理性情绪行为疗法在抑郁症病人护理中的应用进展

张本艳,李 曼,曹梦珂,李国荣,许翠萍*,高 静

1.山东中医药大学护理学院,山东250013;2.山东第一医科大学第一附属医院

抑郁症是一种常见的慢性精神疾病,主要临床表现为情绪低落、悲伤、失眠等[1]。2017年世界卫生组织发布,全球抑郁症病人数量为3.22亿例[2],我国抑郁症病人数高达9 500万例[3]。世界范围内自杀死亡者中抑郁症病人占比超过50%[4],每年近100万抑郁症病人自杀[2]。此外,抑郁症病人患心血管疾病风险明显增加,对治疗反应更差,发病率和死亡率更高[5]。抑郁症病人接受单一药物治疗后常因药物减少或停止产生反弹现象及戒断反应[6]。心理疗法因疗效更持久,可灵活地应用不同形式和不同目标群体,受到大多数病人的青睐[7]。认知行为疗法已成为治疗抑郁症的一线疗法[8]。理性情绪行为疗法(rational emotive behaviour therapy,REBT)相较其他认知行为疗法更具认知性[9],病人接受理性情绪行为疗法干预后表现出明显改善[10],该疗法在欧美国家中研究较多,在我国起步较晚。本研究对理性情绪行为疗法在抑郁症病人中的应用研究进行综述,以期对抑郁症病人的照护提供参考与借鉴。

1 理性情绪行为疗法概述

1.1 理性情绪行为疗法的起源和定义

理性情绪行为疗法是认知行为疗法的一种新形式,20世纪50年代,Albert Ellis提出了“理性情绪疗法”(rational emotive therapy,RET)这一概念[10],认为情绪是由人的思维、信念引起。20世纪90年代发展为理性情绪行为疗法,重视不合理信念对情绪和行为的影响[11]。理性情绪行为疗法可以被概括为应用理性分析与逻辑推导帮助来访者检验信念系统,抛弃其中的非理性信念并重建理性信念,通过认知-情绪-行为活动的循环来减轻或解决心理问题,消除情绪障碍[12]。

1.2 理性情绪行为疗法的理论基础

理性情绪行为疗法的理论基础包括认知、情绪及行为,其核心理念为ABC模型,A(activating)指阻碍实现目标的逆境或刺激事件;B(beliefs)指信念体系,包括健康理性的信念体系、不健康非理性的信念体系;C(consequences)指情绪和行为产生的后果;D(disputing intervention)是指自发纠正不合理信念;E(effective new philosophy)是建立合理有效的新信念[13]。理性信念(rational beliefs,RB)创造适当的情绪和行为后果,非理性信念(irrational beliefs,IB)创造不适当的功能失调后果[14]。非理性信念是情绪困扰的核心[15],病人受自身对事件看法的影响,制造出悲哀、遗憾、迷惑等健康负性情绪,或抑郁、暴怒、焦虑等不健康负性情绪。以理性治疗非理性,帮助病人转变思维方式,以合理信念代替不合理信念,通过改变认知为主的治疗方式,最大限度地减少不合理信念给情绪带来的不良影响,旨在帮助病人减少或者解决心理问题[16]。

2 理性情绪行为疗法的方法及实施

2.1 理性情绪行为疗法的方法

理性情绪行为疗法依据病人实际情况使用多模式的整合式治疗法,并使用不同的认知、情绪与行为技术。认知方法:1)与非理性信念辩论;2)完成认知家庭作业;3)改变自我告知内容/改变个体的内在语言;4)使用幽默。情绪技术:1)自我接纳;2)理性情绪想象练习;3)角色扮演;4)克服羞愧;5)强制和力量的使用。行为技术:1)操作制约;2)自我管理原则;3)系统脱感法;4)放松技术与模仿[17]。

