非酒精性Wernicke’s脑病1例报道及文献复习

姜 楠,岳 妍

(天津中医药大学第一附属医院消化科/国家中医针灸临床医学研究中心 300192)

Wernicke’s脑病(Wernicke’s encephalopathy,WE)是一种由维生素B1(硫胺素)缺乏引起的中枢神经系统代谢性疾病,临床上根据发病原因可分为酒精性WE和非酒精性WE。本文报道1例本院收治的非酒精性WE患者的诊疗全过程,并对近几年我国报道的非酒精性WE病例进行归纳总结与分析,旨在提高临床医生对该疾病的认识,以减少漏诊、误诊。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者,女,74岁,主因“食欲不振3个月余,加重2个月,伴嗜睡2周”于2022年6月30日入院,患者3个月前因头晕就诊于外院骨科,经“牛痘疫苗提取物”营养神经等对症治疗后,头晕症状明显缓解,期间出现食欲缺乏,可进食少量食物,未予系统诊治,出院后症状持续。后就诊于外院消化科门诊,查胃镜示:反流性食管炎(A级),急性糜烂性胃炎,胃体息肉切除术,十二指肠球炎。遂以“急性糜烂性胃炎”收入院,予抑酸护胃、促胃肠动力等对症治疗后症状未见好转,随后进食量明显减少,仅可进食少量流质饮食,偶有呕吐。入院前半个月无明显诱因出现嗜睡,精神状态不佳,不可进食,食入即吐,辗转于多家医院诊治,均未见明显好转,后收入本科住院治疗。入院时嗜睡,不能言语,食欲缺乏,恶心,不可进食,食入即吐,只可少量饮水,头晕,双下肢无力,小便量少,大便10日未行,自发病以来体重减轻15 kg。查体:血压104/76 mmHg,营养偏差,形体消瘦,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,心肺(-),腹平,未见胃肠型及蠕动波,双下肢肌力Ⅲ级,左下肢巴氏征阳性。既往有高血压病史10年,间断服用尼莫地平10 mg(每天1次),血压控制尚可,冠心病病史10年,目前服用阿司匹林肠溶片100 mg(每天1次)。既往无长期饮酒史,家族史无特殊,无冶游史。

1.2 检查

实验室及影像学检查:凝血4项、血淀粉酶、促肾上腺皮质激素、血清皮质醇、红细胞沉降率、甲状腺功能未见明显异常,副肿瘤综合征:基于细胞底物的实验(CBA)阴性,基于组织底物的实验(TBA)疑似阳性,脱髓鞘4项阴性。生化全项显示电解质紊乱,低钾、低钠、低蛋白、高脂血症(钾2.96 mmol/L,钠133.4 mmol/L,清蛋白33.2 g/L,甘油三酯3.48 mmo1/L)。血小板计数59×109/L。幽门螺杆菌阴性。颅脑磁共振成像(MRI)平扫:右枕叶、两侧脑室旁区软化灶;脑白质脱髓鞘改变、脑萎缩。颅脑MRI增强扫描未见强化灶。

1.3 诊断

患者为老年女性,近3个月进食量逐渐减少,伴有消瘦及神经系统的症状,入院后立即经验性补充维生素B1,入院第6天,在患者血钠浓度持续降低的情况下,消化系统及神经系统症状明显缓解,证实补充维生素B1有效。根据2010年欧洲神经学联盟(EFNS)指南推荐的WE临床诊断标准,符合以下4项中2项即可做出临床诊断:(1)进食少(维生素B1缺乏);(2)眼部体征;(3)小脑功能障碍;(4)精神状态改变或轻度记忆障碍[1]。本例患者存在食欲减退、呕吐,且无外源性维生素B1补充,在疾病过程中渐进性出现嗜睡等神经症状,在大剂量补充维生素B1后消化系统及神经系统症状均明显缓解。颅脑MRI及增强MRI尚不能排除WE,因MRI对WE的特异度高达93%,但灵敏度仅有53%,尤其是处于脑病前期,多无明显的影像学改变[2]。另外,结合实验室及影像学相关检查,排除了脑梗死、皮质醇功能减退、视神经脊髓炎等疾病,故诊断为WE。

