治疗建议：该患者诊断是高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、高尿酸血症、肾功能不全、慢性心功能不全，因此选择的药物一定要对相关疾病有治疗作用，而且一定要选择保护患者靶器官、延缓其心肾功能不全的药物，此外，还要针对女性冠心病特点选择治疗药物。该患者属于射血分数保留心力衰竭（HFpEF），HFpEF的管理首先要围绕合并症及并发症管理，包括高血压、肥胖、糖尿病、冠心病、慢性肾脏病等。

降压药物应选择血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及SGLT2抑制剂。ARNI在抑制血管紧张素受体的同时，可以抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，发挥利尿、利钠和扩血管、抑制交感神经的效应，能起到明显降压及保护心肾功能的作用。其保护心肾功能及降压作用要优于ACEI及ARB。指南一再强调，心衰的管理若无禁忌证，所有的HFpEF患者应从发现心力衰竭后就使用SGLT2抑制剂，SGLT2抑制剂是合并糖尿病的HFpEF患者的一线药物。研究显示螺内酯可能对一些LVEF＜55%-60%或B型钠尿肽（BNP）水平升高的HFpEF患者有益。研究还表明ARNI对EF45%-57%的HFpEF患者和女性有益，当患者存在ARNI禁忌证时，可以使用ARB。减缓肾病进展的药物包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARB、SGLT2抑制剂和非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮。非布司他在患者有心血管疾病时慎用；格列喹酮有增加体重作用，心衰时不宜应用。

控制血脂水平对于降低心血管事件风险至关重要，首选的干预措施仍然是控制饮食、增加运动、减轻体重。该患者低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯高，服用阿托伐他汀后血脂仍高，应联合使用依折麦布，如果仍不能达标还可以联合依洛尤单抗等药物，把低密度脂蛋白胆固醇降低到1.8mmol/L以下，最好降到1.4mmol/L以下。

随后，社区医生根据笔者的建议给患者调整了用药方案：沙库巴曲缬沙坦（ARNI类）替代施慧达，达格列净替代格列喹酮，并将二甲双胍剂量调整至2000mg/d，立加利仙替代非布司他，在阿托伐他汀基础上加用依折麦布。

社区医生还向笔者反映，近些年，他们病房收治了很多女性冠心病患者，但目前教科书中没有治疗女性冠心病的内容，因此，他们在治疗时对男性和女性患者采用了相同的方案，但对于女性冠心病特点以及该如何管理感到很困惑。笔者对此解释：以往冠心病临床研究主要是针对男性，往往忽视了女性冠心病患者，因此，指南是依据对男性的研究结果而制定的。尽管男性、女性冠心病患者在许多方面是相似的，但也存在明显的差异，许多研究已经表明这种差异与生理、心理等方面的不同有关。在生理、心理方面的性别差异主要表现为性激素水平的不同，女性雌激素具有直接扩张冠状动脉血管平滑肌的作用，并通过降低低密度脂蛋白胆固醇，升高高密度脂蛋白对心血管系统起着保护作用。女性冠心病的发生与其不同年龄阶段体内雌激素的变化有关，绝经后冠心病的发病率较绝经前增加4倍，这和绝经后女性雌激素水平的下降有关。此外，由于男性和女性在社会中的角色、分工、工作性质及环境因素、性格等方面存在差异，导致精神、社会心理等因素在女性冠心病的发生中可能更为明显，尤其是更年期妇女。

教训

①任何一种疾病在选择治疗药物时一定要选择既能治疗疾病，又有益于对靶器官保护的药物。②对于心力衰竭患者一定要区分是什么类型的心力衰竭，选择药物时一定要依据指南选择适合于相应种类的心力衰竭治疗药物。③尽管女性与男性在许多方面是相似的，但也存在明显的性别差异，选择药物时一定要考虑到性别差异的变化。④冠心病、糖尿病及高血压患者出现活动后心悸、气短症状，休息后症状缓解，要考虑早期心脏功能不全征象，应做进一步检查。⑤心力衰竭的管理是综合性的，一定要首先考虑对合并症及并发症的管理。⑥对于糖尿病高危患者，降糖及降脂治疗是其主要治疗措施，如果服用他汀类药物后低密度脂蛋白胆固醇未达标，应联合使用依折麦布。仍不能达标者，还可以联合依洛尤单抗等药物，把低密度脂蛋白胆固醇降低到1.8mmol/L以下，最好降到1.4mmol/L以下。

