595 nm脉冲染料激光联合1 064 nm Nd:YAG激光治疗面部痤疮后红斑的临床效果及安全性▲

谭东红 林大坚 陈羽建

[广西壮族自治区皮肤病防治研究所(皮肤病医院)皮肤科,广西南宁市 530007]

痤疮是皮肤科常见的慢性炎症性皮肤病之一,超过95%的人会发生不同程度的痤疮[1],而部分患者皮损消退后会出现痤疮后红斑(post-acne erythema,PAE)。PAE又称炎症后红斑,指痤疮治疗后残留的毛细血管扩张和红斑病变,是痤疮常见的后遗症,其在部分患者中消退缓慢,对患者的身心健康造成了不良影响[2]。随着人们对美学追求及生活质量要求的提高,痤疮患者对PAE的诊治需求也不断增加。目前,对于PAE尚未有统一的治疗指南,脉冲染料激光和1 064 nm Nd:YAG激光是临床上常用的两种治疗光源,安全性较高,无严重不良反应[3]。但脉冲染料激光穿透深度有限,对深部血管的治疗效果不佳,而1 064 nm Nd:YAG激光能直达深部(5 mm～6 mm)真皮层血管[4]。目前,有关脉冲染料激光联合1 064 nm Nd:YAG激光治疗红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮的临床研究较多[5],而有关两者联合治疗PAE的临床研究很少。因此,本研究观察595 nm脉冲染料激光联合1 064 nm Nd:YAG激光治疗面部PAE的效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月至2022年12月期间到我院就诊的84例面部PAE患者。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)符合PAE的诊断标准[2];(3)能按时复诊并配合治疗;(4)签署知情同意书。排除标准:(1)入组前3个月内有口服及外用维A酸类药物者;(2)有光敏性疾病史者,以及面部有皮肤癌、皮肤感染等疾病者;(3)入组前1年内接受面部激光治疗、化学剥脱术及美容手术者;(4)妊娠期或哺乳期妇女;(5)合并严重系统疾病或其他疾病者。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组,各42例。观察组中男性15例、女性27例,年龄18～35(22.02±3.92)岁,病程为3.0～9.0(4.93±1.72)个月;对照组中男性17例、女性25例,年龄18～36(22.74±4.04)岁,病程为3.0～10.0(4.86±1.77)个月。两组患者一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究已获我院医学伦理学委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器:595 nm脉冲染料激光系统(Candela公司,型号:Candela Vbeam Ⅱ 595 nm),脉宽(0.45～40.00 ms)、能量密度(6～20 J/cm2)可调,采用动态冷却系统。皮肤激光治疗仪(Fotona公司,型号:M021-4AF),具有长脉宽1 064 nm Nd:YAG激光模块和R33手具,脉宽(0.1～50.0 ms)、能量密度(10～380 J/cm2)可调,采用风冷冷却系统。VISIA®皮肤分析仪(Canfield Scientific,Inc.),用于分析面部斑点、皱纹、纹理、毛孔、紫外线色斑、棕色斑、红斑、紫质等。

1.2.2 术前准备:每次治疗前先嘱患者用清水清洁面部,再使用VISIA®皮肤分析仪对面部进行拍照和检测,然后对治疗部位进行常规皮肤消毒。

1.2.3 观察组的治疗方法:先采用595 nm脉冲染料激光对PAE进行治疗,根据红斑血管管径大小,设置脉宽为1.50～20.00 ms,能量密度为6～13 J/cm2,光斑大小为7 mm,动态冷却系统的喷射/间隔时间为30 ms/20 ms,每处击打1次,以血管消失、变灰、血流变慢、红斑颜色加深,或治疗即刻无明显紫癜反应但治疗后数分钟出现轻度紫癜反应为治疗终点。脉冲染料激光治疗结束后即刻进行1 064 nm Nd:YAG激光治疗,设置脉宽为10～30 ms,能量密度为50～100 J/cm2,光斑大小为4 mm,采用风冷冷却系统,各部位无重复、按顺序击打1次,以治疗后皮肤无异常疼痛、明显红斑、水肿等反应为宜。

