2016—2021年广西临床主要分离菌的分布特点及耐药情况▲

赵 丽 徐莹莹 胡柳杨 农生洲 刘晓春 黄莎圆子 梁 亮 陈杏春

(广西壮族自治区人民医院1 检验科,2 广西临床检验中心,广西南宁市 530021)

微生物耐药是全球范围内的重大公共卫生问题之一,2022年我国多个部门联合发布了《遏制微生物耐药国家行动计划(2022—2025年)》,对遏制微生物耐药综合治理提出了具体要求,即2022—2025年医疗机构内耐药菌感染及社区获得性耐药菌感染发生率持续下降[1]。分析本地区临床病原菌分布特点及耐药性,对指导临床治疗和遏制微生物耐药十分重要。因此,本文对广西细菌耐药监测网报告的2016—2021年临床主要分离菌分布特点及耐药情况进行总结,以期为本地区的抗菌药物合理使用及临床微生物耐药的防控提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源 收集2016年1月至2021年12月广西细菌耐药监测网报告的临床分离菌资料,纳入78家医院(三级医院49家、二级医院29家)进行分析。菌株为从临床标本中分离的非重复细菌。

1.2 细菌鉴定与药敏试验方法 通过自动化检测仪器或手工法进行细菌鉴定,药敏试验方法包括自动化仪器法、纸片扩散法、E-test法等,根据2021年美国临床实验室标准化委员会标准[2]判断药敏试验结果。

1.3 数据统计分析 应用WHONET 5.6 软件对药敏结果进行统计分析,获得耐药率的数据。由于甲氧西林不稳定,故一般用苯唑西林或头孢西丁来替代,对苯唑西林或头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)。

2 结 果

2.1 细菌分布特点

2.1.1 菌株数量:2016—2021年78家医院从临床标本中分离出的细菌总数为1 041 182株,其中革兰阳性菌占28.6%(297 444/1 041 182),革兰阴性菌占71.4%(743 738/1 041 182)。

2.1.2 菌株构成:2016—2021年,革兰阳性菌中分离数量位居前5的细菌依次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、粪肠球菌、无乳链球菌、屎肠球菌;革兰阴性菌中分离数量位居前5的细菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌,其中流感嗜血杆菌6年间占比波动较大。见表1。

表1 2016—2021年主要革兰阳性菌和革兰阴性菌的构成情况

2.1.3 标本来源分布:痰液标本的占比较高,其次为伤口脓液分泌物标本。肺泡灌洗液标本占比虽然低于5%,但呈逐年上升趋势。见表2。

表2 2016—2021年标本来源的分布情况

2.2 主要分离菌对常见抗菌药物的耐药情况

2.2.1 主要革兰阳性菌对常见抗菌药物的耐药情况

2.2.1.1 葡萄球菌属:2016—2021年,MRSA的总体检出率总体呈下降趋势,金黄色葡萄球菌对庆大霉素、红霉素、克林霉素、利福平的耐药率呈逐年下降趋势,对环丙沙星、左氧氟沙星和复方新诺明的耐药率总体呈下降趋势。未分离出对利奈唑胺、万古霉素耐药的菌株。见表3。

表3 2016—2021年金黄色葡萄球菌对主要抗菌药物的耐药率

2.2.1.2 链球菌属:2016—2021年,耐青霉素肺炎链球菌检出率为1.2%～3.6%,肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、复方新诺明和头孢呋辛耐药率较高(均≥60%),对左氧氟沙星耐药率较低(0.6%～1.3%);无乳链球菌对红霉素、克林霉素耐药率较高(均>49%),未分离出对青霉素、头孢曲松、头孢吡肟、利奈唑胺、万古霉素耐药的无乳链球菌。见表4、表5。

表4 2016—2021年肺炎链球菌(非脑脊液)对主要抗菌药物的耐药率

表5 2016—2021年无乳链球菌对主要抗菌药物的耐药率

2.2.1.3 肠球菌属:2016—2021年,粪肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率低于屎肠球菌,对利奈唑胺和米诺环素的耐药率高于屎肠球菌;粪肠球菌和屎肠球菌对氨苄西林的耐药率分别为3.5%～8.1%、78.4%～86.8%,对高浓度庆大霉素的耐药率分别为30.2%～36.3%、37.5～55.8%,对万古霉素和利奈唑胺的耐药率均较低(均<5%)。见表6、表7。