在危险因素方面女性冠心病与男性有何不同

女性冠心病的心血管危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等传统危险因素，也包括妊娠、避孕药、多囊卵巢综合征等性别特异性危险因素。45岁之前女性冠心病的患病率明显低于男性，随着绝经期雌激素分泌量的减少，女性冠心病的患病率逐年升高，60岁以上女性冠心病患病率明显升高，与男性无明显差别。女性冠心病发病年龄平均比男性晚10年。焦虑、抑郁是女性冠心病的独立危险因素。家族史：女性一级亲属早发冠心病作为危险因素的效力强于男性一级亲属。高血压：高血压是50岁以上女性冠心病的主要危险因素之一，其对女性的影响较男性更大，女性高血压患者进展为充血性心衰的风险更高。糖尿病：糖尿病是独立引发女性冠心病的危险因子，不受其他危险因素的影响，其使女性冠心病风险升高较男性更明显（分别增加3-7倍和2-3倍）。无症状性的高糖血症是女性冠心病的独立危险因素。与男性相比，糖尿病可能会给女性带来更大的危害，对患有心肌梗死的女性来说，糖尿病引起的死亡率更高。血脂：高胆固醇血症和低高密度脂蛋白血症是女性冠心病的独立危险因素，甘油三酯升高给女性带来的冠心病风险更大。体力运动：根据布鲁斯运动方案，运动强度未能达到5个代谢当量的无症状女性死亡风险较达到8个代谢当量者死亡风险升高3倍。吸烟：吸烟对男性和女性均有极大危险性。研究表明，每天吸10根烟将使男性心血管病死亡率增长18%，女性增长30%。特别是吸烟同时服用避孕药，可使冠心病与吸烟的相关性提高3.5-20.8倍。肥胖：多项研究表明，肥胖所带来的风险不仅与冠心病的严重程度相关，而且与体脂分布也密切相关。体重指数是反映肥胖程度的一项指标，对女性来讲，如在中青年时即体重升高，则可能是冠心病的危险因素；腰臀比值能反映腹部以上肥胖程度，其升高常伴随其他因素的发生，可以作为女性冠心病的危险因子。

女性冠心病的病理生理特点是什么

与男性相比，女性的体重轻、体脂率高、血容量少，器官、肌肉体积及药物分布容积小；肝血流量较低，药物代谢酶和转运蛋白存在性别差异；肾小球滤过率较男性低，经肾排出药物在女性体内清除速度较慢。女性冠心病患者的罪犯血管病变类型、斑块性质与男性存在差异，女性更常见自发性冠状动脉夹层（SCAD）、冠状动脉痉挛（CAS）和冠状动脉栓塞导致的冠状动脉功能及微血管功能异常。女性冠状动脉比男性更细小，更容易形成湍流并导致冠状动脉斑块快速进展。斑块破裂多见于男性和老年女性冠心病患者；斑块侵蚀多见于50岁以下女性，尤其常见于吸烟女性。女性患者冠脉阻塞性病变较男性少，更常见非冠状动脉阻塞导致的心肌梗死（MINOCA）或缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。冠状动脉微血管功能异常（CMD）多见于女性患者且预后不良。女性冠状动脉随年龄增长血管硬化更明显，更易发生CAS相关的心肌缺血。SCAD是与性别密切相关的非ASCVD，多发生于无明确传统危险因素的50岁以下中青年女性以及妊娠、分娩期女性，是发生妊娠相关心肌梗死的重要原因。应激性心肌病患者90%为女性。

女性冠心病有什么特点

女性冠心病发病年龄较男性延迟，随着年龄增长患病率升高，绝经后冠心病发病率明显增加。首次发生心肌梗死（心梗）的平均年龄为70.3岁，而男性为64.5岁。冠心病整体发病时间和严重临床事件（心梗、猝死）发生时间分别较男性迟10年和20年。女性急性冠状动脉综合征（ACS）患者年龄偏大、心血管危险因素及并发症更多，院内死亡率较男性高。冠心病女性合并疾病较男性多，低体重、营养不良、贫血、疲劳衰弱状态及精神心理疾病更多见。与男性相比，女性心理应激性心肌缺血更常见（31%比16%）。接受平板运动试验的女性患者的阳性率低于男性患者，冠心病外科研究组（CASS）的研究还发现女性患者运动试验的假阳性率是男性的4.5倍，有症状，但造影证实的冠脉异常的女性比例低，可能与微血管结构损害和内皮功能异常有关。胸痛是冠心病女性最常见的症状，女性ACS患者80%以上表现为胸骨后疼痛、压迫、紧缩或不适感。女性胸痛部位多变，伴随症状更多，如恶心、呕吐、气短、乏力、多汗、心悸以及颈肩、手臂、下颌或背部疼痛等。

女性与男性冠心病症状学有明显的不同之处：①慢性心绞痛：女性患者心绞痛阈值变化范围差异大，持续时间较长，程度较轻，且疼痛范围分布较小。②急性冠状动脉综合征：男性患者常以胸痛为主要症状，而女性患者主诉多为背痛和大汗症状，而弥散性胸痛较少。男性急性心肌梗死患者多表现为压榨性胸痛，女性则主诉气短、极度疲乏，伴或不伴有典型的胸痛，包括腹部、颈部和肩部疼痛以及恶心。AMI女性发生严重并发症的风险较高，入院时Killip分级更高，更易出现心源性休克、心肌破裂、室间隔穿孔、心包填塞、心力衰竭等急性并发症；女性在急性心梗后的病死率较男性高2倍。45-64岁人群中，女性在心梗发生后5年内更易患心力衰竭（心衰）。超过65岁者，女性在心梗后第1年死亡风险更高。

