临床治疗膝骨关节炎的研究进展

谭钰静 杨宇轩 戴 煜 龙 媛 朱 英　

临床治疗膝骨关节炎的研究进展

谭钰静 杨宇轩 戴 煜 龙 媛 朱 英

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000）

膝骨关节炎是一种累及到膝关节软骨的慢性疾病，主要表现为膝部关节疼痛、肿胀、活动障碍，还伴有晨僵。近年来，关于膝骨关节炎的临床治疗，无论西医还是中医，一直以来备受关注。由于长期口服西药容易产生耐药性以及不良反应，而且如今中医文化受到广泛宣传以及不断推广普及，越来越多的患者逐渐首选针灸、推拿、针刀等理疗来治疗膝骨关节炎。中医外治受到广大患者欢迎接受。文章通过阅览近年治疗膝骨关节炎方法的相关文献进行综述，以期为今后膝骨关节炎的治疗方案的选择提供依据。

膝骨关节炎；机制；治疗作用

引言

骨关节炎是以关节的外表软骨遭到破坏，而周围骨性组织增生为病理特点的关节疾病[1]。膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一种常见膝关节软骨慢性损伤及关节周围骨质增生的骨关节病变，症状常有关节疼痛、肿胀、僵硬以及活动受限等，还有晨起时膝关节有明显的关节僵硬，一般休息后关节僵硬可缓解，行走活动时关节有弹响感[2]。

1 现代医学对膝骨关节炎认识

1.1 流行病学

KOA通常会随着年龄增长发病率上升，60至64岁男性患者的右膝病变（23%）比左膝病变（16.3%）常见，但在同一年龄段的女性患者中左右膝病变的概率相差不大（右膝24.2%，左膝24.7%），70至74 岁的患病率较高，70岁以上的每年患病率大约为1%[3]。

有研究认为，与该疾病密切相关的因素有年龄、肥胖、创伤、雌激素缺乏等[4]。除上述因素外，根据研究表明，我国KOA患病人群还与寒冷环境、潮湿环境、饮酒习惯、盘坐习惯、非电梯楼房、家族遗传有关，女性的患病率比男性高出3倍，因为中老年女性在绝经后雌激素减少，缺乏雌激素保护，进而KOA发病率提升[5]。我国人口多，已经有逐渐步入老年化社会的趋势，随之而来的是KOA发病率升高，KOA作为致使劳动力丧失的患疾，会给社会和家庭带来巨大的经济负担，故应当适当防治[6]。

1.2 发病机制

目前对于KOA的发病机制尚未明确，但不少研究者通过开展实验和临床观察来对KOA的发病机制进行阐述。早期OA，在降解酶的作用下软骨基质发生改变，通过炎症过程引发软骨代谢降解，导致骨骼轻微的损伤，具体体现为纤维化、脂肪坏死以及局部骨重塑增加，最终导致骨小梁的轻微骨折[7]。其中丝裂素活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）通路和Toll样受体（TLRs）通路与炎症过程密切相关，炎症介质被这些信号通路激活并释放，在其作用下引起关节软骨的破坏，促进软骨细胞凋亡，最终导致膝关节内环境不平衡[8]。

膝关节内由促炎细胞因子与抗炎细胞因子维持平衡，而促炎因子中最为主要的是IL-1β、TNF-α、IL-15、IL-6、IL-17及IL-18等，其中TNF-α能滑膜细胞刺激分泌出前列腺素E2（PGE2）和IL-1，促进软骨破环和降解[9,10]。有新的研究表明，脂肪因子是新的信号分子，从脂肪细胞产生，将可能成为新的靶向治疗方向。脂肪因子主要分为两类，第一类为IL-6和TNF-α，第二类为脂联素（脂肪连接的蛋白）、瘦素、抵抗素和化学蛋白。脂肪因子在衰老过程中积累，参与到炎症机制中，导致滑膜炎症、软骨病变以及骨重塑等[11]。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物治疗

KOA早中期首选药物治疗，临床上主要有非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、阿片类等药物治疗，但其药物有一定的局限性且可能发生不良反应和副作用。如对乙酰氨基酚镇痛效果不佳，虽然非甾体抗炎药解热镇痛较前者好，但长期服用会引发皮肤病、急性肾功能损伤以及心血管系统疾病等副作用[12,13]。

