从“戒在大痈也”探讨糖尿病合并疖痈病机及治疗经验*

王筠禹，江张胜，方朝晖

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

3 新安医学教育部重点实验室（安徽中医药大学） 安徽合肥 230031

糖尿病疖痈是一种临床上常见的因患者血糖水平较高导致免疫力下降继发的皮肤细菌感染性疾病。究其根本，主要是由于患者机体处于高糖内环境中，抑制白细胞生长和繁殖，使抵御外来细菌和病毒的能力变弱，导致患者免疫力下降。临床上常因糖尿病疖痈容易为临床诊疗忽视而错误加大对抗生素类药物的使用，进一步加剧了细菌的耐药程度，使患者生活质量和预后水平明显下降。综上所述，糖尿病疖痈在临床诊疗中为患者带来较大痛苦，处理较为棘手。因此笔者基于王焘“戒在大痈也”理论，从糖尿病疖痈病机，预防和治疗等维度进行揆度，以期为后续糖尿病疖痈临床预防和治疗新思路提供理论基础。

对王焘“戒在大痈也”理论探讨

祖国医学认为，消渴病日久迁延不愈，可伤及正气，首先受影响便是脾胃，导致运化能力下降，气血生化乏源，腠理得不到濡养而抵御外邪之势微，内有余邪虚火灼络，外感风湿热邪侵犯机体，内外相搏发为疖痈。或因饮食失节，情志失调，愈后复感毒邪，机体肝胆火旺，湿热相搏，气血雍滞，络脉不通而发病，故消渴日久需警惕和预防疖痈的发展。王焘在《外台秘要》[1]也有提及：“消渴之人，必于大骨节间，忽发痈疽而卒。所以戒在大痈也，当预备痈药以防之。”消渴病继发疖痈可导致严重后果，甚至可以危及生命，故古人重视对该病的预防由来已久。消渴专篇中也多有体现，如《消渴候》：“其病变多发痈疽”。《圣济总录》：“消渴久不治，则经络壅涩，留于肌肉，变为痈疽”。新安医家对于消渴病疖痈及预后情况也多有探讨，程国彭《医学心悟》：“消渴者，热甚能消水也……可见厥阴热盛，则大渴而能消水也。”可见消渴病预后当注重益气生津。孙文胤《丹台玉案》：“生津散治上焦之病。”吴谦《医宗金鉴》：“热多舌紫干者，病久则发痈疽而死也。”综上，消渴病具有湿邪缠绵，病程日久迁延难愈的特点，故更容易累及脏腑腠理，发为疖痈。其病机关键在于病程日久而正气亏虚，络脉失养，气血两虚，风湿毒邪乘虚而入。故在治疗消渴病过程中应注重扶正而祛邪，使邪去而正安，进一步肯定了王焘“戒在大痈也”的理论思想，为后世医家预防和治疗消渴病合并疖痈奠定了理论基础。

探讨消渴病合并疖痈症状及病机

笔者通过查阅古籍发现[2-5]，祖国医学对于消渴病后期继发疖痈的症状和病机之讨论由来已久，中医各家大多认可除去外感六淫，天地戾气，外伤等外来因素，消渴病合并疖痈的发生还可能与机体阴阳是否平衡，气血是否充足，三焦百脉是否通畅有着密切联系。若脏腑失养，经脉不通，气机不利则可能发病。陈实功《外科正宗》对于消渴病合并疖痈论述颇丰，陈氏认为消渴病日久继发疖痈，其病机关键责之于“外腐而内坏也”，总体离不开内因，外因，与内外因相搏。在外偶有“冬月严寒，主使赤脚，履地不敢移”，亦或“用脚布任意缠紧，以线密缝其脚，胀痛不堪”。除此之外，与患者所居环境亦联系密切，若久处寒湿之气肆虐之处所，或外伤不加处理，助寒湿之性，常继发此病。在内常有“房劳过度，气竭精伤”，亦或“厚味膏粱，熏蒸脏腑”，再者“丹石补药，消烁肾水”，与患者饮食，情志，生活习惯等因素息息相关。中医一般将消渴病合并疖痈分为三个阶段，即“初期”“脓成期”和“脓溃期”，每个阶段有其特异性的症状及病机，以下将通过这三个维度探讨消渴病合并疖痈症状及病机。

