基于“少阳为枢”理论探讨焦虑性失眠之论治*

徐艳芳，丁瑞丛，，谢鑫玉，孟毅，赵英霖，

1 河南中医药大学 河南郑州 450002

2 河南省中医院 河南郑州 450002

失眠是指在合适的睡眠环境及机会下，对睡眠时间、质量仍无法满足，同时损害日间社会功能的一种主观体验[1]。长期失眠不仅影响生活质量，还会诱发一系列躯体和精神疾病，如焦虑、抑郁等[2]。焦虑性失眠指失眠与焦虑共存，临床表现以失眠伴见持续的紧张、烦躁、恐惧等情绪障碍、运动性不安及躯体化症状为主，失眠可导致焦虑，焦虑又能加重失眠，二者互为因果。研究表明失眠患者中焦虑症患病率为24%～36%，焦虑症和情绪障碍患者的失眠患病率可达 42%～63%[3]。失眠与焦虑不是简单的因果关系，而是由流行病学研究及系统评价证实的复杂的双向关系[4]。

目前西医多采用物理疗法、药物治疗及心理疗法等治疗本病。药物以镇静安眠类、褪黑素受体激动剂、抗焦虑、抑郁类药物为主，单用这些药物疗效不佳，且易产生依赖性、耐受性，毒副作用大[5]。中医在对失眠及焦虑的治疗上临床疗效显著，不良反应小，有其独特的优势。结合古文献及历代医家经验，笔者认为焦虑性失眠与少阳理论有着密不可分的关系，故本文试从少阳枢机理论入手论治本病。

从少阳为枢论治焦虑性失眠的理论基础

《说文解字》曰“枢，户枢也”，户枢指门的开合之枢纽，寓有调节、控制之意。少阳为枢首见于《灵枢·根结》：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”[6]，指出少阳位于半表半里，主司阳气的开阖，为人体出入之枢。经过历代医家的日臻完善，“少阳为枢”的内涵更加丰富，可理解为阴阳之枢、气机升降之枢和情志之枢[7-8]。

1 少阳为阴阳之枢

《伤寒论浅注补正》云：“居半表半里之间，界内阴外阳之际，故《内经》以枢机比之”，认为少阳可沟通内外，乃人体阴阳转变之枢机。刘渡舟指出：“少阳主枢，除主表里之枢，也主阴阳之枢”，说明少阳位于阳经之末，阴经之始，邪气由阳转阴，或是从表入里，皆与少阳密切相关。“少阳为阴阳之枢”是指少阳可令人体阳气按时与阴气进行交接，如同枢机主运转一般，促使人体三阳之经气出入畅通，从而维持机体气机的正常运行[9]。阴阳失调是不寐的基本病机，若少阳枢转不利，势必引起阴阳不交则导致不寐的发生。

2 少阳为气机升降之枢

少阳主肝胆与三焦。《杂病源流犀烛》云：“十一脏皆赖胆气以为和”，胆经中初生之阳气是人体各项生命活动之力量源泉，胆腑功能正常，则诸脏易安。《素问·阴阳离合论篇》言：“阳予之正，阴为之主”，肝为阴木，胆乃甲木，阳顺阴从。胆主少阳春升之气，即胆气对于人体而言，宛如天地之春气，胆气生升则周身气机畅达，正气充盛，人之精神焕发。肝与胆互为表里，共主升发与疏泄，以调控人体气机升降之出入。三焦主持诸气，乃气之终始，为决渎之官。《中藏经》总结为：“三者着……总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也”。三焦经纵向沟通上中下三焦，五脏清气、六腑浊气通过三焦之枢纽以实现上疏、下传，为气机升降之枢。由此可知，人体气机升降运动的协调依赖少阳枢机正常运行，其根本取决于肝胆气机之条达和三焦气道之畅通。若肝胆疏泄失职或是三焦阻塞不通，引起气机升降失调，导致少阳枢转不利，阳不入阴，发为不寐；气机不畅，情志不舒，亦可导致焦虑、烦躁等情绪的产生。