关节腔内注射皮质类固醇与透明质酸能起到暂时缓解疼痛的作用，特别是对于急性期关节腔积液增大导致膝部关节剧烈疼痛效果明显，但AAOS《膝骨关节炎治疗指南》中对于两者的治疗并不推荐[14]。关节注射皮质类固醇副作用有血高压、高血糖以及情绪改变，此外还可继发性的损伤软骨以及增加术后感染风险，如曲安奈德[15]。关节注射透明质酸未缓解患者关节僵硬程度，导致关节肿痛等不良反应，以及其远期效应还有待评估[16]。崔显峰[17]通过采取临床研究统计发现在膝关节腔注射玻璃酸钠注射液虽然有疗效，但长期注射会产生皮肤瘙痒的副作用，安全性也差。

1.3.2 物理疗法

物理疗法包括电疗法、超声波疗法、光疗法、冲击波疗法、磁疗等，是通过渗透作用以及热效应，抑制炎症因子发展等，常与其他治疗相结合，但其只起到预防性和对症处理，其对KOA的病理改变有待研究[18]。蒋薇等[19]通过海桐皮汤薰洗联合体外冲击波疗法治疗KOA，此法能够对患侧膝部缓解疼痛，改善功能，使血清炎性因子含量下降。张兆捷[20]在KOA的急性期采用中药外敷联合脉冲短波进行治疗，疗效优于西医药物，具有患侧膝部血液循环改善，促进炎症和水肿消散，减少胃肠道刺激等优点。

1.3.3 手术治疗

KOA患者病情发展到末期，可导致关节畸形及严重损伤，需采取手术治疗，包括人工膝关节置换术、关节腔下清理术、胫骨近端截骨术等，如人工膝关节置换术可以改善血液高凝状态，缓解疼痛，并对关节功能恢复有益；胫骨近端截骨术治疗能获得较好的短期疗效，同时降低关节愈合不良、深静脉血栓形成等并发症风险[21-23]。郭勇[24]临床研究关节内药物注射及关节镜下关节清理术治疗膝骨关节炎疗效，结论为关节清理术虽然较注射药物能更有效地改善疼痛、膝关节活动功能及血清和关节液生活指标，但疗效随着治疗时间的增加而降低。

2 中医学对KOA发病机制的认识

2.1 病因病机

膝骨关节炎在中医学中属“骨痹”“痹证”的范畴，《正体类要》曰：“筋骨作痛，肝肾之气伤也。”《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”本虚标实之证，肾虚为本，兼有风、寒、湿之邪[25]。《张氏医通》提到：“膝痹都是肝肾亏虚引起的，风寒湿邪外袭”。具体为内因正气不足，肝肾亏虚，四肢经脉气血失于濡养，确切的说中老年人肾精逐渐衰弱，不能化生充足的骨髓，筋骨不能得到充分的濡养，导致筋骨失坚。《黄帝内经》亦云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”故外因感受风、寒、湿邪，迁延不愈，形成痰瘀阻络，所谓不荣则痛，不通则痛[26,27]。由此中医治法以扶正、祛邪相结合，扶正以补肝益肾、强健筋骨为主，祛邪以祛风、散寒、除湿、活血通络等之法[28]。

2.2 中医外治在KOA的临床应用

对于KOA的治疗中医外治有多种多样的方案，最常有的除了普通针刺、温针灸和穴位埋线外，也有和现代科技结合的电针、小针刀、穴位注射以及有关的结合治疗。同样的，中西医联合治疗在临床上也被广泛应用。这些治疗方法被我国不断推广，深受广大患者的肯定、喜爱以及接受。

2.2.1 普通针刺

KOA早期症状尚轻的患者，使用各学派单纯的不同针刺方案也可有较好的疗效。官昌等[29]使用“全息针刺”疗法治疗KOA，“全息针刺”采用人体局部与整体的相关性，选取了三个全息元即第二掌骨侧全息、人体长骨全息、腕部全息。膝骨关节炎患者在“全息针刺”治疗后其关节功能、疼痛、肿胀、关节僵硬等方面获得一定程度改善，且疗效优于常规针刺，“全息针刺”具有一定的临床推广意义。梁爱军等[30]在美洛昔康片的基础上加膝三针（内、外膝眼，阴、阳陵泉以及血海、梁丘）治疗，与单纯美洛昔康片治疗对比总有效率评分、膝关节活动度评分和膝关节屈曲和伸展肌群等速肌力，经过分析美洛昔康片联合膝三针明显优于单纯美洛昔康片，故膝三针能在一定程度上提高膝部肌群等速肌力、改善关节活动度和膝关节功能、有效缓解疼痛。李雪等[31]对60例KOA患者采取薄氏腹针治疗，即选取中脘、下脘、气海、关元、水分、大横（双侧）、气旁、外陵（患侧）、下风湿点（患侧）、选穴意义在于中脘、下脘、气海、关元四穴引气归元，水分利水消肿，能减少炎性渗出，大横祛湿健脾、滑利关节，外陵在腹部全息图与髋关节有应答关系，下风湿内点三角与膝关节内侧有较为明确的应答关系，两者为脏腑气血通向下肢之路，气旁通调气血。通过观察相关评分，采用薄氏腹针治疗的总有效率达到93%，说明薄氏腹针在治疗KOA有着确切的效果。