Selid等[18]开展以整合技术方式对抑郁症病人干预效果的研究,研究者将61例抑郁症病人随机分为3组,理性情绪行为疗法组21例,安慰剂组20例,对照组20例。对其进行为期6个月的干预,并在6个月内进行随访,干预内容为:识别负面情绪或行为、设定协作目标、评估负面情绪或行为、应用ABC模式、挑战非理性信念、分配作业。结果显示,病人抑郁症症状减轻、思维功能障碍明显减少、认知功能有所改善。Pǎsǎrelu等[19]探索理性情绪行为疗法与视频相结合对抑郁症病人的干预效果,首先,研究者开发出基于理性情绪行为疗法理论但缩短程序的方案。该计划将以小组形式进行50 min的基于视频的理性情绪行为疗法,每周2次,为期3周,研究者根据视频动画片展示,之后使用PPT演示文稿指导病人讨论。内容主要包括与非理性信念辩论、构建恐惧层次结构及系统脱敏法、呼吸和放松运动。结果显示,理性情绪行为疗法与视频结合对抑郁症的预防有重要意义,可以克服获得心理服务障碍,病人依从性得到提高。Oltean等[20]认为理性情绪行为疗法可以让病人体验更高水平的主观幸福感和乐观情绪,产生愉悦感,同时也可以提高自我接纳信念。

2.2 理性情绪行为疗法的实施

干预实施过程:1)指出病人的思维方式、信念不合理,梳理不合理的信念与情绪困扰之间的关系。可直接或间接地向病人介绍ABC理论的基本原理。2)向病人指出,情绪困扰不是由过往生活经历导致,而是受一直持续的不合理信念影响,病人自身应当负责任。3)通过以与不合理信念辩论的方法帮助病人认清其信念的不合理性,进一步放弃不合理信念,帮助来访者改变认知层次。4)帮助病人从改变常见不合理信念的开始,学会合理的思维方式[21]。

3 理性情绪行为疗法在抑郁症病人中的应用效果

3.1 减少不良反应,减轻抑郁症状

目前,治疗抑郁症首选方法是药物治疗,但其易产生依赖性和肝毒性,此外,还会造成睡眠紊乱,长期服用有病情恶化的风险[22-25]。David等[26]对170例抑郁症病人进行随机对照试验,结果显示,14周干预后应用理性情绪行为疗法能力量表(Rational-Emotive Behavior Therapy Competency Scale,RCS)对理性情绪行为疗法组进行测量,接受理性情绪行为疗法干预的轻、中、重度抑郁症病人治疗效果优于接受药物治疗病人,抑郁症状明显改善,在此后6个月随访中发现相较药物治疗,理性情绪行为疗法延续性更强,不良事件发生率更低。在一项针对重度抑郁症病人开展的理性情绪行为疗法干预研究中,研究者发现理性情绪行为疗法对重度抑郁症同样有效,其疗效与非理性信念的改变有关,这些变化随思维和信念变化[27]。Zhaleh等[28]对30例患有抑郁症的女学生进行随机分组,试验组每周参加10次理性情绪行为疗法训练,每次持续50 min,培训课程结束后再次使用儿童抑郁量表(Child Depression Inventory,CDI) 对两组受试者进行评分。干预前CDI平均分为25.7分,干预后为19.7分,结果表明试验组成员的抑郁得分在干预后下降。理性情绪行为疗法治疗的原则和技巧主要体现在认知错误的识别、必须和规则等方面,识别核心信念、挑战非理性信念、必须和核心信念,区分个体与行为和接受,在女性青少年抑郁症病人中效果明显。Onuigbo等[29]对65例失明合并抑郁症病人进行随机对照试验,给予试验组12周理性情绪行为疗法干预,干预2个月,每周举行2次60 min的会议。研究结果表明,与对照组相比,试验组病人在治疗后和后续评估中的抑郁症评分降低,抑郁症思维、信仰和感觉可以通过应用理性情绪行为疗法干预克服。Ezeudu等[30]的研究同样证明,理性情绪行为疗法干预能有效降低抑郁症病人评分及症状。