1 初期

张佩荣等[6]认为，消渴病合并疖痈初期病机关键为燥热内虚、内结郁热，其临床症状表现为皮肤红肿热痛，肌肤麻木不仁，偶有高热大汗，患处紧密，盘根束节，常伴有神疲乏力，少气懒言等虚证，舌红苔黄脉细数。陈实功《外科正宗》：“初生如粟，里可容谷，皮色紫赤，不作焮肿，发扎仍灸。”陈氏认为消渴病合并疖痈初期当服以大剂量之辛热之品，从腠理脱毒外出。隋.巢元方《诸病源候论》：“消渴久之不愈者，正气已虚，滋生内热，多发痈疽也。”故消渴病疖痈初期以正气亏虚，而内结郁热为病机关键，应以益气清热解毒之法加以治之，临床上常用五味消毒饮、仙方活命饮等基础方加减益气生津之药对症下药。

2 脓成期

王东等[7]认为，消渴日久，则气血生化乏源，内有正气亏虚，外有毒邪入络，内外相搏，则机体易发阴不制阳，阴虚阳亢之“干陷”证。消渴病疖痈脓成期表现为患处红肿热盛，肿势高突，痈面腐烂，化腐成脓，患者高热持续，烦躁口渴之势盛，不思饮食，多饮，面红头痛，尿赤，大便干，偶有便秘，烦热难以入眠，舌红苔黄燥，脉弦数。陈氏对于该病脓成期有着独特的见解，他认为若病势蔓延，可表现为“毒势已成，疱形稍陷，但紫色未攻脚面”。张景岳《景岳全书》：“正气亏虚而邪毒内郁，补之不可，攻之亦不可者危也。”此时若补之，因滋补阴液之品多滋腻，则助湿邪而伤阳气；若攻之，患者正气羸弱，气血生化乏源，不能耐受峻烈之药，用之亦伤正气。故消渴病疖痈脓成期多责之于余邪未尽，同时饮食失节，情志失调而复感毒邪，内热壅盛，腠理受热毒日久而腐，化腐成脓，发为疖痈。其病机关键在于正气羸弱，气血亏虚，不能托毒外泄，加之风湿毒邪入侵机体，内外相搏，治当益气化痰，祛瘀托脓，清热解毒，选方应用透脓散加减益气养阴生津之品，治之祛邪扶正，攻补兼施。

3 脓溃期

马红莲等[8]认为，消渴病合并疖痈发病大多在4周以上，大多为虚症，溃后脓水大泄，患者体弱多汗，治疗当以补养气血为主。消渴病疖痈脓溃期患者多表现为溃处隐隐作痛，暴时脓溃，溃后脓液大泄，液体逐渐由黏稠变为清稀，痛感逐渐消失，患者伴有神疲乏力，少气懒言的症状，面色无华，入睡困难，纳差，舌淡苔白脉沉细。陈实功《外科正宗》：“倘有黑气未尽，，单用蟾酥锭研末掺之，膏盖，黑气自退。”叶天士《临证指南医案》：“肝风内动，疏泄太过，胃热消渴……脓去则正安。”故消渴者合并疖痈脓溃期病机关键在于气血亏虚，毒邪久留，正气已伤，当以益气养血，扶助正气为治疗大法，选方当以十全大补汤，当归补血汤加减收敛生肌药物而成。