女性冠心病诊断与男性比较有哪些不同

采用现行的根据典型症状来诊断冠心病的方法可导致约65%的女性患者漏诊，这主要与女性冠心病患者临床表现的不典型性有关。在对可疑冠心病患者行静息心电图检查时，发现女性心电图ST-T异常的发生率更高（女VS男：23%VS32%），运动负荷试验在女性中假阳性率更高（女VS男：38%-67%VS7%-44%），而假阴性率较低（女VS男：12%-22%VS12%-40%）。由于女性乳房的原因，单光子发射计算机体层摄影术的精确度不如男性高，此外，多巴酚丁胺超声负荷试验判断多支血管病变的阳性率也非常低。以上众多冠心病检查手段敏感性和特异性较低，对评价女性患者心脏缺血的价值有限。多年来，冠状动脉造影（CAG）一直被视为诊断冠心病的金标准，但在临床实践中，女性患者冠心病显示的冠状动脉异常率往往低于具有相同症状的男性患者。CASS研究统计表明大约50%有类似心绞痛的妇女CAG是正常的，这与女性常见心理方面或植物神经系统的异常及血管痉挛等因素有关。

女性冠心病治疗上与男性比较有何区别

在健康生活方式基础上给予药物治疗，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、调脂药物，应兼顾共性和女性特点进行诊治。合并心房颤动的慢性稳定性冠心病女性，CHA2DS2-VASc评分≥2分时应考虑抗凝治疗，CHA2DS2-VASc评分≥3分时需长期抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药。女性服用相同剂量的阿司匹林、β受体阻滞剂或他汀类药物比男性血浆浓度高，更易出现药物不良反应，女性抗栓治疗比男性更易发生出血并发症。女性交感神经活性通常高于男性，静息心率和心率变异性大于男性，对β受体阻滞剂更为敏感。与男性比较，女性服用美托洛尔后血浆浓度较高，血压、心率降幅更大。女性服用ACEI咳嗽的发生率约为男性的3倍，PCSK9抑制剂注射部位不良反应更多见。

STEMI患者首选急诊PCI再灌注治疗，建议高危非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）女性患者可考虑早期PCI治疗，低危患者首选药物治疗。女性PCI并发症发生率高于男性，因为女性桡动脉较男性纤细，更易出现桡动脉痉挛及术后桡动脉闭塞；女性前臂组织较男性疏松，更容易发生前臂肿胀或筋膜间隙综合征。女性冠状动脉病变常合并内皮功能和微血管血流储备异常，PCI术中无复流或慢血流发生率高、血管穿孔几率高于男性。女性较男性更容易出现对比剂肾损伤，水化治疗是减少对比剂所致急性肾损伤（CIAKI）的有效措施。冠状动脉旁路移植术（CABG)：与男性相比，女性患者更可能有高血压、糖尿病等伴随病症或手术前不利的病变特点，更可能经历CABG，但行CABG的患者中女性心功能可能较好，而且很少有多支或三支病变。女性较少接受内乳动脉移植或完全血管重建，更可能经历心力衰竭、围手术期心肌梗死和出血等并发症。

在预后方面女性冠心病与男性有什么不同

女性冠心病的预后较男性差，AMI再发生率高，易并发脑梗死；首次发生AMI的女性患者入院病死率及6个月后的病死率均较高。这主要与女性患者普遍年龄较大，且伴有高血压、糖尿病以及心力衰竭等并发症者较多，血脂异常水平较高有关。此外，某些患者因经济条件差而就医时间偏晚等也是其不利因素。女性PCI并发症发生率高于男性，未行血管重建的女性比男性预后差。

某些临床因素及手术的紧急性等也是导致男女患者预后不同的原因。如：出现症状以后，没有及时就诊导致病情延误的女性占比较大，延迟就医的时间长。她们对患病风险的意识不强，大大影响了就医的比例。女性往往低估了自身患冠状动脉硬化性心脏病的风险，没有接受早期治疗，从而增加了不必要的发病率和病死率。女性选择干预治疗的比例小，这些治疗包括冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗术、溶栓治疗、冠状动脉旁路移植术；参加后期心脏康复治疗的就更少。家庭角色的不同也可能是影响治疗和预后的一个因素。和男性相比，女性往往不在意发病的表现，也不愿意因为自己健康问题而打扰其他人。此外，还受其他一些社会经济学因素影响：如社会地位低、总体教育水平低、长期情感问题、工作和家庭的双重压力、社会支持少等。