基于“血不利则为水”论治糖尿病肾病

卢 斌 宋卫国 彭 璘 刘明珠 温建仁

1.江西中医药大学，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006

随着中国居民生活水平和饮食结构的改善，糖尿病及糖尿病前期的人群不断扩大，糖尿病已然成为21世纪最重要的公共卫生挑战之一[1]。糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常见的一种慢性微血管并发症，也是导致终末期肾病最主要的病因[2]。我国糖尿病患者的增加也可能对慢性肾脏病的谱系产生一定的影响。有研究[3]表明，有30%～40%的糖尿病患者会进展为DN，DN患者的死亡率较肾脏未受累者明显增加。目前现代医学对DN的发病机制研究及治疗效果尚且不理想，中医药在DN的治疗上有显著优势，通过四诊合参，辨证论治，可有效延缓DN发展为终末期肾病。当代医家普遍认为DN与“瘀”的关系密不可分，现笔者以中医经典《金匮要略》中“血不利于水”的理论为基础，探讨其在DN中的临床应用，以期为中医药论治DN提供新思路。

1 “血不利则为水”的内涵

“血不利则为水”出自《金匮要略》，其明确指出“血不利”为水肿的病机之一。结合现代医学，“血不利”指机体存在单个或多个影响血液正常运行的因素，包括血液成分、血液流量流速、血管条件等其他相关因素[4]。此处的“水”为“病水”，泛指“痰、饮、水、湿”等病理代谢产物。故“血不利则为水”意为血液不能在体内正常运行，从而导致机体产生各种以液体为主要表现形式的病理产物。《黄帝内经》曰：“中焦受气，取汁变化为赤，是谓血。”[5]。生理上，中医认为“水”与“血”本是同源，二者均来自于水谷精微之气，都具有滋润濡养的作用，可相互转化、资生，共同维系着体内正常的水液代谢平衡，即“津血同源”。病理上，二者互为病理产物和致病因素，一方面瘀血阻滞气机，气机不畅，从而影响津液的正常输布代谢，形成“病水”；另一方面津能载气，津液输布运行受到阻碍时，引起气机阻滞，气无力推动血液正常运行，从而形成瘀血。结合现代医学，“血不利”主要通过影响静脉回流、淋巴回流、毛细血管通透性等引起水肿。诚如隋代巢元方所言：“经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也”，“若挟有水气，则水血相搏”[6]。陈自明有言：“血不通，复化为水……四肢浮肿，致小便不通。”[7]《妇科玉尺》曰：“血不通而化水者，实是气壅不能化血，遂变为水也。”[8]唐容川在《血证论》中提到“瘀血化水亦发水肿”，“血积既久亦能化为痰水”，“血得气之变蒸亦化而为水”，“瘀血流注亦发肿胀者乃血变成水之证”[9]。更是直指“血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”[9]。纵观历代医家，均有类似于“血不利”而导致“病水”的论述，此理论不但具有深厚的历史渊源，更是在两千多年的历史长河中不断得到应用与创新。由“病血”所致的“病水”，欲使“病水”消，当使“病血”通，基于此理论，可为我们拓宽治疗“病水”的思路。

2 DN的中西医认识

2.1 西医学对DN的认识 DN的发病机制十分复杂，西医学尚未完全阐述清楚，目前多项研究[10-12]表明其可能与肾小球血流动力学的改变、RAAS系统的过度活跃、氧化应激、糖脂代谢紊乱、遗传和表观遗传失调、炎症、足细胞自噬、线粒体功能障碍等有关。DN的经典西医治疗主要是：生活方式干预，严格控制血压、血糖，调节血脂，控制尿蛋白等其他相关处理。然而，严格控制血压和血糖并不能阻止DN进展到终末期肾病[13]或者降低DN的相关死亡率[14]。近年来DN的治疗也有了一定突破，一些新型降糖药物被证明有直接的肾脏保护作用，在临床试验中取得显著效果，如：SGLT-2抑制剂[15]、GLP-1受体激动剂[16]和DPP-4抑制剂[17]。有研究[18]表明，肾素拮抗剂、盐皮质激素受体拮抗剂、内皮素1受体拮抗剂和维生素D受体激动剂可降低DN患者的尿蛋白水平，并可能具有一定的肾脏保护作用，但缺乏一定的循证医学证据。在目前DN的标准治疗方案中，严格控制血压及血糖以及相应RAAS阻滞剂的运用有一定局限性，只能延缓其进展速度，无法阻止或者逆转疾病，故对DN发病机制的认识迫在眉睫，明确其发病机制是研发新药的重要方向。总体而言，西医学对于DN发病机制的认识及治疗效果任重而道远。

