巴林特小组在医护人员培训中面临的挑战及培训效果的研究进展

龚 沙,李梅枝,何富容,张紫燕,王 敏,蒋小剑

湖南中医药大学护理学院,湖南 410208

1 巴林特小组

1950年精神病学家迈克尔·巴林特(Michael Balint)[1]开设了针对全科医生的研讨会,后来将其称为“巴林特小组(Balint groups)”。目前巴林特小组遍布全球20多个国家,包括英国、以色列、美国和中国等[2]。经典的巴林特小组由8～12名成员组成,1周1次,1次1.5 h。小组成员采用报告个案的方式,一位成员提供案例,其他成员表达观点和感知[3]。并为小组成员提供一个安全的环境,让组员对困难案例进行情感反应,不对案例提供者进行建议和评价,使倾诉者从新的不同的角度看待问题,帮助案例提供者不会因为面对困难个案而感到羞愧,能让其学到新的知识,帮助组员实现自我成长[4-6]。目前巴林特小组正逐渐应用于各个领域,活动形式也从以往单一的线下模式向基于互联网和视频会议平台的国际巴林特小组(Balint 2.0)模式进行转变[7-8]。巴林特小组在我国运用广泛,但培训周期、培训效果、培训形式等参差不一[9-10]。本研究对巴林特小组在国内外医护培训中所面临的挑战以及培训效果进行综述,为在我国更好地推广巴林特小组提供理论基础。

2 巴林特小组在国外医护培训中的挑战

2.1 巴林特小组在美国医护培训中的挑战

巴林特小组活动于1950年在美国开始应用。美国巴林特小组(ABS)最初是由研究人员、心理咨询师、医护人员组成的团队[11]。该团队专注于对病人本身以及医患间的关系进行讨论研究,医生通过理解医患关系来增进对病人的关注,并通过改变自身来促进医患关系的发展[12]。该小组于2014年第1次召开美国巴林特小组全国会议。同年,美国首次提出设立巴林特小组组长教育奖学金(Balint groups leader education fellowship,BGLEF),并在2016年7月开始招收第一批学员。该奖学金用于向学员提供组长培训的入门级课程的学费资助[13]。目前美国巴林特小组已经在儿科、内科、妇产科、精神病学和神经病学以及其它专业学科得到了广泛应用[14]。虽然,美国巴林特小组技术推广与应用都较为成熟,但仍然存在以下的问题:1)为医护人员提供长期支持的监督团体很少;2)医护人员自身工作繁忙,很难有更多的空闲时间参与培训;3)病人住院的时效性,导致医护人员与病人难以建立长期的医疗关系;4)医护人员更加注重自身专业知识的提升而忽视与病人共情;5)临床医护人员对心理动力学等相关心理知识的缺乏;6)病人本身对巴林特技术的忽视。这些都是巴林特小组技术在美国推广遇到的障碍。但有相关研究表明,在接受调查的临床医生中,有超过75%的医生认为参与巴林特小组案例讨论可以提升自我反思能力,提高自身的同理心来增强处理医患关系的技能[15]。

2.2 巴林特小组在澳大利亚医护培训中的挑战

澳大利亚巴林特学会成立于2005年,隶属于国际巴林特联合会,目前拥有20多名被认可的带领者。巴林特小组在澳大利亚通常是在精神病学培训、普通实践培训以及医学学生培训中得到推广与试验,这些小组要求医生学习巴林特所著的《医生、他的病人和疾病》等书籍[16]。但是澳大利亚大多数的巴林特小组活动都为私人经营,使用并不广泛,也没有被任何国家培训计划强制使用。Lustig等[17]分析原因为:1)医护人员普遍缺乏对巴林特小组的了解,缺少探索的动力;2)受过专业训练的巴林特带组组长相对较少;3)当前医护人员对精神心理动力方法的忽视;4)巴林特小组活动1次1 h或2 h,耗时但其某些好处不是即时的;5)医生和学员工作繁忙;6)巴林特小组不以解决方案为重点,不需要说教、传授知识或给出建议,与通常所有级别的医学教育背道而驰。但澳大利亚研究者将巴林特小组活动通过网络在线会议的方式,运用到提高乡村医生的心理医学技能和工作上后,取得了积极的效果[18]。

