沙库巴曲缬沙坦钠对急性ST段抬高型心肌梗死患者在PCI中的应用价值

许庆华，刘士超，李亚坤，董曜玮

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由于冠状动脉（冠脉）狭窄或闭塞导致心肌缺血，局部心肌细胞坏死，从而出现胸闷、胸痛等症状[1,2]。经皮冠脉介入治疗（PCI）是STEMI的重要治疗方式，可快速疏通阻塞血管，缩小梗阻面积，挽救患者生命，但PCI术后易发生心力衰竭（心衰），使死亡风险明显上升[3,4]。有研究指出，STEMI患者由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活导致心室重构，从而诱发心衰[5]。临床多采用醛固酮拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物抑制RAAS系统过度激活，从而改善STEMI患者的预后效果，但仍有部分患者PCI术后预后较差[6]。沙库巴曲缬沙坦钠同时抑制RAAS、内啡肽酶系统的激活，属于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），具有改善患者心功能的作用，且疗效优于ACEI[7]。既往研究[8]中沙库巴曲缬沙坦钠在STEMI患者PCI术前应用额研究数据较少且多合并心衰；同时沙库巴曲缬沙坦钠适应证为心衰患者，但在STEMI患者PCI中采用沙库巴曲缬沙坦钠能否抑制心室重构、减少心衰发生尚缺乏相关报道。基于此，本研究对行PCI的STEMI患者早期采用沙库巴曲缬沙坦钠治疗，首次综合从多方面分析其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取郑州大学第二附属医院与郑州阳城医院于2020年1月至2021年10月收治的行PCI的STEMI患者100例，通过随机数字表法以1:1比例分为研究组和常规组，每组各50例。两组一般资料比较，无统计学差异（P＞0.05），表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：纳入患者均符合STEMI[9]诊断标准；首次发病，均符合PCI指征；无抗血小板治疗和抗凝治疗禁忌症；对本研究均知情同意。排除标准：存在活动性出血、凝血和止血功能障碍；精神异常、认知障碍；对本研究药物过敏；重要器官功能障碍；存在免疫、内分泌系统疾病；合并心源性休克、心脏瓣膜病、充血性心力衰竭等；既往心脏疾病手术史。

1.2 方法所有患者均行PCI，术后口服阿司匹林100 mg 1/d，氯吡格雷 75 mg 2/d。常规组在PCI术前口服依那普利 10 mg（上海新亚药业闵行有限公司，国药准字H20083534），PCI术后继续服用5 mg 3/d。研究组在PCI术前口服200 mg沙库巴曲缬沙坦钠（Novartis Pharma Stein AG，批准文号H20170344），PCI术后继续服用100 mg 2/d。两组均连续用药6个月。

1.3 疗效评估标准[10]根据心电图抬高的ST段回落情况拟定疗效。显效：PCI术后1 h内ST段回落＞50%，且在1周内回落至正常水平；有效：PCI术后2 h内ST段回落20%~50%，且在2周内回落至正常水平；无效：与上述标准不符；显效、有效计入总有效。

1.4 观察指标①疗效；②比较两组术前、术后4 h、7 d心电图ST段抬高及回落情况；③比较两组术前、术后1个月心功能，以彩色多普勒超声诊断仪（惠普8500型）测定左室舒张末期容积（LVEDV）、左室射血分数（LVEF）、收缩末期容积（LVESV）；④比较两组术前、术后1个月心室重构指标基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、Ⅰ型前胶原羧基端肽（PICP）、Ⅰ型C端胶原前肽（CITP）、金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）]，取静脉血约3 ml，持续离心（3500 r/min、10 cm）经10 min分离血清，采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自上海酶联生物公司；⑤随访6个月，比较两组MACE发生率，包括心衰、严重心律失常、心源性死亡、再次血液重建、再发心肌梗死等；⑥比较两组不良反应发生率，包括肾功能异常、症状性低血压、高钾血症、血管性水肿、咳嗽。

1.5 统计学分析采用统计学软件SPSS 25.0进行数据处理，计数资料以例数描述，行χ2检验，计量资料以均数±标准差描述，行t检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心电图ST段变化情况术前两组心电图ST段抬高幅度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后4 h、7 d 两组心电图ST段均较术前回落，且研究组回落幅度较常规组更高（P＜0.05），表2。

表2 两组心电图ST段变化情况

2.2 两组患者心功能比较术后1个月两组LVEDV、LVESV水平均较术前降低，LVEF较术前升高，且研究组较常规组变化更加明显（P＜0.05），表3。

表3 两组患者心功能比较

2.3 两组患者心室重构指标术后1个月两组血清MMP-9、PICP、CITP、TIMP-1水平均较术前降低，且研究组降低更为明显（P＜0.05），表4。

表4 两组左室重构指标比较

2.4 两组患者疗效比较研究组中显效30例、有效18例、无效2例，总有效为96.00%；常规组中显效25例、有效16例、无效9例，总有效为82.00%，研究组总有效率高于常规组（P=0.025）

