踝关节骨折伴三角韧带损伤的修复与重建研究进展

王大鹏

桂林医学院附属医院急诊创伤外科，广西桂林 541000

踝关节三角韧带也被称之为踝关节内侧副韧带，可展现出稳定内踝的作用[1]。从组成角度出发，三角韧带包含浅层与深层结构，在浅层方面，涉及到横跨踝关节与距下关节的胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带等，深层方面主要是指跨过踝关节的深层胫距前韧带、深层胫距后韧带。同时，深层通常从内踝后丘出发，与踝关节内侧关节面呈现出“逗号”结构。相对而言，踝关节三角韧带的解剖结构相对复杂，在对其进行修复和重建期间，必须找到对应的等张力点，并且其对手术技术提出了严格的要求。在机体踝关节展开运动时，三角韧带的各个部分协同发挥作用，以便为踝关节提供稳定支撑。通常在机体出现踝关节骨折伴三角韧带损伤时，按照对应表现，呈现出踝关节或者距下关节向外翻、内侧三角韧带受到过度张应力的影响而导致损伤的特征。针对三角韧带损伤，若对其处理方式不当，就可能造成创伤性关节炎、慢性踝关节不稳等[2]。

1 机体踝关节骨折伴三角韧带损伤机制和诊断

1.1 机体踝关节骨折伴三角韧带损伤机制

结合三角韧带损伤种类划分，其包括急性损伤与慢性损伤两种，针对急性三角韧带而言，多是指踝关节外翻或外旋的情况。李凡等[3]在开展研究期间，按照Lauge-Hansen分类方式，对踝关节三角韧带损伤进行分类，认为日常生活中常见的类型包括旋前-外展型、旋前-外旋型、旋后-外旋型等。针对慢性损伤而言，其通常出现在急性损伤未曾得到正规治疗的条件下，一般对于踝关节旋后-外旋型骨折症状，在经过修复处理后也会有50%的患者表现为踝关节内侧不稳，呈现出慢性损伤的特点。此外，在患者胫后肌腱功能不全的前提下，会致使内侧纵弓降低，后足外展前踝表现为外翻，其内侧三角韧带处在张应力的影响下，会引起胫弹簧韧带或者胫跟韧带损伤[4]。基于慢性踝关节内侧不稳症状，若患者在生活中出现了该种情况，多表现为踝关节内侧疼痛、软腿感等。

1.2 踝关节骨折伴三角韧带损伤的诊断

结合临床调查，发现在出现踝关节骨折伴三角韧带损伤时，多表现出内踝局部压痛、肿胀、淤斑等情况。不过，有时在诊断三角韧带损伤时，受到多方面因素影响，其诊断的敏感性、特异性相对较低，尤其是针对旋后-外旋型骨折，即使存在内踝区压痛的现象，也无法直接判断属于三角韧带损伤。针对慢性损伤状况，患者可能不会表现出明显的疼痛或压痛，一般会出现踝关节内侧不稳特征，例如，在进行下坡或者下楼梯时，会感觉到内踝疼痛[5]。目前，针对踝关节内侧三角韧带损伤症状，在对其实施诊断时，并未树立明确的诊断标准。在利用X线片诊断时，其虽无法直接呈现出三角韧带损伤的严重程度，但却可以对踝关节的稳定性予以评价[6]。通常在X线片下表现为内踝间隙增大时，就预示着三角韧带存在撕裂特征，此时有些患者可能会因疼痛而放弃体检，为了明确病情，可给予患者麻醉来降低疼痛，随后借助应力位检测明确病情，通常在发现外翻位内踝间隙超过4 mm时，即可确诊。

王强等[7]在开展研究期间，主要关注患者的疼痛症状，即便是内踝间隙超过4 mm，也不能将其直接判断为踝关节骨折伴三角韧带损伤，因为还存在假阳性的情况，在内踝间隙超过5 mm甚至是6 mm的条件下，属于假阳性的患者仍占有一定比例。黄强等[8]认为，通过采取应力下X线片的诊断方法，其诊断结果要优于关节镜检查，并且X线片具有较高的敏感性与特异性。不过，在实际检查期间，受到踝关节拍摄体位、测量方法等因素的影响，执行X线片测量时在内踝间隙方面依旧存在误差。在此条件下，针对三角韧带损伤的可疑患者，还可以执行动态超声诊断，磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）属于诊断三角韧带损伤的辅助手段，尤其是对于急性损伤症状，通常可在冠状位扫描检查时观察到三角韧带存在的水肿、断裂等特征[9]。