1.2.4 对照组的治疗方法:仅给予595 nm脉冲染料激光治疗,方法同观察组。

1.2.5 疗程及注意事项:所有患者每4周治疗1次,共治疗5次。每次治疗结束后即刻冷敷30 min,1周内避免揉搓、蒸桑拿、热水烫洗,忌口辛辣刺激性食物,1个月内做好防晒;治疗期间外涂重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶(珠海亿胜生物制药有限公司),2次/d,直到紫癜消退。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效: 于第5次治疗结束后4周,由未参与治疗的皮肤科医生根据红斑面积消退情况进行疗效评估。红斑面积消退=(治疗前红斑面积-治疗后红斑面积)/治疗前红斑面积×100%,痊愈指红斑面积消退≥90%,显效指红斑面积消退60%～89%,有效指红斑面积消退30%～59%,无效指红斑面积消退<30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 面部皮肤分析结果:于治疗前、第5次治疗后4周,在室内温度、湿度、光源相对恒定的环境下,由经验丰富的医务人员使用VISIA®皮肤分析仪对患者的面部皮肤进行拍照,系统采集数据后自动计算相关评价指标的检测值[6],评价指标包括毛孔、红斑、紫质。

1.3.3 患者满意率:于第5次治疗后4周,患者以无记名方式填写满意度调查表,调查表有非常满意、满意、一般、不满意4个选项,满意率=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.3.4 治疗疼痛程度及不良反应:每次治疗过程中均由操作医生采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评估患者的疼痛程度,疼痛VAS评分0～10分,无任何感觉为0分,疼痛剧烈无法忍受为10分,取5次评分的平均值作为该患者的最终评分。于第5次治疗后4周,患者以无记名方式填写不良反应调查表,不良反应包括红斑、紫癜、水疱、肿胀、色素沉着、感染、瘢痕等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效的比较 观察组中痊愈、显效、有效、无效分别有12例(28.6%)、15例(35.7%)、13例(30.9%)、2例(4.8%),总有效率为95.2%(40/42);对照组中痊愈、显效、有效、无效分别有10例(23.8%)、13例(31.0%)、11例(26.2%)、8例(19.0%),总有效率为81.0%(34/42)。观察组的总有效率高于对照组(χ2=4.086,P=0.043)。

2.2 治疗前后两组患者皮肤分析结果的比较 治疗前,两组的各项皮肤分析结果指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。第5次治疗后4周,观察组和对照组的红斑、毛孔、紫质检测值均优于治疗前(均P<0.05),且观察组上述检测值均优于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组患者皮肤分析结果的比较(x±s)

2.3 两组患者满意度的比较 观察组中非常满意、满意、一般、不满意分别有16例(38.1%)、23例(54.7%)、2例(4.8%)、1例(2.4%),满意率为92.8%(39/42);对照组中非常满意、满意、一般、不满意分别有13例(31.0%)、19例(45.2%)、7例(16.7%)、3例(7.1%),满意率为76.2%(32/42)。观察组的满意率高于对照组(χ2=4.459,P=0.035)。

2.4 两组患者治疗疼痛程度及不良反应发生情况的比较 两组患者均能耐受治疗,观察组、对照组的疼痛VAS评分分别为(5.52±1.29)分、(5.44±1.18)分,差异无统计学意义(t=0.318,P=0.751)。大部分患者的红斑、肿胀在发生后3 d内自行消退,紫癜在发生后1周内自行消退;两组均有少数患者出现水疱,无需特殊处理,在发生后3 d内自行消退;部分患者由于未注意防晒而出现色素沉着,严格防晒数月后均消退;两组均无患者发生感染及出现瘢痕。两组的各项不良反应发生率差异均无统计学意义(均P>0.05),见表2。

表2 两组患者不良反应发生情况的比较 [n(%)]

3 讨 论

痤疮是一种常见于青春期的慢性毛囊皮脂腺炎症,其严重的炎症反应容易导致色素沉着、PAE甚至瘢痕,影响患者容貌,且有可能引发抑郁、社交恐惧症,对患者的身心健康造成极大影响[5]。PAE是痤疮常见的后遗症之一,其发生与炎症因子、真皮乳头微毛细血管扩张、表皮变薄等有关[7]。PAE一般在发生后2～6个月可慢慢消退,但有部分患者的PAE持续时间较长,甚至可达数年。