2.3 巴林特小组在我国医护培训中的挑战

近10年来,中国医患关系不断恶化。病人和医生之间的不信任感日益加剧,甚至产生众多伤医等负性事件[19-20]。医患之间的误解和不信任感与社会、文化和经济背景有关。因此急需具有一种能缓和医患关系的干预手段。巴林特小组于2003年由德国专家引进我国,首次在同济大学附属医院进行,来自所有省份的医生都接受了巴林特小组培训[21]。2011年5月在我国举行了第一次巴林特研讨会;2012年,中国正式加入巴林特国际联盟,并举办第9届巴林特小组研讨暨组长培训会[22]。但目前我国对巴林特小组的认识仍存在诸多局限性,主要表现在:1)巴林特小组在我国发展迅速,但大多局限于理论探讨,缺乏操作实践;2)培训形式单一,需加强方法和内容的创新,开展多元化培训方法;3)国内的巴林特小组研究团队以及与国际团队之间的交流合作相对缺乏[23-24]。虽然巴林特小组在我国尚为起步阶段,但各行各业应用巴林特小组日益增多。有研究表明,使用巴林特小组在很大程度上有助于改善心脏病科护士的情绪劳动和工作倦怠[25]。在另一项研究中,巴林特小组被证明是一种有效、可行、标准化的预防中国居民倦怠的方法[26]。特别是在新型冠状病毒肺炎疫情大流行期间的一项研究表明,短期巴林特小组活动在一定程度上提高了一线护士的沟通能力和自我效能水平[27]。

3 巴林特小组在国内外推广效果

3.1 缓解医护人员职业倦怠

职业倦怠是指从事助人行业的人们因工作时间过长、工作强度过高、工作量过大,并忽视自身需要而引起的一种疲惫不堪的状态[28-29],包括情感枯竭、去人性化、低成就感3个维度。Rodrigues等[30]对美国、法国和加拿大等国的26项研究中4 644名医护人员的Meta分析结果显示,职业倦怠发生率为35.15%。Wu等[31]对辽宁省1 618名医护人员的调查结果显示,高职业倦怠者占12.10%。这说明,国内外护士的职业倦怠水平较高。因此,心理减压式的医疗培训就显得尤为重要。然而,医疗培训也存在诸多挑战。培训过程可能会因沟通困难、精神超负荷、时间不足和感觉失控等,反而加重医护人员的职业倦怠感[32]。巴林特小组是一种改善医疗环境的干预方法,相关研究表明,经过短时间的干预,医护人员职业倦怠感能得到缓解[33]。也有相关研究表明,对医护人员经过2年或3年,甚至更长时间的培训,其职业倦怠感能够有效缓解[34-35]。这可能与不同的样本来源、文化差异及干预方式有关。这表明无论是短期或长期的巴林特小组干预对于缓解医护人员职业倦怠感都能够产生一定的效果。因此,在医院内很有必要开展巴林特小组活动。

3.2 提高医患的共情能力

医师人文素养、医患交流沟通能力、共情能力是医学临床岗位胜任力的重要组成部分[36],Lemogne等[37]对362人的临床医学生进行了巴林特小组与叙事护理的培训,分别对比两种干预手段对其共情能力的影响。结果显示,巴林特小组培训后的效果优于叙事护理培训组。在德国,巴林特小组培训作为一种基础性课程,对于参与者来说一般具有强制性,因此参与者对巴林特小组的积极性普遍不高。然而Fritzsche等[38]对1 667名医生培训完后发现,即使参与者在必修课上积极性不高,但在认知和共情方面,巴林特的工作取得积极的成果。程迪等[39-40]研究也表明,巴林特小组活动可唤醒护士的共情意识,提高护士的共情能力,从而改善护士共情疲劳症状。在欧美国家,巴林特小组几乎已成为临床医生培训的必备课程。英国和美国也分别将巴林特小组列为全科医生与住院医师的培训必修课程。综上所述,为提高医护人员的共情能力,我国各大医院可积极引进巴林特小组,并将其作为医护培训的重要课程。

3.3 缓解医护人员的心理危机

由于医护人员长期存在高体能消耗、高智能投入、高风险处境等状况,这已严重影响到医护人员的身心健康,导致临床医护人员心理危机状况频发[41]。特别是突发公共卫生事件下,由于长期暴露在高危环境下,医护人员的心理压力增高[42-43]。潘杰等[44]研究发现巴林特小组联合五音疗法应用于新入职医护人员的岗前培训中,通过降低心理压力,改善心理应激源以及调节血液皮质醇、心率变异性等方法,促进新入职医护人员的身心健康发展。秦翠英等[45]研究也发现,妇产科医务人员心理危机发生率较高,对护士进行6次的巴林特小组干预后,明显减轻了妇产科医务人员心理危机,提高其主观幸福感,改善其工作应对方式。Cheng等[46]研究表明,在新型冠状病毒感染疫情防控期间对雷神山医院的医护人员进行巴林特小组心理干预,能够有效减轻医护人员的疲惫,激发组员积极的自我反馈并指导他们进行日常自我练习来减轻其紧张焦虑的不良情绪。Jonker等[47]提出一个高危职业心理创伤管理的框架,强调了急性心理危机干预的3个层次。一级干预是与工作相关的资源、管理支持和直接需求;二级干预是心理教育和基于团队的方法;三级干预是现场心理支持、心理评估和社会支持的联系。巴林特小组是基于团队心理社会支持的二级干预。巴林特小组干预方法还可与其他干预方式相结合,为医疗队服务设计探索出一个系统的、全覆盖的心理健康支持方案。