3.2 提高自尊水平,增加生活希望

自尊是基于过去或当前的特质对自我进行的一个整体评价,根据社会认可的规则,抑郁症病人因自我评价消极,人际关系较差等原因,多存在低水平自尊、丧失生活希望等情况。针对自我评估问题,理性情绪行为疗法强调无论思想或行为好坏,在自我内部对话过程中应完成无条件的自我接受并认可自身价值[18]。一项针对自尊水平变化与抑郁症发展关系的研究结果显示,病人治疗前贝克抑郁测量表Ⅱ(The Beck Depression Inventory Ⅱ,BDI-Ⅱ)平均分为27.6分,治疗后为13.1分;罗森伯格自尊量表(The Rosenberg Self-Esteem Scale,RSE)评分治疗前平均分为1.32分,治疗后为1.84分,说明抑郁症发作与自尊水平降低有密切关系,同时治疗期间自尊的变化还是预测抑郁症长期预后的指标[31]。自尊对抑郁症的影响明显强于抑郁症对自尊的影响,提高自尊心的干预措施可有助于缓解抑郁症状,降低抑郁复发风险[32]。Selid等[18]发现,学习在消极事件中运用ABC模式,并对自己的思维和行为使用替代反应,可以减少思维功能紊乱,减轻抑郁症状,并增加希望和自尊。研究者通过将受试者随机分组进行理性情绪行为疗法干预,每个疗程持续45 min,2次疗程间隔约2个月,并进行了6个月的随访,使用RSE量表对受试者进行自尊水平评估,使用赫兹希望指数量表(Herth Hope Index,HHI)对受试者进行希望评分,结果显示病人理性情绪行为疗法可减轻受试者的抑郁症状,提升了自我认同感,提高自尊水平,增加生活希望。

3.3 减少自杀等异常行为,提高社会参与度

自杀是全球第二大死因,抑郁症是自杀者最常见的精神疾病,40%以上的自杀念头和行为归因于抑郁症[33-35]。随着病情进展,抑郁症病人的心理疼痛敏感性及身体疼痛耐受性增加,选择用身体疼痛替代难以忍受的心理疼痛,进而产生自杀意念,甚至实施自残、自杀等行为[36]。Ukamaka等[37]探讨理性情绪行为疗法对抑郁病人及自杀意念管理的影响,将20例有自杀意念的参与者进行分组,研究人员与病人每周会面2次,每次约45 min,为期12周,每次会面均包含评估和自我报告。第1周介绍理性情绪行为疗法的基础理论;第2周～第4周要求确定各种自杀念头和抑郁倾向滋生;第5周～第6周,告知参与者消极想法影响行为;第7周～第11周,反驳不理性信念,改变推理能力,批判性反思问题;第12周,结束并总结干预。干预前后分别应用贝克自杀意念量表(Beck Scale Suicide Ideation,BSS)和流行病学研究中心用抑郁量表(Center for Epidemiological Survey Depression Scale,CES-D)进行评分,结果显示参与者在干预后,抑郁及自杀意念评分明显下降,差异有统计学意义,且呈积极变化。社会参与度与抑郁症状相关,无社会参与者较社会参与者更易出现抑郁症状。Abiogu等[38]研究结果显示,理性情绪行为疗法可提升病人自我概念,改变消极态度及不良行为,提高社会接受和参与度,强化社会化程度。

4 小结

理性情绪行为疗法在国外开展研究较早,被证明对抑郁症病人有广泛益处的方法,在结合我国具体情况下开展理性情绪行为疗法研究与实践,不仅能提高护理工作者对理性情绪行为疗法的认知,还为病人带来切实有效的临床结局,适用于抑郁症病人的管理。医务人员在实施理性情绪行为疗法时要注意严格遵循实施步骤,保障病人安全。此外,目前国内针对抑郁症病人的理性情绪行为疗法干预性研究仍很少,未来有待开展决策支持干预性研究。