2.2.2 电针

电针是生物微电流波通过毫针通作用于人体上，是在传统针灸上结合现代电刺激的一种疗法，能加强普通针刺疗效，更好地镇痛及调节各器官功能及体内循环。电针治疗KOA的机制是通过阻碍膝骨关节炎中滑膜NF-κB信号通路使关节液中TNF-α和MMP-13表达水平下降，从而抑制膝关节中滑膜组织的炎症反应[32]。焦群茹等[33]观察电针（选取膝眼、犊鼻、梁丘、血海连接电针仪）连续治疗KOA患者12天后的临床疗效以及治疗前后血清中细胞因子TNF-α、IL-10变化，结论显示通过电针治疗的KOA患者血清中IL-10升高，TNF-α降低，以及PPI、ES评分及关节活动度均获得改善。在KOA的进展过程中TNF-α起着致炎作用，IL-10可通过某些机制抑制炎症产生，包括抑制TNF-α，当血清中抑炎因子IL-10升高，促炎因子TNF-α降低时，说明KOA的病情进展在缓解。所以，电针可减轻KOA患者疼痛症状和改善关节活动度，延缓病情进展。刘娜等[34]通过临床研究，将电针排刺（髀关—浮兔、梁丘—血海两组穴位接电针仪）与普通针刺进行比较疗效评分，得到电针排刺优于普通针刺，其一部分原理可能是通过电流刺激使人体内的內源性阿片肽释放，抑制中枢性神经痛觉，促进炎性吸收，提高疼痛阈值，从而达到镇痛效果，值得临床应用推广。

2.2.3 温针灸

温针灸即是在针刺得气后将长约3 cm的艾条置于针柄并点燃，艾条的热力则通过针体传输至穴位。温针灸可使ADAMTS-4、MMPs-3蛋白表达下降，减缓软骨细胞发生凋亡的速度，从而软骨破坏得到缓解、炎症反应降低及膝关节活动度改善[35]。孙桂芳等[36]把92例轻中度KOA患者分为对照组和观察组，各46例，对照组用氟比洛芬巴布贴剂治疗，观察组在对照组的基础上加温针治疗，对比观察两组的相关安全性指标。结果表明对照组治疗后观察指标较观察组显著高，SF-36显著降低，说明在氟比洛芬巴布贴剂治疗基础上配合温针灸对于早中期KOA患者的效果更佳。邓昌亨等[37]把电针与温针灸治疗KOA的疗效比较，温针灸治疗肾虚髓亏型的KOA效果较佳，通过温针灸达到行气活血、温经通络，减缓软骨细胞凋亡，改善局部血液循环，同时从该临床观察中可知电针对于KOA患者的疼痛症状镇痛效果较佳，温针灸则对于缓解KOA患者关节僵硬程度的疗效较好。

2.2.4 针刀疗法

小针刀治疗是通过剥离、切割深层病变部位达到松解肌肉张力异常增高韧带的一种疗法。喻贵波等[38]通过开展治疗KOA，发现小针刀配合推拿治疗的总有效率比单纯的推拿总有效率高，以及膝关节功能也优于单纯的推拿组。两者合用，不仅可以有效缓解疼痛，也可以进一步改善患者膝关节功能，进而调整关节面不吻合关系以及加快关节软骨修复速度。王春久等[39]对KOA模型兔进行针刀组和电针组干预治疗，通过观察指标可知，针刀可以有效松解腘绳肌以及粘连的软组织，减缓软骨基质损伤及软骨细胞凋亡的速度。通过在肌肉韧带上高应力点进行减轻压力和紧张强度，进而改善因肌肉韧带等软组织病变引起的疼痛、神经卡压的相关症状。张普成等[40]使用针刀松解减压联合除痹活血汤内服的方法治疗KOA患者，增强破血逐瘀、通经活络的功效，调节膝关节生物力学平衡，打破膝关节骨质恶性循环，在临床上取得很好的疗效。