1.4 治疗及预后

入院后予一级护理,监测生命体征,床边心电监护,氧饱和度测定,予大剂量静脉输注维生素B1,初始200 mg/次(每天1次),入院4 d后改为200 mg/次(每天2次),同时予纠正电解质紊乱、输注人血清蛋白、营养支持等对症治疗。治疗20 d后食欲及精神状态明显转佳,嘱出院后继续口服维生素B1,出院1个月后随访,患者一般状态良好,症状基本消失。

2 文献复习

近年来,临床医生对WE的认识不断提高,临床报道病例逐年增加,本文主要探讨非酒精性WE的一般资料、病因、临床表现及实验室检查特点。以“韦尼克脑病”或“Wernicke”及“例”为关键词及篇名,检索中国知网及万方数据库近5年的国内相关病例报道,排除不同形式的重复报道、酒精性WE、误诊为WE及无明确诊治经过的病例后,最终纳入72篇文献,包含149例国内非酒精WE病例,加上本文报道的1例,共150例。归纳所有患者的临床资料,包括性别、年龄、发病诱因、临床表现、实验室检查、治疗方法、预后等,对数据进行分析,结果如下。

2.1 一般资料

150例非酒精性WE患者中,男63例,女87例,男女比例为1∶1.4。WE可发病于各个年龄段,临床上报道的最小病例是出生后3 d[3]。

2.2 发病诱因

诱因为腹部手术43例(28.7%),消化道疾病36例(24.0%),妊娠呕吐23例(15.3%),血液透析22例(14.7%)、造血干细胞移植7例(4.7%),其他诱因(糖尿病酮症酸中毒1例、癌症放化疗后2例、节食减肥等原因而主动拒绝进食的3例、药物性肝损害1例、阿尔兹海默症食欲减退1例、重度营养不良1例、不明原因呕吐5例、不明原因食欲减退1例)15例(10.0%),另外有4例(2.7%)未见明显诱因及原发病。146例(97.3%)患者发病前均有明显的维生素B1摄入不足或流失过多的病史。

2.3 临床表现

150例患者中临床表现WE典型三联征均存在的有35例(23.3%), 出现意识障碍改变的116例(77.3%),出现共济失调的83例(55.3%),出现眼部改变的78例(52.0%),三联征均未出现的2例(1.3%),报道存在周围神经病变的5例(3.3%),另外还可见头晕头痛、乏力、吞咽困难、饮水呛咳、听力减退、构音障碍、纳差、小便不调、便秘、消瘦等临床表现。

2.4 辅助检查

MRI发生典型改变的患者85例(56.7%),另外实验室检查中还可见低钾、低钠等电解质紊乱,高脂、贫血、脑电图异常等改变。

2.5 治疗及预后

以上患者均补充维生素B1治疗,采取肌内注射方式[73例(48.7%)],静脉注射治疗[42例(28.0%)],肌内注射与静脉注射结合治疗[17例(11.3%)],仅通过口服维生素B1治疗1例,因误诊而未予维生素B1治疗1例,还有16例患者未明确说明维生素B1补充方式,且大部分患者在出院后继续予口服维生素B1维持治疗。补充维生素B1后,完全治愈及好转病例111例(74.0%),部分患者遗留有后遗症,如记忆力下降、视觉障碍、步态不稳等22例(14.7%),因原发病及治疗不及时死亡6例(4.0%),因癌症晚期而放弃治疗1例,另外10例未提到治疗后续。

3 讨 论

3.1 WE的病因、发病机制分析

非酒精性WE临床较少见,多由腹部手术、消化道疾病、妊娠呕吐、血液透析等并发,本例患者是由于颈源性头晕而致长时间食欲缺乏、呕吐并发WE。据报道,在排除其他导致精神状态改变的疾病后,食欲缺乏是诊断WE的关键[4]。以上病因均可导致维生素B1摄入不足和(或)丢失过多而诱发WE。维生素B1为水溶性维生素,易流失,人体内不能合成且储存量少,一般需从食物中获取,其在调节细胞代谢中起重要作用,是糖代谢中硫胺素焦磷酸等酶的重要辅助因子,也是渗透梯度调节剂,其缺乏会导致氧化应激增加和乳酸性酸中毒,从而诱导炎症及神经系统的变性,破坏血脑屏障[5]。ONISHI等[4]报道, 患者存在食欲下降超过18 d必须考虑WE的可能性。