3 少阳为情志之枢

《类经》曰：“世有所谓七情者，即本经之五志也”。情志活动是人体气血阴阳脏腑变化的外在表现形式，其形成依赖于机体气血等营养物质[10]。《内经》说：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也”，说明情志活动的变化与脏腑功能有关。情志变化的核心在肝，病机在于气机郁滞，升降不利[11]。《柳洲医话》所言：“七情之病，必从肝起”，肝气调达，则气机舒畅，情志和煦，肝气不畅而郁滞，则气机错乱，情志不舒。肝主谋虑之特性与胆主决断之功能关系密切，胆气充盛，行事果敢，谋略得当；胆为外邪所困，失清宁而不谧，肝疏泄失职，则出现心慌、烦躁、惊悸、恐惧等精神症状，日久伤及五脏，五脏不和，心神不安则不寐。肝胆疏泄有职有赖于少阳枢机的正常运转，少阳作为情志之枢，可调节肝胆之升发疏泄，启动阳气运转，发挥了决断应变、条达情志及调和脏腑表里气血阴阳的作用。

从少阳枢机不利论治焦虑性失眠的机理

中医古籍中未有对“焦虑性失眠”病名的描述，根据其入睡困难、时寐时醒及伴烦躁不安、恐惧、紧张等临床特征，可将其归属为中医学“不寐”与“郁病”“狐惑病”“百合病”“脏躁”等范畴。焦虑性失眠与心肝关系密切[12]，多由七情内伤，气机郁结引起，临症以气、痰、热为发病之关键[13]，少阳枢机不利是本病的重要病机。

1 枢机不利，肝气拂郁，日久化火扰心神

少阳乃游部，其气游行于三焦，调控全身气机升降出入及水谷新陈代谢。若少阳枢机不利，肝失疏泄，胆失升发，肝胆气机拂郁，郁久化火，耗津灼液，肝藏血乏源，心神失养，魂无所居，夜寐难安。《辨证录·不寐门》指出：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血若耗，则木中之血上不能润于心则不寐”。张洁古云：“三焦为相火之用，分布命门之气，主升降出入”。心为君火，肝为相火，君火不宁，相火易动，相火亦可引动君火，致心神不宁。肝胆相为表里，与三焦同属少阳，同主相火，少阳枢机不利从而引起肝胆失疏，气机失调而郁结，郁久生热，相火蒸腾，郁而不能宣泄，郁热上扰心神，则烦躁不宁，寝不安席。

2 三焦失职，水道不利，痰热内生乱心窍

三焦为水道，人体气化之本源，水液运行之通道，三焦气治，则脉络通而水道利。《针灸大成》指出三焦有“引道阴阳，开通闭塞”之效，三焦气化健运，气血津液运行顺畅，脏腑功能正常运转，阴阳调和[14]。少阳枢转不利引起三焦决渎障碍，气化不能，水液疏布障碍，水湿聚停，湿热蕴结，日久酿痰，痰热上扰，邪扰心窍，神魂不宁，焦虑难安。正如《血证论》所说：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳动不安”，痰热互结，心气不畅，扰乱神明，故出现心烦焦躁，坐立不安，惊慌失措，恐惧，夜不能睡的症状。少阳枢机失运亦可导致中焦气机升降障碍，脾胃运化失调，酿湿成痰，日久化热；或是肝郁日久生火，郁火灼津熬液成痰，痰热扰神，均可导致焦虑性失眠的产生。

