早发性结直肠癌患者就医延迟现状及临床病理特征分析

青 晨, 胡 银, 袁 梅, 阙 湘, 毛丽芳

(1．川北医学院护理学院, 四川 南充, 637000;2．川北医学院附属医院 中西医结合肛肠科, 四川 南充, 637000)

近年来,结直肠癌的流行病学发生了变化,尽管老年群体的发病率保持平稳或呈下降态势,但是全球范围内50岁以下人群中新增结直肠癌病例正逐渐增加[1]。相关研究[2-3]将<50岁时发病的结直肠癌定义为早发性结直肠癌(EOCRC), ≥50岁时发病的结直肠癌则称为晚发性结直肠癌(LOCRC)。与LOCRC相比, EOCRC诊断时处于更晚期,而更晚的分期与忽视症状及就医延迟有关。国外研究[4]显示,EOCRC患者从症状出现至诊断的平均时间为6个月,比LOCRC患者要长得多。就医延迟最早由国外学者提出,是指患者首次发现症状至首次就诊于医疗机构的这一阶段,并提出肿瘤患者就诊延迟时间≥3个月为就医延迟[5]。本研究回顾性分析EOCRC患者就医延迟现状及临床病理特征,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取川北医学院附属医院2015年1月—2021年12月经病理确诊且外科手术证实的EOCRC患者为研究对象,患者肿瘤原发病灶为结直肠,排除合并其他恶性肿瘤以及临床病理数据严重缺失的患者。

1.2 资料获取与分析

通过医院电子病历系统及科研大数据平台获取所需资料,数据录入Excel表格。收集资料包括性别、年龄、民族、职业、受教育程度、婚姻状况等一般资料,初始症状、首次发现症状至首次就诊于医疗机构的时间等就医延迟相关资料,以及肿瘤原发部位、肿瘤分化程度、TNM分期、组织学分类、病理类型等病理特征资料。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件分析经整理后的数据资料,非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)[M(IQR)]进行描述; 计数资料和等级资料采用[n(%)]进行描述。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

最终筛选出406例病例纳入本研究,其中结肠癌115例,直肠癌284例,直乙交界处癌7例。406例患者中,男248例(61.08%), 女158例(38.92%); 115例结肠癌患者中,男75例(65.22%), 女40例(34.78%); 284例直肠癌患者中,男169例(59.51%), 女115例(40.49%)。结肠癌与直肠癌均为男性多见,结肠癌中男性所占比率更大,但结肠癌与直肠癌患者在性别上的差异无统计学意义(P=0.289)。406例患者中,发病年龄22～49岁,中位数年龄为45岁,其中结肠癌患者发病年龄中位数为44岁,直肠癌患者发病年龄中位数为45岁,结肠癌与直肠癌患者的发病年龄比较,差异有统计学意义(P<0.05)。406例患者的文化程度总体偏低,初中或中专及以下学历者占82.5%,患者职业以各类型务工人员和农民为主,分别占40.89%、25.37%。见表1、表2。

表1 406例结直肠癌患者的一般资料[n(%)][M(IQR)]

表2 结肠癌与直肠癌患者性别与年龄分布的比较[n(%)][M(IQR)]

2.2 就医延迟

2.2.1 初始症状及体质量改变: 406例患者中,初始症状为排便习惯和粪便性状改变191例(47.04%), 腹痛或腹部不适100例(24.63%), 便血96例(23.65%), 同时出现排便习惯和粪便性状改变、腹痛或腹部不适8例(1.97%), 其他症状7例(1.72%), 全身症状3例(0.74%), 无症状1例(0.25%)。其他症状是指肛门及肛周的一些症状,包括肛门疼痛、肛门胀痛、肛门肿物突起、肛门坠痛、肛门坠胀、肛周包块等; 全身症状包括乏力、心悸、头晕、食欲减退、消瘦等。结肠癌患者初始症状以腹痛或腹部不适(61.74%)多见,直肠癌患者的初始症状则以排便习惯和粪便性状改变(57.04%)多见,结肠癌患者与直肠癌患者在初始症状上比较,差异有统计学意义(P<0.05)。406例患者中,有79例(19.46%)患者出现了体质量减轻,从患者发病至就诊时减轻的体质量最多达到15 kg。与直肠癌患者相比,结肠癌患者体质量减轻的发生率更高,且直肠癌与结肠癌患者在体质量有无减轻及体质量减轻值方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、表4。