2 踝关节骨折伴三角韧带损伤的修复与重建

当前在对踝关节骨折伴三角韧带损伤实施治疗时，所采用的方法并不固定，相关研究人员发现，在对关节开展手术治疗时，倡导优先探明内踝的具体情况，进而实现对三角韧带的修复，在执行修复三角韧带期间，可能难以实现对外踝的解剖和重建[10]。结合对应的治疗方法，可划分为非手术治疗与手术治疗。

2.1 非手术治疗

采取非手术治疗期间，对于踝关节骨折伴三角韧带损伤症状，在满足骨折复位后，通常患者踝关节的稳定性不会受到过度影响，也无需执行手术对三角韧带予以修复。不过，在此条件下，存在致使异位骨化及内踝骨关节炎的风险[11]。从三角韧带的作用出发，其能够有效防止距骨外旋倾斜，可由于三角韧带包括深浅两层结构，在术中很难展现出深层的三角韧带结构，因此，执行修复重建期间很难对等长点予以确定，这也增大了手术处理的难度[12]。

顾航宇等[13]在开展研究期间，针对接诊的三角韧带未修复患者，发现部分患者表现为外展或外旋时三角韧带松弛的特征，并且在执行三角韧带非手术治疗时，其治疗效果有待提升，认为采取非手术治疗方式，临床疗效相对有限，反之，在直接利用修复三角韧带和后踝固定治疗下，可展现出不错的治疗效果。因此，在明确患者的踝关节内侧为不稳定状态时，可采取手术治疗方法。

2.2 手术治疗

在处于踝关节骨折伴三角韧带损伤状态下，无论是机体的踝关节保持中立位、跖屈位、背伸位，其三角韧带均会表现为紧张特点。同时，从术后踝穴复位不良方面出发，发现上述现象通常是由三角韧带卷曲、卡压所导致。在面对三角韧带表现出的急性损伤或者慢性损伤时，可充分结合患者的病况特点，选择对应的修复与重建手术实施治疗。针对急性三角韧带损伤，在对其进行修复期间，可采取复位骨折并执行三角韧带修复术进行治疗，应用该种方式，疗效显著，并且一般不会导致患者出现明显的并发症状。

在开展期间，面对接诊的外踝骨折合并三角韧带损伤患者时，应用手术治疗方法，按照规范化操作，对患者执行缝合锚钉修复浅层三角韧带，最终发现可获得较好的临床治疗效果，且不存在相关并发症[14]。从冠状位踝关节稳定性角度出发，机体内踝三角韧带、腓骨远端、下胫腓关节能够搭建起足够稳定的结构，并且在上述结构出现损伤的条件下，必然会对踝关节的总体稳定性产生影响[15]。因此，在实施治疗期间要重视对上述结构的修复。以往研究发现，在旋转暴力的作用下，很容易致使踝关节骨折，即便是患者的下胫腓韧带未曾受到损伤，也可能干扰到机体的内踝三角韧带浅层，从而影响到踝关节的稳定性[16]。同时，在采取手术治疗方法时，要明确轴位踝关节稳定环的重要性，要优先执行对三角韧带浅层的修复，操作过程中，可对患者的内踝置入1～2枚锚钉，并且在置入时要控制其深度，避免其直接穿越三角韧带浅层。满足踝关节置于中立位或者轻度内翻状态下，对其执行拉紧固定处理，从而促使踝穴位置的恢复。

在借助手术治疗方法实现对三角韧带的修复处理时，使用X线片对其进行复查，观察显示机体的踝关节内侧间隙已经恢复到正常状态，并且对应的临床疗效可通过功能评分来加以判断[17]。一般针对单纯的复位骨折情况，若以往未曾对三角韧带实施修复，属于初次执行手术修复三角韧带者，能够获得较好的临床结果，对应的功能评分相对较高。有些研究人员在执行带线锚钉固定时，会从距骨中心出发，至尾部并穿过内踝前/后丘实施固定，并通过有效拉拢，保证三角韧带深层达到稳定，从而实现对三角韧带的修复。不过，在执行手术期间，有时会忽略掉“雨刮刷”效应的影响，并可能存在踝关节活动过程中三角韧带张力分布不均衡的情况。在对患者实施治疗前，要优先明确踝关节骨折伴三角韧带损伤症状，结合手术指征特点，可从以下方面加以判断：①在术中可借助外翻应力X线予以透视，观察到距骨较健侧呈现出显著的倾斜特征（角度维持在15°～20°）。②使用冠状面、矢状面实施扫描检查时，发现双踝等效骨折伴下胫腓表现为不稳定的情况。③呈现出腓骨骨折并伴随有较为严重的外侧韧带断裂特征[18]。