3.2 WE的临床表现

WE的临床表现主要为三联征,但许多研究显示三联征表现不完整[6-7], ZUCCOLI等[7]指出WE的临床表现中出现精神意识障碍占89%,眼部功能障碍占75%,小脑共济失调占54%。在本文分析的150例非酒精性WE中出现典型三联征的仅占23.3%, 出现精神意识障碍改变的占77.3%,出现眼部功能障碍的占52.0%,出现共济失调的占55.3%,与之前报道差别不大。部分患者无三联征中任一表现[8]。此外,有学者提出四联征[9],即在三联征基础上出现周围神经改变,在本次文献回顾中,报道有周围神经改变的占3.3%,与之前研究报道周围神经病变发生率42.86%存在较大差异[10]。国外有研究报道维生素B1缺乏会引起听力减退,且不易恢复[11]。此外,维生素B1缺乏还会累及消化系统、循环系统而引起相应的不适,如低血压、心动过速、纳差等症状。

3.3 WE的辅助检查

目前WE的辅助检查首选MRI检查,对早期诊断WE有很大价值。具有一定特征性分布,主要在丘脑、第三脑室、第四脑室及中脑导水管周围区域、顶盖部等典型部位对称性表现T1、T2、T2-FLAIR异常[12],这些部位一般具有较高的糖代谢及维生素B1代谢。且不同于酒精性WE,部分非酒精性WE患者MRI还可以出现脑神经、小脑及大脑皮质等不典型部位受累的表现。典型表现是病变部位对称性异常信号,T1WI呈稍低信号,T2WI呈稍高信号,FLAIR呈高信号[13]。另有研究报道称MRI弥散加权成像(DWI)中ADC序列可反映疾病的严重程度[14]。部分WE患者脑电图也呈异常改变,有调查研究显示,在酒精性WE中脑电图异常占54%[15],在本次对非酒精性WE文献回顾中,脑电图异常患者仅占6.7%,仍需大样本试验验证脑电图在非酒精性WE中的诊断价值。

3.4 WE的诊断

WE的诊断标准目前尚未统一,可以从下列几方面考虑:(1)有维生素B1摄入不足或丢失过多病史;(2)出现典型的临床表现之一或者不同组合;(3)结合实验室检查,尤其是MRI的影像学改变;(4)当出现前三项改变怀疑本病时,可诊断性应用维生素B1明确诊断。同时,WE还需与脑梗死、多发性硬化、视神经脊髓炎、病毒性脑炎、原发性胼胝体变性等疾病相鉴别。

3.5 WE的治疗及预后

非酒精性WE多为急性起病,进展快,易留后遗症且病死率较高,其预后与是否早期诊断、是否及时足量补充维生素B1密切相关[16]。临床上,一旦确诊甚至怀疑为WE,应尽早足量补充维生素B1。维生素B1的整体安全性非常好,据报道,没有已知的与硫胺素补充相关的毒性,只存在一些关于大剂量硫胺素的全身过敏反应和支气管痉挛的报道[17]。值得注意的是,当体内维生素B1缺乏时,葡萄糖不能进入三羧酸循环,丙酮酸增多,从而会加重细胞酸中毒。临床上有报道在维生素B1缺乏时,补充大量葡萄糖溶液后,诱发医源性病情加重[18],故临床上需注意在补充维生素B1之前应避免给予大量葡萄糖。该病延误治疗后约有50%的预后欠佳,存在不同程度的记忆力减退、眼震、共济失调或Korsakoff综合征等后遗症[19]。而在本研究中,后遗症的发生率仅为14.7%,这与临床医师对该病的认识不断提高,从而能够及时补充维生素B1密切相关。

综上所述,导致WE的病因较复杂,且临床症状复杂多变,WE的经典神经系统三联征仅发生在一小部分患者中,临床诊断较为困难。故对于任何符合EFNS关于WE诊断标准中两条的患者,应高度警惕WE的可能,并尽早补充维生素B1,以降低致残率和致死率。