表3 406例患者初始症状及体质量减轻情况[n(%)][M(IQR)]

表4 结肠癌与直肠癌患者初始症状及体质量减轻值比较[n(%)][M(IQR)]

2.2.2 首次发现症状至首次就诊于医疗机构的时间: 患者首次发现症状至首次就诊于医疗机构的时间最短为1 d, 最长超过8年,其中时间<3个月者196例(48.28%), 3～<6个月者81例(19.95%), 6个月至1年者60例(14.78%), >1年者69例(17.00%)。以时间≥3个月为就医延迟标准,发生就医延迟者210例(51.72%), 未发生延迟者196例(48.28%)。见表5。

表5 首次发现症状至首次就诊于医疗机构的时间[n(%)]

2.2.3 相关性分析: 采用Spearman秩相关分析方法分析性别、年龄、职业、不同初始症状等因素与首次发现症状至首次就诊于医疗机构的时间的相关性,结果显示,不同初始症状对首次发现症状至首次就诊于医疗机构的时间有影响,差异有统计学意义(P=0.001)。见表6、表7。

表6 不同初始症状与首次发现症状到首次就诊时间的克鲁斯卡尔·沃利斯检验

表7 检验统计a、b

2.3 临床病理特征

2.3.1 肿瘤原发部位、分型及组织学分类: 406例EOCRC病例发病部位分布为右半结肠共51例,即回盲部8例、升结肠20例、结肠肝曲12例、横结肠11例; 左半结肠共64例,即结肠脾曲8例、降结肠15例、乙状结肠41 例; 直-乙交界处7例; 直肠284例。肿瘤的大体分型以溃疡型为主,结肠癌中溃疡型84例(73.04%), 直肠癌中溃疡型232例(81.69%)。组织学分型上以腺癌为主,结肠癌中腺癌81例(70.43%), 黏液腺癌15例(13.04%), 印戒细胞癌3例(2.61), 腺癌伴印戒细胞癌和(或)黏液腺癌16例(13.91%); 直肠癌中腺癌230例(80.99%), 鳞癌1例(0.35%), 黏液腺癌19例(6.69%), 印戒细胞癌4例(1.41%), 腺癌伴印戒细胞癌和(或)黏液腺癌30例(10.56%)。见表8。

表8 肿瘤大体分型与组织学分类[n(%)]

2.3.2 TNM分期与肿瘤分化程度: 肿瘤临床分期以Ⅲ期为主,结肠癌中Ⅲ期54例(46.96%), 直肠癌中Ⅲ期140例(49.30%)。肿瘤分化程度以中分化为主,结肠癌中的中分化66例(48.70%), 直肠癌中的中分化139例(48.24%)。见表9。

表9 TNM分期与肿瘤分化程度[n(%)]

3 讨 论

与国外相关研究[6]一致,本研究中EOCRC同样表现为男性易感。多数有关EOCRC危险因素的研究[7]均将男性确定为危险因素。相较于女性而言,男性更多地暴露于吸烟、饮酒等危险因素之中,而饮酒与EOCRC风险的增加有显著相关性[8], 这也能部分解释EOCRC的男性易感性。所纳入的病例中,患者职业以各类型务工人员和农民为主,而且文化程度总体偏低,这与医疗机构所辐射的区域有关。本研究所在的三甲医院位于川东北地区,区域内以农村地区为主,经济欠发达,外出务工人员多,而文化程度低、居住于农村地区、经济状况差又是癌症患者就医延迟的有利证据[9]。