表6 2016—2021年粪肠球菌对主要抗菌药物的耐药率

表7 2016—2021年屎肠球菌对主要抗菌药物的耐药率

2.2.2 主要革兰阴性菌对常见抗菌药物的耐药情况

2.2.2.1 大肠埃希菌:2016—2021年,大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率呈下降趋势(分别从2.3%、2.8%降至1.5%、1.6%),对第三代头孢类抗生素、第四代头孢类抗生素、喹诺酮类药物的耐药率总体呈下降趋势,对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦保持较高的活性,耐药率分别为1.8%～3.0%、3.0%～4.6%。见表8。

2.2.2.2 肺炎克雷伯菌:2016—2018年,肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率呈下降趋势(从3.9%、4.7%降至1.8%、1.7%),2019—2021年呈上升趋势(3.0%、2.9%升至4.6%、6.7%),对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦保持较高的活性,耐药率分别为2.5%～3.7%、5.9%～9.5%。见表9。

表8 2016—2021年大肠埃希菌对主要抗菌药物的耐药率

表9 2016—2021年肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物的耐药率

2.2.2.3 铜绿假单胞菌:2016—2021年,铜绿假单胞菌对主要抗菌药物的耐药率相对较低,均≤20.9%,亚胺培南、美罗培南的耐药率保持在10%～15%之间,对氨基糖苷类药物的耐药率总体呈下降趋势。见表10。

表10 2016—2021年铜绿假单胞菌对主要抗菌药物的耐药率

2.2.2.4 鲍曼不动杆菌:2016—2021年,鲍曼不动杆菌对第三代头孢类抗生素、四代头孢类抗生素保持较高的耐药率,均>49%,对亚胺培南、美罗培南的耐药率呈上升趋势(由49.0%、49.2%升至54.4%、56.5%),对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率呈逐年上升趋势(由12.6%升至44.2%)。见表11。

表11 2016—2021年鲍曼不动杆菌对主要抗菌药物的耐药率

3 讨 论

本研究结果显示,2016—2021年广西壮族自治区(以下简称我区)的临床送检标本呈多样性。其中,痰液标本占比(34.01%～39.30%)低于全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System,CARSS)的同期统计结果(38.3%～41.5%)[2-4],且总体呈下降趋势,而肺泡灌洗液标本占比(2.21%～4.71%)高于CARSS的同期统计结果(0.8%～1.3%)[3-5],且呈逐年上升趋势;自2018年开始,血液标本送检占比高于CARSS的同期统计结果。由此可见,近年来我区根据CARSS的技术方案要求[6],逐渐重视呼吸道标本的送检质量,且血液等无菌标本的送检率也有所提高。

2016—2021年,广西临床分离菌的前10种菌株占比相对稳定,其中前6种菌株均为大肠埃希菌(20.5%～21.6%)、肺炎克雷伯菌(13.5%～14.4%)、铜绿假单胞菌(9.7～10.5%)、金黄色葡萄球菌(9.7%～10.3%)、鲍曼不动杆菌(5.7%～6.8%)、肺炎链球菌(3.0%～4.4%),后4种菌株包括粪肠球菌(2.8%～3.2%)、流感嗜血杆菌(1.8%～4.9%)、无乳链球菌(1.6%～2.4%)和屎肠球菌(1.6%～2.3%),这一结果与CARSS的统计结果[2-4]有一定差异。CARSS中分离率位居前10的菌株包含表皮葡萄球菌(2016—2019年位居第6,2020—2021年位居第8),而我区的表皮葡萄球菌分离率较低,这可能与我区将表皮葡萄球菌判断为病原菌的标准更为严格有关。研究表明,凝固酶阴性葡萄球菌(表皮葡萄球菌、人葡萄球菌等)是重症科血培养采集的主要污染菌[7]。但有学者报告,儿童患者的血培养分离菌中表皮葡萄球菌分离率高达31%[8-9]。2022年《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》提出,血培养培养出单瓶凝固酶阴性葡萄球菌大多考虑为污染菌[10],CHINET中国细菌耐药监测网的多中心数据分析剔除了非无菌体液分离的凝固酶阴性葡萄球菌(无法确定病原菌)[11]。因此,在无菌部位检出凝固酶阴性葡萄球菌,应结合临床情况综合判断其是否为病原菌。