4 巴林特小组推广机遇

4.1 在线发展

近年来,澳大利亚、美国等国家对在线巴林特小组工作进行了初步探索,在此基础上,中国各地巴林特小组组长也开展了线上工作的尝试。澳大利亚研究者表明,通过在线巴林特小组可以提高澳大利亚农村全科医生的临床共情能力和工作积极性[18]。美国巴林特小组也利用在线团体和远程监督的新技术,将更多年轻的临床医生带入巴林特的工作中[11]。自新型冠状病毒肺炎疫情以来,医务人员承担着疫情防控和疾病救治的双重任务,身心承受着前所未有的挑战[48]。因人员管控的特殊要求,线上形式举办的巴林特小组显示出了极大的优越性。Samnani等[49]对51名参与的医生进行了为期半年的线上干预发现,线上巴林特具有极大的便利性,参与培训的医生线上培训比线下的舒适性增加;在疫情期间保持联系使其感受到同伴支持,获得了情感安慰,有效缓解其紧张焦虑的情绪。同时,Antoun等[50]也认为,鉴于全球巴林特组织者相对较少的现状,视频会议可能被认为是一种创新的方式,它能给予各个国家的巴林特成员更多的接触经验丰富的号召者的机会。为规范我国在线巴林特小组工作,丰富并扩展其工作方式,中国医师协会精神科医师分会医患关系工作委员会组织专家进行两轮讨论和反馈,对在线巴林特小组的工作原则和形式等内容进行规定,并达成共识[51]。陈朵多等[52-53]已开展了巴林特小组在医护人员中的线上应用形式的研究,并已取得良好的成效。值得说明的是,在线巴林特小组的应用不仅限于新型冠状病毒肺炎疫情时期,今后可作为常规巴林特小组工作形式的有益补充。

4.2 加强实证研究促进结果量化

4.2.1 培训后效果评价量化

巴林特小组在我国已推广了较长时间,但对于小组成员学习效果的评判主要取决于成员自身及组长的主观判断或选取比较普适性的量表进行评估,尚缺乏针对性的量表进行评估[54]。Fritzsche等[55]在北京、广州和上海的巴林特小组国际会议期间对参与培训的806名小组成员填写并收集了巴林特小组会议问卷(BGQ-C),通过调查分析,获得了较为客观的学习评价数据。量表包括3个维度、17个条目。采用Likert 6级计分法对每个条目打分,从“不适用”到“完全适用”分别计0～5分,累加可计算每个维度的得分。量表的Cronbach′s α系数可达0.82,可信度较高。但目前该量表并未在国内大量使用,研究者可对此进行深入研究并做出相应改进。

4.2.2 评判组长带组能力量化

目前,国内外医学协会对巴林特小组组长带组能力的评价标准仍不一致,尚缺乏实证研究[56]。Merenstein等[57]研究表明,倾向于说教的巴林特小组组长阻碍了巴林特小组在美国的进一步传播。因此,有系统评价巴林特小组组长能力的量表显得尤为重要。Flatten等[56]开发的巴林特小组问卷(BG-F)衡量的巴林特小组的领导效应。问卷包括3个维度:医患关系中移情动态的反映;情感和认知学习;群体动态中的案例镜像。但目前该量表主要在国外应用,后期研究者可创造性地将其引入国内并进行深入研究。

5 小结

综上所述,巴林特小组虽在国内外发展较为迅速,但在传播过程中仍然存在一定的挑战。相关研究表明,巴林特小组在缓解医护人员职业倦怠感、提高医患的共情能力、缓解医护人员的心理危机等方面均能起到积极作用。与此同时,在线巴林特小组的形式为目前国内外巴林特发展提供机遇,在线巴林特小组能够打破时间、空间、场地、成本的限制,但在线培训的方式对小组成员及带组组长提出更高的要求,因此稳定的网络质量、安静的线上环境以及良好的自主学习氛围都显得尤为重要。其次,对于培训后效果评价及带组组长审核也需制定一套统一可行的考核流程,但目前有针对性的量表较少,后期研究者可进行深入研究。