国外研究[10]显示超过66%的EOCRC患者出现胃肠道症状,如腹痛、排便习惯改变、便血等,并且EOCRC患者较老年结直肠癌患者更容易出现腹痛和便血的症状[2, 11]。本研究中超过90%的患者以排便习惯和粪便性状改变、腹痛或腹部不适、便血等胃肠道症状为初始症状,这些症状不具有特异性,大多数人在日常生活中都经历过,并且其他大肠肛管良性疾病如痔疮、炎症性肠病等也有上述症状表现。本研究中,多数患者所述腹痛的性质为隐痛或仅为腹部不适,粪便性状改变多为大便带血,患者易忍受,进而忽视症状,发生就医延迟。无论是患者对于症状的忽视,还是部分基层医疗机构的漏诊、误诊,都是对EOCRC认识的不足与缺乏导致的,增加对EOCRC的认识及关注仍十分重要。

以首次发现症状至首次就诊于医疗机构的时间≥3个月作为就医延迟的标准,本研究中EOCRC就医延迟率为51.72%, 较以≥3个月作为就医延迟标准的结直肠癌患者就医延迟率高[12-13]。国外研究[4]显示, EOCRC患者从症状出现至诊断的平均时间较LOCRC患者要长得多,并且认为这是因为EOCRC患者以青年人群为主的原因。传统观念中,中老年人是结直肠癌的主要发病人群,因而面对有症状的青年患者时,医生对癌症的警惕性不够; 多数结直肠癌筛查也将青年人群排除在外; 青年人群自身也缺乏疾病相关知识。这些均能导致EOCRC就医延迟率高,因而在今后的筛查工作及临床工作中要增加对青年人群的关注,及早发现EOCRC。

EOCRC黏液性或印戒性组织学发生率高,分化程度以中分化及以下为主, TNM分期也以Ⅲ～Ⅳ期为主,与相关研究[14-16]结果一致,而这些预示着肿瘤的恶性程度高,患者将面临不良的预后和沉重的治疗负担。李建等[17]对EOCRC的疾病负担进行了分析,结果显示2019年中国EOCRC相关伤残调整寿命年(DALYs)占所有结直肠癌相关DALYs的20.40%, 占全球EOCRC相关DALYs的30.63%, EOCRC带来了沉重的疾病负担。同时EOCRC患者为中青年人群,其在家庭和社会中扮演着重要角色,是家庭的经济支柱,是创造社会经济的主力军,其患病后带给个人、家庭的影响巨大。

国外研究[18]已经明确了部分EOCRC的危险因素,其中饮食习惯、生活方式等危险因素是可以进行预先干预并改变的,这为开展EOCRC的一级预防提供了依据。面对EOCRC的上升趋势及其带来的沉重的疾病负担,早期筛查、早期发现、早期治疗仍是解决问题的有效策略[19]。美国已将结直肠癌筛查年龄提前到45岁[20-21],中国指南[22]推荐从40岁开始进行结直肠癌风险评估,但全球范围内多数指南推荐的筛查起始年龄为50岁[23], 今后各个国家或地区可根据结直肠癌流行趋势的变化下调筛查年龄,以期覆盖更多人群。尽管中国指南推荐从40岁开始进行结直肠癌风险评估,但在中国城市癌症早诊早治项目中结直肠癌的筛查依从性较低[24], 了解结直肠癌及筛查相关知识是促进患者参与筛查的重要因素[25], 因此还需加强对结直肠癌和筛查的认知教育,从而提高人群对结直肠癌筛查的依从性[26]。特别是农村地区结直肠癌发病率上升更显著[27], 而医疗资源却相对不足,更应加强结直肠癌及筛查的科普教育,相关筛查的开展也应更多地惠及农村地区。

本研究不足: 研究数据资料来源于电子病历,有关患者首次发现症状及首次就诊于医疗机构的时间部分未能具体到准确的天数,但不影响主要结果的分析; 本研究为单中心、回顾性研究,研究结果还需展开多中心、前瞻性研究进一步证实。