目前,PAE的治疗方法包括局部药物治疗、化学剥脱术和光电治疗,其中光电治疗的效果较好、安全性较高、应用最广,其常用的方法包括595 nm脉冲染料激光治疗和长脉宽的1 064 nm Nd:YAG激光治疗[8-9]。595 nm脉冲染料激光疗法是治疗血管类疾病的主要方法,其通过激光能量选择性作用于靶目标的血红蛋白,使血红蛋白升温而变性坏死,蛋白质凝固后形成微血栓阻塞血管,同时热量传导至周围血管壁,造成血管损伤从而达到消除血管的治疗目的[10]。595 nm脉冲染料激光除了可改善PAE,对毛孔、油脂分泌、皮肤屏障也有改善作用[11],但其穿透深度有限,对较粗、较深的血管疗效不佳[4]。而1 064 nm Nd:YAG激光能穿透至皮下5 mm～6 mm的深度,能直接封闭真皮层较粗的血管[4],弥补了595 nm脉冲染料激光的不足。同时,1 064 nm Nd:YAG激光还可以减少皮脂分泌、抑制炎症反应、促进胶原纤维新生和弹性纤维重新排列,使皮肤变得光滑细腻且有弹性,因此对早期痤疮后萎缩性瘢痕也有治疗作用[12]。一项自身对照研究结果显示,595 nm脉冲染料激光与1 064 nm Nd:YAG激光均可有效治疗萎缩性痤疮瘢痕[13]。PAE患者常伴发深浅不一的萎缩性瘢痕,因此,理论上两者联合治疗可使PAE患者获益更多。目前,临床中多采用595 nm脉冲染料激光与长脉宽1 064 nm Nd:YAG激光联合治疗红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮[14-15],治疗效果较好,且不良反应少,患者依从性好。而两者联合治疗PAE的临床研究报告很少。尽管痤疮与玫瑰痤疮的发病机制不完全相同,但两者都属于炎症性皮肤病,而且治疗玫瑰痤疮所致红斑和PAE的共同靶目标均是炎症和血管扩张所致的红斑,因此,理论上采用595 nm脉冲染料激光联合1 064 nm Nd:YAG激光治疗PAE是可行的。此外,治疗PAE时激光参数如何设置,目前尚未有统一的标准。在采用激光治疗红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮方面,有学者认为出现紫癜反应可能会诱发炎症反应,从而减弱治疗效果[16],也有学者提出有紫癜反应时治疗效果更好,且这一不良反应短时间内可自行消退[17]。

本研究采用两种激光联合治疗PAE,为了避免能量叠加而导致瘢痕等严重不良反应,在行595 nm脉冲染料激光治疗时,如PAE仅表现为红斑而无明显毛细管扩张,则采用1.5 ms或3 ms脉宽、6～10 J/cm2能量密度,以治疗即刻无明显紫癜反应、数分钟以后出现轻度紫癜作为治疗终点;如有明显毛细血管扩张,则根据血管管径大小采用6～20 ms脉宽,8～13 J/cm2能量密度,以血管消失、变灰或血流变慢作为治疗终点。联合1 064 nm Nd:YAG激光治疗时,则选择低于单独使用1 064 nm Nd:YAG激光治疗PAE时的参数(脉宽10～30 ms,能量密度 50～100 J/cm2,光斑大小4 mm),采用风冷冷却系统,以治疗后皮肤无异常疼痛、明显红斑、水肿等反应为准。本研究结果显示,治疗后观察组的总有效率达95.2%,高于对照组的81.0%,且患者满意率更高,皮肤分析结果更优,说明联合治疗不仅可以改善PAE患者的病情,还可使患者毛孔变小、油脂分泌减少,患者获益更多。此外,两组的疼痛VAS评分及不良反应发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。由此可见,联合治疗并没有明显增多不良反应,这可能与本研究中1 064 nm Nd:YAG激光治疗时所采用能量密度较低,以及治疗中使用冷风进行充分的表皮冷却有关。

综上所述,与单纯595 nm脉冲染料激光治疗相比,采用595 nm脉冲染料激光与1 064 nm Nd:YAG激光联合治疗PAE的效果更好,安全性高,值得临床应用推广。