2.5 两组MACE发生率比较随访6个月，无脱落患者，研究组发生严重心律失常2例、再发心肌梗死1例、心力衰竭1例，MACE发生率为8.00%（4/50），常规组发生再次血液重建2例、严重心律失常2例、心源性死亡1例、再发心肌梗死3例、心力衰竭3例，MACE发生率为22.00%（11/50），研究组MACE发生率较常规组低（P=0.049）。

2.6 两组不良反应发生率比较研究组发生症状性低血压1例、血管性水肿1例、高钾血症1例、咳嗽2例，不良反应发生率为10.00%（5/50），常规组发生肾功能异常1例、高钾血症1例、咳嗽1例，不良反应发生率为6.00%（3/50），两组不良反应发生率无显著差异（χ2=0.136，P=0.712）。

3 讨论

PCI是治疗STEMI的首选方式，但由于心肌梗死后炎症反应、氧化应激、神经内分泌激活导致心室重构，易引发心力衰竭，严重影响患者心功能恢复及预后[11-13]。因此如何在STEMI早期抑制心室重构，从而延缓心力衰竭的进程、降低再入院及死亡率成为临床研究的热点。

依那普利属于ACEI类药物，通过抑制醛固酮、血管紧张素分泌，减少心脏负荷，调节心脏顺应性，减轻心肌损伤，在行PCI的STEMI患者中广泛应用，可有效降低心肌重塑引起的心力衰竭和死亡风险，但临床应用显示仍有部分患者无法受益[14]。沙库巴曲缬沙坦钠为首个ARNI类药物，有研究指出，沙库巴曲缬沙坦钠在心力衰竭患者中不仅具有强大的抗心肌肥大与抗心肌纤维化作用，可提高心功能；同时在改善心脏功能和结构及逆转心室重构方面的效果均优于ACEI类药物，已被美国心脏协会/美国心脏病学会、欧洲心脏病学会所推荐[15]。2019年STEMI诊断和治疗指南中指出[9]，在无相关禁忌证情况下，STEMI患者需尽早使用ARNI类药物。既往研究中沙库巴曲缬沙坦钠多在STEMI患者采用PCI后使用，且多合并心力衰竭；而本研究在STEMI急诊PCI期间采用沙库巴曲缬沙坦钠治疗，在患者未出现心力衰竭前，缩小心室容积，抑制心室重构。本研究通过在PCI期间对比依那普利、沙库巴曲缬沙坦钠治疗发现，在PCI术前采用沙库巴曲缬沙坦钠治疗可提升PCI疗效，有效使抬高的ST段回落，且术后持续应用有助于改善心功能。分析原因为沙库巴曲缬沙坦钠由缬沙坦、沙库巴曲复合而成，前者为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，能抑制RAAS系统发挥排钠、利尿，减少醛固酮释放，抑制心室重构；后者为脑啡肽酶抑制剂，对脑啡肽酶活性具有抑制作用，从而促使血管扩张，提升心肌供血，减少心肌细胞凋亡，从而确保心血管系统稳定。沙库巴曲缬沙坦钠可同时影响脑啡肽酶及RAAS系统，促使血管扩张、血钠排出，有助于改善患者心功能；同时在PCI术前应用能促使血管扩张，增加心肌血流量，防止心肌梗区扩大，促使PCI术后心肌血流灌注恢复，提高PCI疗效，且术后持续应用有助于心功能的改善[16,17]。此外，两组不良反应发生率无明显差异，安全性相似。

有研究指出，心肌梗死后由于心肌梗死部位心肌细胞死亡从而影响心功能，导致心脏收缩功能异常，在交感神经等系统作用下，导致心肌细胞发生代偿、失代偿病理变化，表现为梗死面积扩大、心室腔扩张，从而出现早期心室重构[18]。心肌梗死后心室重构特点为间质纤维化、胶原组织沉积，MMP-9为胶原酶，可降解原纤维胶原蛋白，导致心脏萎缩，促使心室重构发生。TIMP-1为基质蛋白酶抑制剂，降低细胞外基质降解，抑制心室重构；同时在心室重构过程中心肌内沉积的胶原蛋白，使间质重塑，导致PICP、CITP等代谢产物增多[19]。本研究发现，与常规组，研究组术后1个月血清MMP-9、PICP、PICP、TIMP-1水平明显降低，提示沙库巴曲缬沙坦钠治疗可逆转心室重构，且持续抑制心室重构，有助于降低心力衰竭的发生。Doshi等[20]指出，早期采用沙库巴曲缬沙坦钠治疗可改善STEMI患者PCI后的心室重构，支持本研究结果，进一步说明了沙库巴曲缬沙坦钠具有抑制心室重构作用。此外，由于沙库巴曲缬沙坦钠具有抑制心室重构、改善心功能等作用，故MACE发生率也可能随之降低。本研究随访6个月发现，研究组MACE发生率较常规组明显降低，提示沙库巴曲缬沙坦钠可有效减少MACE发生，效果明显优于依那普利。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦钠在行PCI治疗的STEMI患者中效果显著，可有效使抬高的ST段回落，提高心功能，逆转心室重构，降低MACE发生率，且安全性高。但本研究仅随访时间较短，且未探究远期预后情况，后续需进一步延长随访时间，探究早期应用沙库巴曲缬沙坦钠对患者的预后影响。