4 注重未病先防与既病防变

王焘在《外台秘要》中告诫后人，针对消渴病预后应当“戒在大痈也，当预备痈药以防之。”这充分体现祖国医学“上工治未病”的学术思想，这一闪耀古今的思想也被后世医家积极传承和发扬。明代医家张景岳《景岳全书》云：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，皆富贵人病之而贫贱者少有也。”现代社会随着人民生活水平的提高，为毒邪滋生提供天然的土壤，更应加强对消渴病的预防。实践中通过改变生活习惯，减少对肥甘厚腻之品的摄入，注重强身健体等方法，可从源头上预防消渴病的发生，真正做到“未病先防”。若已处于消渴病终末期治疗过程中，则应根据消渴病疖痈特点，积极预防，强调“既病防变”。明清名医叶天士在前人思想的基础上提出“务必先安未受邪之地。”当患者处于消渴病预后期，治疗上则应针对消渴病合并疖痈气阴两虚，热毒内蕴的特点，强调采用益气养阴，扶助正气，清热解毒，鼓邪外出的治法。笔者通过查阅资料发现，现代研究中[9-14]，糖尿病合并疖痈的发生多为内因 （局部缺血、神经病变） 和外因 （创伤、感染） 反复作用的结果，几乎所有糖尿病患者均有局部缺血，神经病变，其中最主要的改变是缺血。故临床上常用的预防手段主要包括对好发部位进行3%的过氧化氢 （双氧水） 涡流式冲洗以抑菌、预防性应用胰岛素降低局部血糖、应用保护神经药物、适度的轻体力运动、使用皮肤护理膏或霜等方法。

病案举隅

王某，女，53岁。因后背疮疡溃破于2021年4月11日入院。患者于2周前后背起明显疖痈，糖尿病病史十年余，患者自诉患处痒感明显，伴有红肿热痛的症状。患者自诉有恶寒发热，神疲乏力，少气懒言等症状，服用抗炎药物及连花清瘟胶囊后未见好转，遂赶往附近诊所，行切口切开术，并静脉注射抗炎药物进行治疗。后症状得到一定程度的缓解，但患处脓液仍然淋漓不尽且久不收口，遂到当地医院就诊，后经门诊住院。患者症状可见：患处红肿热盛，脓液淋漓不尽，患者高热持续，口干口渴，纳差，多饮，面红头痛，尿赤，大便干，偶有便秘，烦热难以入眠，舌红苔黄，脉滑数。查体：体温39.2℃，后背肩胛下角靠近脊柱区皮肤红肿热痛，覆盖面积约9cm×8cm，疖痈靠近中央处可见明显切口，切口未超过疖痈整体边缘，仍然有脓液淋漓不尽，且久不收口，患者整体精神状态较差。血常规：WBC9.9×109/L，FPG：17.2mmol/L，尿糖（5+）。可诊断为糖尿病合并背痈。

2021年4 月11 日初诊。经专家会诊后，采用中西医结合治疗法，其中医症候为：热毒内壅，气阴两虚。治法采用化壅解郁，滋补气阴。证为：毒热壅盛，耗伤气阴。治宜清热解毒、益气养阴。药用：芦根20g，石膏15g，黄连10g，连翘、生地黄、黄柏各20g，龙胆草15g，黄芪30g，川穹8g，甘草6g。每日用水煎服，2次/d，早晚服用。并使用75%的医用酒精对患处周围进行消毒，消毒完成后对切口附近进行铺巾，清除已坏死皮肤，保证操作过程顺畅。西医治疗首先注重预防感染发生，具体采用头孢霉素静脉滴注，根据血糖控制的具体情况调整口服二甲双胍用量，皮下注射胰岛素降低血糖水平。

2021年4 月19 日二诊。患者状态较为平稳，高热口干口苦症状得到缓解，纳呆，入睡困难，小便正常，大便干偶有便秘，仍自觉神疲乏力，少气懒言。背部疖痈切口附近有少量脓液流出，切口四周偶有红肿热痛感，有少量肉芽组织。舌红苔黄，脉细数。复查相关指标，尿糖（+），血常规正常，复查血糖FPG：7.1mmol/L，2hPG：9.5mmol/L。经主治医师判断，患者基础病情已经趋于稳定，但因余邪未清，且患者正气已伤，气血两亏，不能透脓外出，故现阶段治疗大法当以滋养气血，健脾益胃，扶助正气为主。方用人参20g，茯苓15g，黄芪30g，潞党参20g，当归15g，白芍20 g，熟地黄10g，皂角刺15g，麦冬20g。日常护理中，应注意勤对切口处进行消毒换药，预防感染。