2.2.5 穴位注射

穴位注射是在针灸经络取穴的基础上给予药物治疗，常用中成药注射（如活血化瘀类），能够极大地发挥穴位和药物的优势，最大程度上抗炎、镇痛和改善关节[41]。张健豪等[42]对KOA患者的膝部疼痛部位即阿是穴用正清风痛宁注射液进行穴位注射治疗，充分发挥祛风除湿通络、止痹痛的功效，具有镇痛、抗炎与免疫调节作用，改善患者疼痛症状。张冬[43]穴位注射（红花注射液、当归注射液、维生素B12、祖师麻注射液）配合关节腔注射治疗，穴位注射选取阴陵泉注射，治疗7次后，根据评分进行对比，穴位注射联合关节腔注射疗效佳，充分发挥了红花、当归活血通经、祛瘀止痛，祖师麻祛风除湿等功效，与营养神经的维生素B12可加强止痛的作用。

2.2.6 有关结合治疗

临床上通常采取不同的针灸疗法和其他治疗组成方案，提高原有方案的效果，最大程度地缓解膝部的疼痛，改善患者的生活质量。张燕珍等[44]将寒湿痹阻型KOA患者随机分为双氯芬酸二乙胺乳胶剂观察组和壮医药线点灸配合针刺对照组，通过对比两组治疗后的各项评分及炎症指标，结果显示对照组的膝关节活动度和疼痛缓解程度较观察组好，且减轻炎症反应的效果较观察组更佳。李宏龙等[45]通过采用银质针联合中医手法松解对KOA患者进行治疗后，对患者进行评分，结果表明此法的疗效优于单纯使用银质针治疗。

3 结论

综上所述，无论是现代医学还是传统医学均能在一定程度上有效治疗KOA，但经过研究对比后发现，中医药外治法以“内病外治、由表透里、疏通经络、直达病处”等优势且无创伤、易操作、费用低廉，受到越来越多的早、中期KOA患者所采纳和喜爱。中医药可对KOA进行有效的预防和治疗，相比西药，不会通过肝肾代谢进而产生对肝肾功能损害、胃肠道刺激及高过敏性等风险。口服西药，一般经过肝肾代谢，长期服用有可能产生耐药性，从而会影响患者的生活质量和治疗疗效。所以早中期的KOA患者可优先考虑传统中医外治法进行治疗。但对于晚期的KOA患者，膝关节已经严重损伤和畸形，此时采用单纯的中医药治疗已经是杯水车薪，最主要的还是要通过手术治疗，手术治疗后再以中医药外治法辅助治疗可以更好地改善症状，提高生活质量。但部分老年患者年纪大，心肺肾方面的基础疾病多，如进行手术治疗则易诱发感染以及其他危险性并发症，最有效的治疗方案还在不断的探索当中。

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Research Progress in Clinical Treatment of Knee Osteoarthritis

Knee osteoarthritis is a chronic disease involving knee cartilage. It is mainly manifested in knee pain, swelling, mobility disorders, and knee stiffness in the morning. In recent years, the clinical treatment of knee osteoarthritis, whether in western medicine or traditional Chinese medicine, has always attracted much attention. Since long-term oral administration of western medicine is prone to drug resistance and adverse reactions, and now the Chinese medicine culture is widely publicized and continuously popularized, more and more patients gradually choose acupuncture and moxibustion, massage, acupotomy and other physiotherapy to treat knee osteoarthritis. Traditional Chinese medicine external treatment is welcomed and accepted by a large number of patients. This article reviews the relevant literature on the treatment of knee osteoarthritis in recent years, with a view to providing a basis for the selection of treatment plans for knee osteoarthritis in the future.

knee osteoarthritis; mechanism; therapeutic effect

R684

A

1008-1151(2023)07-0119-04

2022-08-15

谭钰静（1995－），女，广西中医药大学附属瑞康医院住院医师，硕士，研究方向为针灸学理论及临床应用的研究。

朱英（1966－），女，广西中医药大学附属瑞康医院主任医师，教授，研究方向为针灸学理论及临床应用的研究。