3 肝魂失藏，阴血亏虚，阴不敛阳神不宁

《血证论》云：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝”，人之眠睡与肝藏魂的功能有关。“肝藏血，血舍魂”，强调血是魂的物质来源。《辨证录》云：“肝少血则肝燥，肝燥之极，肝中之火不能自养，乃越出于外，往来心肾之间，游魂无定而作梦”，肝血亏虚则魂无处可藏，心神不宁夜难寐。少阳运转失常，肝之疏泄障碍，气机郁滞而不能行，血行不畅，魂失濡养，心神不安致不寐；或是肝郁日久化火，煎浊阴血，肝血亏虚，阴液不足，虚热内生，火扰心神，魂无所居，从而出现虚烦不眠。肝肾本为同源，少阳枢转气机障碍，肝气不畅，气血运行失和，日久致肝肾阴精亏虚，虚热上浮，阴不敛阳，肝魂被扰，致心烦不寐。

少阳枢机不利所致焦虑性失眠的治法方药

1 调和枢机，清泄少阳，解郁安神

少阳枢机运转不利，肝胆气机失疏，少阳无力鼓动，气机郁滞，日久化火扰乱心神，临床常出现入睡困难，寐而易醒，头痛、头晕，胸胁胀闷，急躁好怒，大便偏干，小便发黄，舌红，苔黄，脉弦数等症状。少阳病变治以调和，临症当以“和法”为原则，以清泄少阳，畅达枢机，疏肝理气，清肝泻火，解郁安神为治疗大法，予小柴胡汤合牡丹皮、栀子加减。

小柴胡汤被誉为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”[15]，首载于仲景之《伤寒论》。方中柴胡条达肝胆气机，宣透少阳半表之外邪，黄芩清降少阳半里之郁热，二药合用，引阳入阴，清肝泄胆，使少阳枢机和畅，肝胆气机条达，郁热得疏；半夏、生姜同用以和胃降逆；人参、大枣、甘草健脾和中，扶助正气以去少阳半表半里之邪；牡丹皮、栀子清泻三焦火热，导热下行，含丹栀逍遥散之意[16]。诸药相伍可和解少阳之邪、运转少阳气机，清肝胆内蕴之火。现代研究表明将小柴胡汤加减运用到对神经精神疾病如抑郁、焦虑或是失眠的治疗过程中，临床疗效显著[17-18]。

2 畅达三焦，清化痰热，宁心安神

少阳枢机运转失常，三焦水道失调，水液聚湿生痰，郁火熏蒸化热，痰热上扰心窍而致不寐，临床以失眠，夜梦多，易发怒，烦躁，口腻或口苦、腹胀痞闷、头晕、头胀，大便粘腻不爽，尿少色黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑等为主要表现症状。临症当以畅达三焦，解郁理气，清化痰热，宁心安神为治疗原则，予柴芩温胆汤加减，解肝之气郁，清胆之蕴热，化扰心之痰，郁解夜可寐，痰去神自安。

柴芩温胆汤由温胆汤合小柴胡汤化裁而来，为治疗焦虑性失眠的常用方剂。小柴胡汤乃和解少阳，透邪解郁，畅达三焦气机，补泻兼用之代表方[19]。温胆汤理气化痰，清肝胆郁热，《千金要方》中用于治疗“大病后虚烦不得眠”。二方合用使三焦经气通利，阴阳交通，共奏疏肝健脾，理气解郁，清化痰热，安神宁心定志之功。陶冬艳[20]用柴芩温胆汤加减治疗失眠伴焦虑患者，疗效显著。邝娜[21]用柴芩温胆汤治疗36例绝经前后失眠伴焦虑患者，治疗有效率明显高于对照组。

3 滋阴降火，清热除烦，养血安神

少阳枢机运转障碍，肝胆疏泄失常，血气失和，阴血亏虚，虚热内生，可出现烦躁不能睡，或时寐时醒，头晕，耳鸣，健忘，潮热，颧发红，腰酸膝软，舌红，苔少，脉细数等症状。临症当以滋阴清热除烦，养血调神宁心为治疗原则，以小柴胡汤合酸枣仁汤加减，二方合用，标本同治，补中兼清，令少阳枢机得利，焦躁得除，虚热可清，心神能安。