2021年4 月29 日三诊。切口周围可见肉芽组织生长迅速，经观察仍有少量脓液渗出，时稠时清稀。经专家研判，患者处于预后顺势，气血逐渐充足，正气充盈之势正盛，机体逐渐托毒外出。故应继续扶助正气，益气养血，以益正气之源。药用连翘15g，当归15g，潞党参20g，白芍10g，白芷20g，茯苓15g，黄芪30g，甘草8g。经过阶段治疗后，可酌情使用收敛生肌药膏对切口处进行外敷。

2021年5 月7 日四诊。切口愈合情况良好，肉芽组织正常生长，未见明显脓液渗出，切口四周无腐肉，患者要求出院。经过3周余后续治疗，背部疮口已基本愈合。

按：患者消渴病日久，血糖水平一直没有得到较为科学的控制，且长时间伴随不良生活习惯，饮食不节，情志失调，长此以往，则正气已伤，气血两虚，湿毒之邪侵袭机体，郁久化热，热毒炽盛，熏蒸肌肤，化腐成脓，发为疖痈。故治疗之关键，不仅在于通过内外之法清热解毒、化毒消痈，解“标”之急，亦在于扶助正气，益气养阴，滋补气血，增强机体御邪能力，治疗基础疾病消渴病之“本”。《素问·刺法论篇》有云：“正气存内，邪不可干”。人体正气充足，营卫之气充盈，则外感病邪不得侵入体内，在源头上截断病邪的发病途径，对于临床上消渴病合并疖痈的预防具有鲜明的积极意义。正如孙思邈《千金方》“上工治未病，中工治将病，下工治已病。”字里行间所传递出的思想，强身健体抵御外邪，是为预防消渴病合并疖痈之良策。消渴病日久，则机体正气亏虚，气阴两虚，无力托毒邪外出，故论治之关键在于帮助机体祛除毒邪。中国药典提出黄芪有益气升阳，固表止汗，托毒排脓，敛疮生肌等功效，原方中重用大剂量黄芪，一则益气健脾，增强机体正气，二则托毒外出，解毒消痈。芦根、石膏合用，共奏清热泄火之功，治疗热毒炽盛疗效甚佳；黄连、黄柏、连翘等清热燥湿解毒之力宏，黄连兼清心火，以清热毒，安心神。佐以生地黄清热凉血，滋阴生津，以解消渴日久津液耗伤，甘草调和诸药更兼滋补气阴。全方攻补兼施，祛邪而不伤正，共奏滋阴养血，清热解毒，托毒消痈之功。笔者通过查阅相关资料发现，现代研究中[15-20]，针对糖尿病合并疖痈疮口愈合期，主要有中药湿敷，重视局部换药次数和质量，加用银离子敷料，保持疮口温暖湿润的环境，胶体保护肉芽组织等方法加以干预和治疗，可显著提高患者生活质量，加快疖痈疮口愈合。姜楠等[21]认为糖尿病合并疖痈关键因素在于血糖控制，神经与血管的保护等，故积极保护微循环和控制血糖，是预防糖尿病合并疖痈的关键。

结 语

目前，中医各家对于糖尿病合并疖痈之病机分析及临床诊疗方案并未有完全统一的共识，不同情形不同发病部位所对应的辨证论治有着特异性的角度和思考。笔者基于王焘“戒在大痈也”理论对糖尿病日久合并疖痈进行研判后，认为预防“大痈”贯穿于消渴病预后整个病程阶段，是该阶段病机分析和治疗的核心。即从病机角度，消渴病日久病机关键为病程缠绵日久，正气亏虚，气血两伤，热毒内郁，不能托毒外出，内外相搏，发为疖痈。根据祖国医学“上工治未病”思想，在消渴病久成之初就应积极益气养血，扶助正气，增强机体托毒外出的能力。以王焘“戒在大痈也”为理论指导，则强调未病先防，平衡阴阳，是为治疗糖尿病合并疖痈之上策也。在临床具体辨证论治中，也应顾及胃气充盈、肝气条达等其他脏腑对于预防和治疗糖尿病合并疖痈的影响和意义，以期获得更佳临床疗效。