2.2 中医对DN的认识 中医学并没有关于DN的单独论述，目前一般按照不同的临床表现将其归属于“消渴”“水肿”“关格”“肾消”“下消”等范畴。据文献[19]研究表明，其中“下消”“肾消”与DN的吻合度最高。传统中医认为“下消”的病机主要为：先天不足，饮食不当，劳逸过度，七情失调等[20]。随着中医药事业的不断进步，当代医家在传承中医的同时，不断创新，形成了一系列相关学术思想，不同医家对DN的病机及治疗提出了不同见解，丰富了中医药对DN的认识。国医大师皮持衡教授认为DN的病机主要是以脾肾亏虚、肾虚燥热为本，瘀血、水湿、浊毒为标，病性为本虚标实。其中肾虚燥热，瘀血内停是DN的基本病机，贯通始终[21]。仝教授[22]认为DN的核心病机为虚、瘀、浊，并提出益气活血降浊为其主要治疗法则。赵宗江教授[23-24]首次提出了糖尿病肾病“肾痿”学说，治疗上以扶正祛邪、健脾为基础，加上化瘀通络、泄湿解毒。范冠杰教授[25]根据中医原创理论“动-定序贯范氏八法”，临床上根据DN不同时期的病情和病机进行相应的组合化裁，施以序贯式治疗，效果显著。陈洪宇教授[26]认为把握肝肾两者的关系是研究DN的关键，以顾护肝肾阴液为根本大法，以活血化瘀法贯穿始终。李建民教授[27]根据络病学说提出了DN“肾络瘀痹”理论，并根据“肾络瘀痹”理论研制出投入临床应用且疗效显著的通络保肾复方。杨辰华教授[28]提出运用“肾络-玄府”论治DN，以“开玄通络”为基本治则，为中医治疗DN提供了新思路。纵观现代中医各家对DN的认识，可谓百家争鸣，尚未形成统一的理论认识，但几乎所有医家对DN的认识都离不开“瘀”，由此可见“瘀”或是DN发生发展的重要因素，针对DN的治疗，应该重视“活血化瘀”，并贯穿全程。

3 “血不利则为水”论治糖尿病肾病的临床应用

DN患者经常伴随不同程度的水肿，且部分患者表现为难治性水肿，个别病情非常严重的会出现阴囊、胸腹腔、心包腔、全身皮下组织的大量积液[29]，诸多DN患者因为水肿严重而提前进入血液透析。“血不利则为水”最早是仲景论述与妇人月经相关之水肿，后世之医家遵古而不泥古，将此理论应用于其他“血”与“水”存在内在联系的疾病，“血不利则为水”可作为活血利水法治疗相关疾病的理论基础[30-31]。DN患者的水肿常与血瘀密切相关，其发生发展与“血”和“水”的关系也密不可分，故临床实践中以“血不利则为水”为中医理论基础，确立活血利水法治疗DN是有理有据的。

肾虚为DN的基础，张大宁教授[32]认为虚是DN的始动因素，病机为肾气亏虚，开阖失职，固摄失权，蛋白质随着尿液流出，进而损伤肾脏。气虚无力推动血液正常运行又加重血瘀，气虚与血瘀之间形成恶性循环，共同加速了肾小球病变，因此在治疗中加入化瘀、补气的中药是必要的。有学者通过收集255篇中医药有效治疗DN的文章[33]，分析中医药治疗DN的用药规律，得出应用最多为活血化瘀药，其次是补气药。由此可见活血化瘀、补气扶正为治疗DN的基本大法。三七、丹参、川芎、桃仁、红花、当归、益母草等[33-35]是治疗DN常用的活血药物。以地龙为代表的虫类药物也常应用于DN的治疗，此类药物通过胶囊的形式可较好地规避气味重这一问题，临床上可使用相关中成药或中药提取物制品替代，例如：蚓激酶胶囊[36]、大黄蛰虫胶囊[37]、复方地龙胶囊[38-40]。“气为血之帅”，气有生血、行血、摄血的作用，在活血化瘀药的基础上加入补气药，有利于血液的正常运行，二者相得益彰，共同提高疗效。补气扶正常重用黄芪，一者补益肺脾肾三脏之气；二者黄芪可利水消肿；三者黄芪亦可改善血瘀。药理学研究[41]也表明，黄芪具有保护肾脏，减少蛋白尿的作用。因“血不利”所致的DN性水肿，以“血不利”为本，水肿为标，临床诊治中应该把握“急则治其标，缓则治其本”的原则，在水肿严重时应当加大利水消肿药的使用。常规应用西药利尿剂易出现电解质紊乱、高尿酸血症等不良反应。中药在利水消肿方面具有明显优势，常用中药有：茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、大腹皮等。根据“血不利则为水”理论，活血、补气、利水并施，根据疾病不同阶段，各有侧重，诸药合用从而达到消肿、延缓DN进展的目的。

3 小结

DN的发生发展与“血不利”密切相关，其“血不利”的原因可能与受高血糖影响的血流动力学有关。当代中医应善于利用西医学的辅助检查，使其为中医所用，纳入四诊合参的范畴，PT系列、血管彩超、血常规、血糖、血脂等可作为证明DN患者“血不利”的临床证据资料。“血不利”贯穿DN始终，在DN的诊疗过程中，重视“血不利”这一病变关键，基于活血利水法遣方用药，同时又不拘泥于活血利水法，临床根据具体情况，在此基础上通过四诊合参、辨证论治加入相应药物，如此方能较好地从“血不利则为水”出发论治DN，发挥中医药的特色与优势。