酸枣仁汤出自《金匮要略》，张仲景用其治疗“虚烦不得眠”。方中酸枣仁补肝阴并滋肝血，安神又养心；知母滋阴清心，可除烦热；茯苓健脾安神亦宁心；川芎理肝气兼活肝血，相伍酸枣仁，可辛散酸收，起养血调肝之效；甘草益气补中，缓和药性。全方共奏养血补肝、清热除烦、安眠宁神之效。现代药理研究表明，酸枣仁汤可通过降低炎症反应、调节神经递质、调控下丘脑-垂体-肾上腺轴等途径治疗失眠[22]，亦可改善由睡眠障碍引起的焦虑、烦躁不安等情绪[23]。小柴胡汤和解少阳枢机，调和脏腑阴阳。二方合用有和解少阳，补少阳阴血，滋阴除烦，养血安神之功，可有效改善患者睡眠状况，改善脏腑功能失调，提高临床疗效[24-25]。

验案举隅

卢某，女，45岁。2020年7月8日初诊。主诉：失眠烦躁4月余。现病史：患者4月前与人争吵后出现失眠，烦躁易怒，症状反复，故前来我院就诊。刻下：失眠，多梦，辗转难眠，伴急躁易怒，头晕发胀，口干发苦，偶有胸闷、胁胀痛，纳少，大便偏干，小便发黄，舌红，苔薄，脉弦数。曾自行服用舒乐安定1～2片，效果欠佳。西医诊断：焦虑性失眠。中医诊断：不寐，辨证为少阳枢机不利，肝火内郁型。治以调畅枢机，清泄少阳郁火，疏肝理气，清心安神。方用小柴胡汤合牡丹皮、栀子加减，处方：北柴胡6g，法半夏12g，党参15g，黄芩9g，生姜6g，大枣6g，牡丹皮6g，焦栀子6g，麦芽10g，炒川楝子9g，炙甘草6g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚餐后半小时温服。嘱患者按时作息，适当运动，调畅情志。

7月16 日二诊。睡眠较前改善，烦躁减轻，头胀、头晕较前缓解，无口干、口苦，舌脉同前。原方继服7剂。

7月22 日三诊。患者睡眠质量明显好转，偶有急躁，胸闷胁肋胀痛，舌淡红，苔薄，脉弦细。守上方加醋香附15g、醋郁金30g、玫瑰花15g，继服15剂以巩固疗效。1月后随访，患者诉睡眠质量好转，无其他不适症状。

按：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。患者由于情志不遂，暴怒伤肝，以致少阳枢机不利，肝胆疏泄失职，气郁日久化火，胆火循经上炎，出现口苦、咽干、头晕、胁胀等少阳症状；少阳内寄相火，少阳枢机不利，相火妄动扰及心神出现烦躁易怒等症状。治宜和解少阳，疏肝泻热，疏布相火，清心安神，予小柴胡汤合牡丹皮、栀子等加减，以疏郁结之肝气，清内郁之火热，少阳之火得清，则精神内守，病从安来。复诊症状好转，继服药物。三诊睡眠已明显改善，仍有胁胀痛，加解郁三药“香附、郁金、玫瑰花”以达理气解郁，条达情志之功。同时嘱患者继服药物巩固疗效，以防复发。

结 语

焦虑性失眠是一种复杂的睡眠障碍性疾病，严重影响患者的身心健康。目前各大医家对焦虑性失眠的诊治多集中于脏腑辨证论治，缺少对枢机理论的研究。本文从少阳为枢理论入手，深入探讨了少阳枢机不利在焦虑性失眠患者发病中所发挥的作用，指出临症时应以枢转少阳枢机为核心，以和解少阳、条达枢机、疏肝利胆、畅达三焦为基本治则，牢牢把握患者情志特点，合理选方用药，才能使机体气血阴阳调和，以达阴平阳秘之状态。因此，以“少阳为枢”理论为指导，枢转少阳枢机在治疗焦虑性失眠方面发挥了重要的作用，值得进一步探究。