金黄色葡萄球菌是社区感染和院内感染最重要的病原菌[12],可引起伤口化脓性感染、血流感染及全身多脏器感染[13]。本研究耐药分析结果显示,在革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌的分离率稳居第一,2016—2021年MRSA的检出率分别为33.3%、34.6%、32.5%、31.5%、30.3%、29.6%,2017—2021年其呈逐年下降趋势,但仍高于全国平均水平(CARSS的2017—2021年统计数据为32.2%、30.9、30.2%、29.4%、29.4%)[3-5]。本研究结果还提示,金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类以外的抗菌药物的耐药率均低于全国平均水平[1-4]。上述结果表明,近年来我区针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物合理使用已初显成效,但在伤口处理、术前预防合理用药方面仍需进一步加强。2016—2021年,广西耐青霉素肺炎链球菌的检出率均<3.6%且呈下降趋势,未分离出对青霉素耐药的无乳链球菌,提示青霉素仍是治疗常见链球菌的首选药物。而粪肠球菌对氨苄西林有较高的敏感性,耐药率呈逐年下降趋势。2016—2021年,粪肠球菌和屎肠球菌均有少量利奈唑胺、万古霉素耐药的菌株,万古霉素的耐药率呈下降趋势。

本研究药敏分析结果显示,阿米卡星对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌均有较高的抗菌活性(耐药率均<10%),但阿米卡星具有较高的肾毒性,临床使用时应权衡利弊,建议在用药期间定期监测药物浓度和患者的肾功能,确保用药安全[14]。 哌拉西林/他唑巴坦对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌也有较高抗菌活性(耐药率均<10%),可作为治疗轻症肠杆菌目感染的经验用药。CARSS的统计结果显示,2016年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的全国平均耐药率为8.2%, 2021年上升到12.0%[3-5]。本研究结果显示,广西2016—2021年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率(<7.0%)低于全国平均水平,但自2019年开始其呈逐年上升趋势,这提示我区应加强医院感染控制措施,避免碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的传播而引发大规模的医院感染。有研究显示,近年来高毒力肺炎克雷伯菌的分离率增高,该菌可导致严重感染,给临床治疗带来极大的挑战[15]。但目前我区实验室没有进行高毒力肺炎克雷伯菌标准检测的条件,本研究无法获得相关监测数据进行分析。

此外,本研究结果显示,我区铜绿假单胞菌对常用抗菌药物具有较高的敏感性,耐药率均<21.0%,对氨基糖苷类药物的耐药性呈逐年下降趋势,这一现象可能与相关抗菌药物的临床使用频率降低有关[16]。然而,在临床中,ICU仍然存在多重耐药铜绿假单胞菌感染的情况,给临床治疗带来一定困难。有研究表明,多黏菌素B联合碳青霉烯类药物、替加环素及环丙沙星等抗菌药物,能够有效控制多重耐药铜绿假单胞菌感染[17]。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)可引起医院获得性肺炎,是ICU面临的棘手问题之一。碳青霉烯类药物是治疗CRAB感染的首选药物,但在我区鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率由2016年的49.0%、49.2%上升至2021年54.4%、56.5%,对头孢哌酮/舒巴坦耐药率也由2016年的12.6%升至2021年的44.2%。多黏菌素是近年来重新启用的多肽类抗生素,但目前将其用于治疗CRAB感染仍缺乏大样本的临床试验数据支持[18]。我区前期的药敏分析数据量较少,对多黏菌素耐药情况的分析结果缺乏一定的说服力。本研究中,不同年份流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的药敏分析结果波动较大,且与全国平均水平的差别亦较大,考虑为人工判读导致结果误差所致,因此未进行详细分析。今后将通过规范培训及建立统一标准,提高微生物检测人员的业务水平,以提供更多的有效数据供今后的深入研究。

综上所述, 2016—2021年我区临床主要分离菌的分布没有明显变化,以革兰阴性菌为主。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐青霉素肺炎链球菌的检出率呈下降趋势,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的敏感性较好,但耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的检出率呈上升趋势,且鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药性较为严重,因此耐药监测及合理用药管控工作仍不能松懈。应加强院内感染的预防和控制,加强医护人员合理使用抗菌药物及预防细菌耐药的常规培训,持续扩大细菌耐药监测网络的覆盖面,不断完善抗菌药物应用和耐药评价体系,从而更有效地遏制细菌耐药及细菌感染流行。