张景波等[19]在探讨距骨侧锚钉联合内踝部金属垫片修复踝关节骨折伴三角韧带深层断裂的疗效时，借助回顾性分析，以关节外科收治的35例踝关节骨折合并三角韧带深层断裂患者为研究对象，明确患者的性别、Lauge-Hansen分型、三角韧带断裂部位等特征，对上述患者均执行锚钉距骨侧置钉，内踝内侧放置金属垫片治疗，在术后对患者进行1年时间的随访，并有效依据患者的临床症状、体征、影像学检查结果，发现距骨侧锚钉与内踝部金属垫片修复联合治疗踝关节骨折并发三角韧带深层断裂，有助于促进踝关节功能恢复进程，效果尚可且并发症相对较少。彭生元等[20]研究建议执行切开复位内固定联合手术修复韧带的治疗方法，对照组行切开复位内固定手术，观察组行切开复位内固定联合手术修复韧带，最终发现切开复位内固定联合手术修复韧可加快骨折愈合，缓解疼痛，能够有效改善患者的踝关节功能。曾焕北[21]在使用锚钉修补结合切开内固定治疗踝关节骨折时，发现该手术治疗方法确实可提高患者的踝关节功能恢复水平，进一步提高患者的踝关节结构稳定性，能有效降低术后并发症的发生。

3 踝关节骨折伴三角韧带损伤的术后功能康复

在对患者执行手术治疗后，需要关注术后功能康复情况，其属于手术治疗效果的有效补充，能够对恢复踝关节支撑产生积极影响。不过，结合实践过程，发现在机体三角韧带损伤相对复杂的前提下，执行修复和重建手术可能存在一定的难度，最终对功能康复提出的要求也存在着差异。此外，受到损伤机制、踝关节骨性结构遭遇破坏程度的影响，三角韧带术后康复也面临着困难，需要考虑到非负重固定时间以及物理治疗的介入时机。操作期间，要结合机体踝关节稳定性状况来优化调整，确保制订出来的康复方案满足个性化需求。通常在执行三角韧带修复术后，间隔2周即可将石膏拆除，使其调整为功能支具保护，并协助患者执行踝关节主被动屈伸活动。从术后第4周开始可进行有效训练，有效提升肌肉力量，进一步提高踝关节的活动度，并预防踝关节肿胀的情况。于第6周即可将行走支具去除，生活中执行部分负重训练，从第12周开始尝试完全负重模式，逐渐恢复正常状态。此外，为了促进术后患者的踝关节功能快速康复，还可以借助中药汤剂治疗。罗钧君[22]在探讨使用复元活血汤促进急性踝关节骨折伴三角韧带损伤患者术后踝关节功能康复的效果时，选择执行手术治疗后的100例急性踝关节骨折伴三角韧带损伤患者为研究对象，在实践过程中，按照随机数表法将上述患者划分成对照组、治疗组，并且在术后阶段对上述患者执行常规治疗方法，随后治疗组患者在常规治疗的基础上增加使用复元活血汤进行治疗，对比不同组别患者的临床治疗效果，结合美国足踝外科协会制定的踝-后足评分系统（American Orthopedic Ankle Association Ankle Posterior Foot Scoring System, AOFAS）评分、血浆纤维蛋白原（fibrinogen, FIB）水平、全血血小板计数、踝关节疼痛的视觉模拟评定法（Visual Analogue Scale, VAS）评分、血浆D-二聚体等指标水平，观察上述患者的并发症状况，最终发现在实施治疗后，治疗组患者的治疗总有效率、AOFAS评分明显高于对照组，治疗组的踝关节疼痛VAS评分、血浆FIB的水平、全血血小板计数、血浆D-二聚体的水平低于对照组，治疗组的并发症的发生率低于对照组患者。因此，术后通过对患者使用复元活血汤治疗，能够有效提升临床疗效，促进患者踝关节功能恢复，有效缓解其术后踝关节疼痛症状。

4 结语

综上所述，机体踝关节三角韧带能够避免距骨外翻、外旋活动过大的情况，并促使踝关节保持稳定。在三角韧带受到损伤以后，通常其冠状位闭环会受到明显破坏，导致踝关节内侧的稳定性下降，易出现扁平足等畸形特征，随着时间的推移，还可能致使踝关节骨软骨退行性变。结合患者的具体病况特征，利用影像学分析等方式，可实现对内踝损伤的鉴别。目前，带线锚钉技术属于三角韧带修复常用技术种类，在使用非手术治疗条件下，总体治疗效果有待提升，因此，临床更加倾向于采取手术治疗方法。结合本次研究内容，能够为后续开展同类研究奠定基础，为踝关节骨折伴三角韧带损伤的临床诊治提供参考。